Hemorragia Puerperal: Diagnóstico, Tratamiento y Prevención

Introducción y Definición

La hemorragia puerperal, también conocida como hemorragia posparto (HPP), es una de las complicaciones obstétricas más temidas y una de las principales causas de morbimortalidad materna a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo. Constituye una emergencia obstétrica principal y es la causa más común de ingreso a unidades de cuidados intensivos de pacientes embarazadas y puérperas recientes. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueven activamente su prevención.

Universalmente, la hemorragia posparto se define como la pérdida de sangre superior a 500 mL tras un parto vaginal o a 1.000 mL tras una cesárea. Sin embargo, dado que la medición exacta del volumen de sangre perdido puede ser difícil y a menudo subestimada, una definición más precisa considera HPP cualquier pérdida hemática que desencadene síntomas o signos de hipovolemia en la paciente, independientemente del volumen cuantificado. Estos signos clínicos clásicos (taquicardia e hipotensión) pueden ser engañosos en la gestante debido al notable incremento del volumen plasmático y pueden no manifestarse hasta que la hemorragia ha sido muy cuantiosa.

Es necesario distinguir entre hemorragia posparto precoz y tardía:

• La hemorragia posparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas obedecen a inercia uterina.
• La hemorragia posparto tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas después del mismo. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos.

Epidemiología y Relevancia

La incidencia de HPP no supera el 5% en países desarrollados, con análisis estadísticos más optimistas calculando cifras en torno al 1%. Sin embargo, la hemorragia grave ocupó el primer lugar dentro de las causas de mortalidad materna mundial en 2005, representando el 25% de las muertes maternas totales. Si bien el 99% de estas muertes ocurrieron en países en vías de desarrollo, la importancia de esta complicación es notable tanto por su magnitud como por la existencia de herramientas disponibles para evitarla o disminuir al mínimo su ocurrencia.

La tasa de mortalidad materna por hemorragias posparto varía del 30% a más del 50% en diferentes países o comunidades. La meta planteada al 2015 fue reducir en un 75% la mortalidad materna por hemorragia posparto con medidas de prevención y tratamiento adecuadas. Aunque el conocimiento de la hemorragia masiva obstétrica (HMO) es cada vez mayor, la atonía uterina es una causa cada vez más frecuente de HMO, lo que, unido al creciente número de cesáreas e implicación en el acretismo placentario, hace que la incidencia de HMO esté en aumento.

Factores de Riesgo

Diversos factores pueden contribuir al riesgo de desarrollar una hemorragia posparto. Es fundamental identificarlos antes del parto para una adecuada preparación y manejo.

• Condiciones relacionadas con la sobredistensión uterina:
  • Embarazo multifetal (gemelar, múltiple).
  • Polihidramnios (exceso de líquido amniótico).
  • Macrosomía fetal (feto anormalmente grande).
• Factores del trabajo de parto:
  • Trabajo de parto prolongado o disfuncional.
  • Trabajo de parto rápido.
  • Gran multiparidad (parto de ≥ 5 fetos viables).
  • Uso de anestésicos relajantes.
  • Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis).
  • Partos traumáticos (instrumentales, grandes extracciones, distocias).
  • Hiperdinamia / hiperestimulación uterinas.
• Condiciones placentarias:
  • Acretismo placentario (inserción anormal de la placenta).
  • Retención de productos de la concepción.
  • Placenta previa.
  • Desprendimiento de placenta (abruptio placentae).
• Factores maternos:
  • Antecedentes de hemorragia posparto en gestación anterior.
  • Trastornos hemorragíparos (coagulopatías congénitas o adquiridas).
  • Miomas uterinos.
  • Edad materna avanzada.
  • Enfermedades crónicas como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), lupus eritematoso sistémico (LES).
  • Anemias crónicas.
  • Cirugía uterina previa (especialmente cesárea con histerotomía).
  • Tener un tipo de sangre inusual.

Etiología: Las "4T" de la Hemorragia Puerperal

Una manera fácil y didáctica de recordar las causas de la HPP es utilizando la nemotecnia de las "4T":

Tono (70%): Atonía Uterina

La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto, siendo responsable del 80-90% de las HPP. Se define como la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento. Un útero vacío y contraído no sangra. Los principales factores de riesgo para la atonía uterina incluyen la sobredistensión uterina (por embarazo multifetal, polihidramnios, anomalía o macrosomía fetal), el agotamiento muscular (por trabajo de parto prolongado o disfuncional, rápido y/o gran multiparidad), y las infecciones intraamnióticas (corioamnionitis).

Trauma (19%): Laceraciones, Rotura e Inversión Uterina

Estas causas suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina.

• Laceraciones del tracto genital: Se manifiestan como un sangrado vaginal activo, propio de partos instrumentados o con episiotomía, que requiere reparación mediante sutura. También pueden presentarse como hematomas vulvares y vaginales; los autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, de lo contrario deben ser evacuados.
• Rotura uterina: Se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de riesgo más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente. Otros factores relacionados incluyen partos traumáticos y la hiperdinamia / hiperestimulación uterinas. La dehiscencia uterina, a diferencia de la rotura, se define como la separación de la capa miometrial sobre una cicatriz uterina previa.
• Inversión uterina: Es una complicación obstétrica muy poco frecuente que se atribuye a una excesiva tracción del cordón y presión sobre el fondo uterino (Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.

Tejidos (10%): Retención de Productos de la Concepción y Acretismo Placentario

La salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. Si no ocurre, debe sospecharse retención de tejido placentario o una implantación anormal.

• Retención de tejido placentario y/o coágulos: Si la placenta está incompleta o hay coágulos retenidos, el útero debe explorarse manualmente y los fragmentos retenidos extraerse. Rara vez se requiere un legrado.
• Acretismo placentario: Es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino, sin plano de clivaje. Se clasifica en:
  • Placenta acreta: Placenta adherida firmemente al miometrio.
  • Placenta increta: Placenta invade el miometrio.
  • Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa, pudiendo comprometer órganos vecinos (vejiga).

  El acretismo placentario es poco frecuente (1/2.500 partos), aunque su incidencia está aumentando, especialmente con el incremento de cesáreas y la coexistencia de placenta previa y cesárea previa. Su diagnóstico durante el embarazo se realiza mediante ultrasonido (transabdominal o transvaginal) y resonancia nuclear magnética (RNM), y en casos de sospecha de compromiso vesical, cistoscopia.

Trombina (1%): Coagulopatías

Incluye trastornos hemorragíparos, que pueden ser congénitos o adquiridos. Las pacientes obstétricas presentan con frecuencia y de manera precoz alteraciones graves de la coagulación. La coagulopatía predominante en atonía y desgarros es la dilucional. Sin embargo, en casos de desprendimiento de placenta, se inicia rápidamente una coagulopatía de consumo, caracterizada por hipofibrinogenemia y trombocitopenia.

Cambios Fisiológicos y Hemostasia en el Embarazo

El embarazo conlleva importantes cambios fisiológicos que impactan en la respuesta a una hemorragia:

• Aumento del volumen sanguíneo: El aumento de la masa eritrocitaria en un 20-30%, junto con el incremento del volumen plasmático en un 50%, provoca una anemia fisiológica dilucional. Esta hemodilución relativa y el elevado gasto cardiaco permiten que ocurra una pérdida hemática cuantiosa antes de que se pueda objetivar una caída en los valores de hemoglobina y/o hematocrito, haciendo que los signos clínicos de shock aparezcan tardíamente.
• Estado hipercoagulable: Existe un estado hipercoagulable propio del embarazo, con un aumento de la concentración plasmática de casi todos los factores de la coagulación (fibrinógeno y factores VII, VIII y IX), mientras el sistema fibrinolítico disminuye su actividad. Este estado protrombótico, junto con una hiperfibrinogenemia fisiológica, se traduce en tiempos de coagulación más cortos y firmezas del coágulo más amplias.
• Trombocitopenia gestacional: Puede haber una trombocitopenia gestacional fisiológica, sin traducción clínica en forma de aumento de la tendencia hemorrágica.

Estas adaptaciones, aunque protectoras en condiciones normales, complican el reconocimiento temprano y el manejo de una hemorragia masiva, ya que una paciente obstétrica puede compensar grandes pérdidas de volumen antes de mostrar signos de descompensación.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hemorragia posparto es fundamentalmente clínico. Se basa en:

• Estimación clínica de la pérdida de sangre: Aunque subjetiva y con tendencia a la subestimación, es la primera herramienta.
• Monitorización de los signos vitales: Se deben monitorizar la tensión arterial (TA), pulso, y saturación de O2. Sin embargo, la paciente puede presentar una pérdida hemática cuantiosa antes de objetivar una caída de la hemoglobina y/o el hematocrito o de que los signos de inestabilidad hemodinámica sean evidentes.
• Valoración de la repercusión hemodinámica: Más allá de la cuantificación del sangrado, es crucial valorar el impacto en el estado hemodinámico de la paciente, prestando atención a síntomas y signos evidentes de hipovolemia.
• Herramientas de evaluación: Hay varias herramientas (p. ej., listados de verificación) para ayudar a los médicos obstétricos y centros de salud a reconocer y manejar la hemorragia posparto con rapidez. Estas herramientas están ampliamente disponibles y se pueden ajustar para adaptarse a las necesidades de la población específica.

Monitorización de la Coagulación

En el contexto de una hemorragia masiva obstétrica, la monitorización de la hemostasia es crucial. Los tests rutinarios de coagulación (TP, aPTT) son lentos en una situación tan dinámica y su sensibilidad puede no ser la más adecuada. El nivel de fibrinógeno plasmático debe ser valorado por el método de Clauss.

Los tests viscoelásticos, como la tromboelastografía (TEG) o la tromboelastometría (ROTEM), son métodos que valoran las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global. Presentan resultados gráficos en menos de 10 minutos, lo que permite la toma de decisiones clínicas precoces y una valoración global de la coagulación en una muestra de sangre total. Estos tests son valiosos para guiar la administración individualizada de hemocomponentes y concentrados de factores de coagulación, especialmente dado que las pacientes obstétricas pueden desarrollar alteraciones graves de la coagulación de manera precoz. El ROTEM FIBTEM A5 puede usarse de forma equivalente a la medición de fibrinógeno por el método de Clauss, lo que es vital para identificar y corregir rápidamente la hipofibrinogenemia.

Tratamiento de la Hemorragia Puerperal

Ante una HPP, es crucial una actuación inmediata y secuencial. El tratamiento debe ser multidisciplinario y abarcar medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico.

Medidas Generales y Reanimación

La comunicación y el trabajo en equipo son esenciales durante todo el episodio de HMO. El tratamiento comienza con medidas generales y de primera línea, que deben llevarse a cabo de forma precoz, decidida y en menos de 30 minutos.

• Reposición de volumen intravascular: La corrección de la hipovolemia mediante la administración intravenosa de cristaloides y/o coloides es prioritaria. Se recomienda canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre y comenzar con la administración de cristaloides calentados (solución fisiológica al 0,9% o Ringer lactato). El volumen máximo a infundir debe limitarse para evitar coagulopatía dilucional, sin exceder de 3,5 L (hasta 2 L de cristaloides calentados lo más rápido posible, ampliables a otros 1.500 mL mientras se espera la sangre compatible).
• Transfusión de hemoderivados: Las transfusiones de sangre se utilizan si la reposición de cristaloides es inadecuada o si la pérdida de sangre es significativa (generalmente entre 1 y 2 litros). Se debe considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 después de consultar el banco de sangre. Se administran concentrados de plaquetas si el recuento desciende por debajo de 20.000 o si hay disfunción plaquetaria. Durante este tiempo, las constantes vitales han de ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos. Se considera detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8 gr/dL, recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación inferiores a 1,5 veces el valor control.
• Fibrinógeno y otros factores de coagulación: Si se produce hipofibrinogenemia, la administración precoz de fibrinógeno puede ser muy útil. Pueden ser necesarios otros factores de la coagulación para corregir eficazmente la coagulopatía.
• Ácido tranexámico: Se puede utilizar (1 g IV durante 10 minutos) si el tratamiento médico inicial es ineficaz.
• Sonda urinaria: Colocar una sonda urinaria ayuda a favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), prepara a la paciente para una posible intervención quirúrgica y permite controlar la diuresis.

Medidas Específicas según Etiología

Atonía Uterina

Si la causa es atonía uterina, el primer paso es realizar un masaje manual del útero bimanual con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior, y una infusión IV de oxitocina.

• Oxitocina (Syntocinon): Terapéutica de primera elección. Se administran 10 UI IM o 10-40 UI/L en dilución, en infusión IV a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. Se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme, luego se disminuye o se interrumpe. No debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave.
• 15-metil prostaglandina F2alfa (Carboprost, Hemabate): Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina, puede intentarse con 250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma.
• Metilergonovina (Methergin): 0,2 mg IM cada 2 a 4 h (que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces al día durante 1 semana). Se debe evitar en mujeres con hipertensión (y por tanto preeclampsia).
• Prostaglandina E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg VO o vía rectal (dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal para una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA.
• Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg IV en bolo lento en dosis única. Es un análogo sintético de la oxitocina de vida media más larga. No se recomienda su administración conjunta con PG ni con oxitocina.

Durante la cesárea, estos agentes pueden inyectarse directamente en el miometrio. También se pueden inyectar 10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio.

Retención Placentaria

Las hemorragias posparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma. Se procede a una exploración manual del útero para la extracción manual de la placenta. Si aún permaneciesen restos intracavitarios, debería realizarse un legrado.

Laceraciones del Tracto Genital

El cuello uterino y la vagina deben examinarse; las laceraciones se reparan mediante sutura. La extensión de una episiotomía también debe repararse.

Inversión Uterina

El primer paso es detener la infusión de fármacos uterotónicos y proceder a la reposición manual. Si esta es insatisfactoria, hay que recurrir a la administración de sustancias que relajen el útero, como nitroglicerina (50-500 µg IV), terbutalina (0,25 mg IV) o sulfato de Mg (4-6 g en 15-20 minutos). Si estas medidas fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica mediante laparotomía.

Acretismo Placentario

Una vez diagnosticado, la conducta a seguir es la histerectomía obstétrica, aunque se puede considerar un manejo conservador (con la finalidad de preservar el útero) en casos muy seleccionados (acretismo focal, placenta acreta posterior o en fondo uterino, o deseo de la paciente de preservar su fertilidad), aunque con riesgos elevados de sangrado severo, sepsis e histerectomía secundaria.

Intervenciones Quirúrgicas y Radiología Intervencionista

Si el manejo inicial no es suficiente, se pueden requerir procedimientos más invasivos:

• Taponamiento uterino: Mediante balones específicamente diseñados (como el balón de Bakri) o sondas de Sengstaken-Blakemore. Estos se rellenan con suero salino para comprimir el útero. Este es un procedimiento que actúa como "puente" a la espera de una cirugía resolutiva.
• Embolización arterial selectiva: Mediante cateterización por radiología intervencionista. El objetivo es disminuir de forma transitoria el flujo sanguíneo para que los mecanismos fisiológicos de coagulación actúen. La radiología intervencionista ha contribuido a disminuir de forma importante la severidad de la hemorragia posparto.
• Ligadura arterial: La ligadura uterina bilateral es una técnica de primera elección, así como la ligadura de las arterias ilíacas internas (arterias hipogástricas). La ligadura arterial progresiva consiste en devascularizar los pedículos vasculares aferentes al útero de manera escalonada.
• Plicatura: Técnica que se basa en la compresión del útero mediante suturas transmurales, siendo la más conocida la plicatura de B-Lynch, indicada frecuentemente en atonía uterina postcesárea.
• Histerectomía: Es el último recurso ante una HPP cuando todas las demás medidas han fracasado o no se logra la hemostasia. La rotura uterina también requiere reparación quirúrgica y, a menudo, histerectomía.

Prevención de la Hemorragia Puerperal

La prevención es un pilar fundamental en el manejo de la HPP y es prioritario identificar y corregir los factores predisponentes antes del parto.

• Identificación de riesgos: Evaluar el riesgo de hemorragia posparto antes del parto, incluyendo trastornos de la coagulación, embarazo multifetal, polihidramnios, un feto anormalmente grande, gran multiparidad, miomas uterinos o antecedentes de HPP.
• Preparación: Si la mujer tiene un tipo de sangre inusual, se planifica con anticipación la disponibilidad de sangre para transfusión.
• Parto cuidadoso: Siempre es aconsejable un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.
• Manejo activo del tercer estadio del parto: Hay evidencia estadísticamente significativa de que el manejo activo reduce la HPP, la necesidad de transfusión y la cuantía del sangrado. Este consiste en:
  • Uterotónicos profilácticos: Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre.
  • Tracción controlada del cordón umbilical: Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo una compresión en el fondo uterino durante la contracción uterina.
  • Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento.
  • Vaciamiento vesical: Ayuda a favorecer la contracción uterina.
• Examen de la placenta: Una vez extraída la placenta, se examina concienzudamente para ver que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen.
• Monitorización postparto: La contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal deben observarse durante 1 hora después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto.

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