El parto prematuro, o pretérmino, se define como aquella gestación que finaliza por debajo de las 37 semanas, ya sea de forma espontánea o por indicación médica. Lograr que un embarazo llegue a término, que suele durar unas 40 semanas, es lo mejor para la salud del bebé. Los bebés prematuros pueden enfrentar problemas de salud a lo largo de su vida, y la prematuridad es la principal causa de mortalidad neonatal a nivel mundial, responsable del 70-75% de las muertes neonatales y de una parte significativa de la morbilidad asociada al sistema nervioso central.
Esta situación representa la principal causa de morbi-mortalidad neonatal a nivel mundial y la causa más común de hospitalización antenatal. La incidencia del parto pretérmino a nivel europeo y en otros países desarrollados se sitúa entre el 5% y el 10% de los nacidos vivos. Aunque las causas exactas no se han dilucidado claramente, es innegable que el número de semanas de gestación al momento del nacimiento afecta significativamente a la morbi-mortalidad neonatal y al desarrollo infantil.
La falta de medicamentos para prevenir el parto prematuro es una cuestión que preocupa a las autoridades sanitarias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la "necesidad urgente de nuevos agentes para prevenir el parto prematuro y reducir los resultados adversos para los recién nacidos", y la agencia estadounidense FDA también busca impulsar la investigación en esta área. José Luis Bartha, jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital La Paz, enfatiza que el tema reside en tratar o prevenir la causa del parto prematuro, más que el síntoma en sí mismo, identificando vías como la inflamación, la sobredistensión uterina, la hemorragia y el estrés.
Factores de Riesgo y Detección
Algunas mujeres tienen más probabilidades de iniciar el trabajo de parto de forma prematura. Quienes tienen un cuello del útero (la parte inferior del útero, que lo conecta con la vagina) débil o corto, o quienes ya han tenido un parto prematuro anterior, tienen un riesgo elevado. Las mujeres que esperan mellizos también tienen mayores probabilidades de un parto pretérmino.
Diagnóstico del Parto Prematuro Espontáneo
Ante la sospecha de parto prematuro espontáneo (PPE), es crucial establecer con exactitud la fecha prevista para el ingreso, ya que un cálculo preciso ayuda a decidir la intervención adecuada. El diagnóstico clínico se basa en la presencia de contracciones dolorosas y palpables, con una duración no superior a 30 segundos, a un ritmo de al menos 4 contracciones cada 20 minutos, junto con indicios de cambio en la posición, consistencia, longitud o dilatación del cuello del útero. El profesional de atención médica revisará el historial médico, los factores de riesgo y los síntomas.
Examen Clínico y Ecográfico
Un examen pélvico evalúa la firmeza y sensibilidad del útero, realizándose si la bolsa no se ha roto y no hay preocupación de placenta previa. La ecografía transvaginal es una técnica más sensible que el tacto vaginal y la ecografía transabdominal para detectar el acortamiento del conducto cervical (cuello uterino) y el riesgo de NPE. Puede medir la longitud del cuello del útero, y su uso, junto con la determinación de fibronectina fetal, puede ser útil para identificar casos de alto riesgo de parto prematuro.
Marcadores Bioquímicos: Fibronectina Fetal
La determinación de fibronectina fetal (fFN) puede complementar la evaluación clínica. Esta sustancia actúa como un pegamento entre el saco fetal y el revestimiento del útero, liberándose durante el trabajo de parto. La disponibilidad de la prueba fFN se ha asociado a un menor número de ingresos, menos días de estancia hospitalaria y una reducción del gasto hospitalario total derivado del manejo del PPE. Su utilidad clínica reside sobre todo en su valor predictivo negativo: cuando la prueba de fibronectina es negativa y la ecografía transvaginal indica una longitud del cuello uterino superior a 2.5 cm, se recomienda retener la terapia tocolítica, dada la ausencia de opciones terapéuticas eficaces para prevenir el NPE en estos casos de bajo riesgo.
Estrategias para Prevenir y Retrasar el Parto Prematuro
Actualmente, las opciones de tratamiento para prevenir el trabajo de parto y el parto prematuros son limitadas, en parte porque con frecuencia se desconoce la causa de estos problemas. Sin embargo, existen enfoques preventivos y de manejo para intentar prolongar la gestación o mitigar las consecuencias.
Tratamientos Preventivos en Mujeres Asintomáticas
Terapia Hormonal: Progesterona
El único tratamiento preventivo con medicamentos es la administración de progesterona, una hormona producida por el cuerpo durante el embarazo. Se administra a mujeres con riesgo de parto prematuro, como aquellas con un cuello uterino corto o antecedentes de un parto prematuro anterior. Esta hormona se puede aplicar en forma de inyección o se puede colocar en la vagina.
La Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal del NICHD descubrió que dar suplementos de progesterona a mujeres con alto riesgo de trabajo de parto prematuro debido a un parto prematuro anterior reduce en un tercio el riesgo de un parto prematuro subsiguiente. El único medicamento que se prescribe en ciertos casos para prevenir el parto prematuro en mujeres asintomáticas es la progesterona vaginal. Sin embargo, María Goya, consultora senior de Medicina Materno-Fetal, alerta que este tratamiento "no es eficaz para prevenir el parto prematuro y mejorar los resultados perinatales si hay síntomas y se ha iniciado el trabajo de parto".
En Estados Unidos, el caproato de hidroxiprogesterona (Makena) fue retirado del mercado tras no confirmarse su eficacia en un ensayo clínico postcomercialización, dejando al país sin medicamentos autorizados específicamente para la indicación de parto prematuro espontáneo.
Intervenciones Quirúrgicas: Cerclaje Cervical
A veces se utiliza un procedimiento quirúrgico llamado cerclaje cervical para tratar de prevenir el trabajo de parto prematuro. Consiste en una técnica quirúrgica por la que se "anuda" una banda en torno al cuello uterino para cerrarlo de forma efectiva. Este procedimiento se reserva para los casos de mayor riesgo, como mujeres con un cuello uterino incompetente (débil), antecedentes de pérdidas de embarazo precoces con dilatación indolora del cuello uterino, o aquellas con un cuello muy acortado en gestaciones muy tempranas. El cerclaje ha demostrado buena eficacia para reducir la tasa de partos prematuros en esta población de alto riesgo. Muchas veces, las suturas se extraen después de las 36 semanas de embarazo.
Dispositivos Mecánicos: Pesario Cervical Obstétrico
El pesario cervical obstétrico o pesario de cerclaje es un dispositivo de silicona diseñado para mujeres embarazadas que presentan una modificación del cuello del útero con riesgo de parto pretérmino. Se coloca alrededor del cuello del útero, ejerciendo un efecto mecánico preventivo cuando no existen contracciones uterinas regulares. Su inserción se realiza en consulta, no requiere preparación previa y puede mantenerse hasta el final de la gestación.
Manejo y Tratamiento Ante la Amenaza de Parto Prematuro Agudo
Si una mujer embarazada muestra signos de trabajo de parto prematuro, su médico con frecuencia probará tratamientos para detener el trabajo de parto y prolongar el embarazo hasta que el feto haya alcanzado un desarrollo más completo. Es importante destacar que, una vez que el trabajo de parto ha comenzado, ningún medicamento ni intervención quirúrgica puede detenerlo, salvo brevemente.
Tocolíticos: Fármacos para Retrasar las Contracciones
Los tocolíticos son medicamentos que pueden ralentizar las contracciones uterinas durante un tiempo, y pueden retrasar el trabajo prematuro de parto durante 48 horas o incluso hasta 7 días. Este retraso es crucial porque puede dar tiempo a que actúen otros tratamientos, como los corticoides, y permitir el traslado de la mujer a un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Un metaanálisis en red que incluyó 122 ensayos sugirió que todos los tocolíticos son probablemente eficaces para retrasar el parto prematuro en comparación con el placebo o ningún tratamiento. Sin embargo, los tocolíticos no tratan la causa subyacente del trabajo prematuro de parto y no mejoran los resultados neonatales por sí mismos.
Mecanismos de Acción y Eficacia General
Se ha postulado que los efectos producidos por una gran variedad de agentes inhiben las contracciones uterinas. Entre ellos figuran los betaagonistas, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas, los donantes de óxido nítrico y los antagonistas de los receptores de oxitocina. El objetivo prioritario de la terapia tocolítica es demorar el parto para permitir la administración prenatal de un ciclo completo de glucocorticoides y posibilitar el traslado in utero a una unidad de cuidados intensivos neonatales. El objetivo secundario es disminuir la morbimortalidad perinatal asociada con la prematuridad.
El mito de que los tocolíticos funcionan únicamente 48 horas surge de una interpretación errónea de un metaanálisis de fármacos betaagonistas. Sin embargo, son muchos los tocolíticos que han demostrado ejercer sus efectos más allá de las 48 horas. Además, si bien se argumenta que ningún tocolítico ha conseguido disminuir la incidencia de morbimortalidad perinatal, cabe señalar que ninguno de los estudios realizados hasta ahora con tocolíticos estuvo dotado de la potencia estadística (tamaño muestral) suficiente para poder demostrar ese beneficio.
Agonistas de los Receptores de Oxitocina (Atosibán)
Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), estos fármacos actúan bloqueando de forma selectiva los receptores de la oxitocina y, en menor medida, la vasopresina, inhibiendo la apertura de los canales de calcio y la liberación de calcio del retículo endoplásmico. El atosibán es un avance significativo entre los tocolíticos disponibles y se considera un agente de primera línea para el manejo del PPE, estando autorizado en Europa para el tratamiento del parto prematuro espontáneo.
Su posología recomendada incluye un esquema de 3 pasos: una dosis de choque inicial de 6,75 mg en un minuto, seguida de una dosis de carga de 300 mcg/min durante 3 horas, y luego una dosis de mantenimiento de 100 mcg/min durante las 24 a 45 horas posteriores. La duración total del tratamiento no debe superar las 48 horas, y la dosis total administrada durante un ciclo completo no debe exceder los 330 mg. En edades gestacionales con o sin rotura prematura de membranas, el tratamiento con atosibán puede prolongarse algunos días más sin efectos secundarios significativos. La aparición de náuseas (11% con atosibán frente a 5% con placebo) es el único efecto adverso documentado de corta duración durante la inyección en bolo. En estudios, no se observó un aumento de vómitos, cefalea, dolor torácico o disnea.
Betaagonistas (Ritodrina, Terbutalina)
Los betaagonistas actúan sobre los receptores beta-adrenérgicos, activando la adenil-ciclasa, una enzima que incrementa la kinasa de la cadena ligera de la miosina, evitando así la formación del complejo actina-miosina necesario para la contracción uterina. Para lograr este efecto, es preciso estimular los receptores ß2, pero al no haber fármacos con actividad selectiva, producen efectos cardiovasculares no deseados. El clorhidrato de ritodrina ha sido el agente más utilizado en Europa, pero su perfil de seguridad ha llevado a que sea reemplazado por otros fármacos. Sin embargo, puede ser útil para tratar la hiperestimulación uterina o para realizar una versión cefálica externa.
Los betaagonistas son fármacos efectivos para retrasar el parto durante 48 horas e incluso hasta 7 días. No obstante, su uso está limitado por los efectos secundarios cardiovasculares que pueden producir tanto en la madre como en el feto. Los efectos adversos comunes incluyen palpitaciones (68%), temblores (39%), náuseas (20%), cefalea (23%) y dolor torácico (10%), en comparación con el placebo. Se han descrito efectos adversos graves e inusuales, potencialmente mortales, y algunos casos de muerte materna asociados a estos fármacos. El edema pulmonar es una complicación ampliamente documentada, habitualmente asociada a la hidratación intravenosa intensiva. Otras complicaciones incluyen efectos renales, pulmonares y metabólicos (hipopotasemia, hiperglucemia, cetoacidosis en diabéticas).
La administración de este fármaco está contraindicada en casos de glaucoma, cardiopatía materna, hipertensión, insuficiencia renal, hipertiroidismo, corioamnionitis y diabetes. Debe administrarse siempre mediante bomba, diluyéndolo en dextrosa, y se requiere una estrecha vigilancia de la madre en una unidad de cuidados especiales.
Bloqueadores de los Canales de Calcio (Nifedipino, Nicardipino)
Estos fármacos, como el nifedipino y la nicardipina, inhiben la entrada de iones de calcio en las células del miometrio, lo que reduce la actividad uterina. El nifedipino es el de este grupo con menor efecto cardiaco y mayor efecto uterino. Los bloqueadores de los canales de calcio posiblemente sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro y prolongar el embarazo cinco días. Posiblemente, reduzcan el riesgo de morbilidad del neurodesarrollo, la morbilidad respiratoria y el número de neonatos con bajo peso al nacer.
Revisiones bibliográficas recientes sugieren que los perfiles de seguridad de nicardipina o nifedipino no están debidamente establecidos, y se debe ser cauteloso al considerar su uso. Se han descrito acontecimientos adversos pulmonares y cardiovasculares graves para la madre (vértigo, desvanecimiento, cefalea, sofocos, náuseas e hipotensión transitoria). Se ha recomendado el uso de nicardipina únicamente en el ámbito de ensayos clínicos. Debe evitarse el uso concomitante de sulfato de magnesio y nifedipino debido a casos de hipocalcemia sintomática, bloqueo neuromuscular y toxicidad cardíaca, incluyendo muertes maternas. También se ha registrado un número creciente de acontecimientos adversos maternofetales con nifedipino, particularmente en embarazos gemelares.
Inhibidores de la Síntesis de Prostaglandinas (Indometacina)
La indometacina y otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas son efectivos para demorar el parto prematuro e incrementar el peso de nacimiento, disminuyendo la estancia en la UCIN y los intervalos de ventilación mecánica. Sin embargo, su uso está limitado a cortos periodos de tiempo, especialmente al primer y segundo trimestre. Se desaconseja a partir de la semana 28 debido a los riesgos de efectos adversos para el feto, como el cierre prematuro del conducto arterial, enterocolitis necrosante, síndrome de insuficiencia respiratoria y displasia broncopulmonar, además de un aumento potencial del riesgo de leucomalacia periventricular (con dosis diarias de 200 mg). Es el fármaco de elección cuando los síntomas aparecen antes de las 24 semanas de gestación. Administrada más allá de las 32 semanas de gestación, se asocia a un cierre prematuro del ductus arterioso.
Donantes de Óxido Nítrico
Los donantes de óxido nítrico (como el trinitrato de glicerol o isosorbida) han demostrado ejercer efectos tocolíticos. Posiblemente, sean eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días, y pueden dar lugar a neonatos con mayor peso al nacer y una edad gestacional más avanzada. Los principales efectos secundarios maternos son cefalea e hipotensión. Su uso continúa siendo limitado por problemas de incumplimiento terapéutico.
Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio es un fármaco popular para la tocólisis en EE. UU. y algunos otros países. Sin embargo, la SEGO y otras guías no lo recomiendan para esta indicación en Europa, ya que es ineficaz para retrasar el parto o prevenir el NPE, y su uso se asocia a un aumento de la mortalidad neonatal.
Tocolíticos en Investigación y Mitos Asociados
Si se plantea el uso de un agente tocolítico, la ritodrina no parece la mejor elección. Alternativas terapéuticas como el atosibán parecen tener una eficacia similar al conseguir demorar el parto hasta 7 días y se asocian a menos efectos adversos maternofetales.
Oxitocina vs Tocolíticos: Fármacos para Inducir o Frenar el Parto (FARMACOLOGÍA UTERINA)
Terapia Coadyuvante para Mejorar los Resultados Neonatales
Los efectos adversos que el parto prematuro tiene sobre el recién nacido pueden ser atenuados gracias a un grupo de intervenciones que han demostrado su eficacia.
Corticoides para la Maduración Pulmonar Fetal
Los corticoides, como la betametasona y la dexametasona, pueden ayudar a acelerar el crecimiento de los pulmones del bebé y reducir los riesgos para la salud cuando un bebé nace prematuro. La evidencia sugiere que reducen significativamente el riesgo de morbilidades respiratorias neonatales, incluida la enfermedad de la membrana hialina, así como otras complicaciones como la hemorragia intraventricular (HIV), la enterocolitis necrotizante y la leucomalacia periventricular (LPV) y parálisis cerebral. Se ha demostrado una reducción en diversas patologías como distrés respiratorio o hemorragias cerebrales tras la administración de esta medicación.
La administración de un ciclo único de glucocorticoides a mujeres con riesgo de parto prematuro en un período de 7 días, debe efectuarse entre las semanas 24 y 34 de gestación. La pauta de tratamiento recomendada es de 2 dosis de 12 mg de betametasona por vía intramuscular con un intervalo de 24 horas, o 4 dosis de 6 mg de dexametasona por vía intramuscular. Esta medicación solo puede administrarse en un solo ciclo de dos inyecciones, por lo que debe elegirse cuidadosamente el momento de su administración.
Sulfato de Magnesio para Neuroprotección
El equipo de atención médica podría ofrecer sulfato de magnesio si la mujer corre un riesgo alto de dar a luz entre la semana 24 y la 32 del embarazo. Se administra para la prevención del daño neurológico perinatal. Una revisión Cochrane encontró que el sulfato de magnesio disminuye el riesgo de parálisis cerebral en aproximadamente un 30% y de disfunción motora gruesa en un 40%. El efecto protector es mayor en edades gestacionales más tempranas. Su administración es fundamental únicamente en aquellos casos en los que la gestación sea inferior a 32 semanas.
Terapias No Recomendadas o Ineficaces
Reposo en Cama
A diferencia de lo que se esperaría, obligar a la madre a hacer reposo en la cama no ayuda a evitar el parto prematuro. Estudios han demostrado que el reposo en cama durante el embarazo podría incluso empeorar el riesgo de nacimiento prematuro, y no ha logrado reducir el riesgo de nacimiento prematuro.
Tocólisis de Mantenimiento
No se recomienda la tocólisis de mantenimiento en la práctica habitual. Las revisiones sistemáticas no han aportado datos suficientemente sólidos que demuestren que los betaagonistas orales o cualquier otra terapia de mantenimiento puedan prevenir el nacimiento prematuro espontáneo y sus consecuencias posteriores.
Investigación y Desafíos en el Desarrollo de Nuevos Fármacos
La situación actual, con la retirada de algunos fármacos y la escasez de opciones, subraya la necesidad de inversión en investigación. En Estados Unidos, solo hay siete medicamentos autorizados para Obstetricia, lo que Christina Chang, directora de la División de Urología, Obstetricia y Ginecología de la FDA, busca cambiar.
Compuestos en Investigación
Un estudio reciente en BMC Pregnancy and Chilbirth identificó 178 compuestos en investigación para la prevención del parto prematuro espontáneo, de los cuales 71 estaban en desarrollo clínico. Entre los candidatos con potencial, se destacan seis para prevención (ácidos grasos omega-3, aspirina, progesterona vaginal, progesterona oral, L-arginina y selenio) y cuatro para tratamiento (nicorandil, dinitrato de isosorbida, nicardipino y celecoxib).
Los omega-3 son uno de los más estudiados. Aunque metaanálisis previos mostraron resultados alentadores, un ensayo clínico en 2019 no halló diferencias significativas en la tasa de partos prematuros. La conclusión es que, aunque no hay suficiente evidencia para recomendar esta suplementación de manera general, podría ser beneficiosa en poblaciones con niveles bajos, como en estados de desnutrición o en pacientes con anorexia nerviosa.
El foco de la investigación se centra en mujeres asintomáticas con factores de riesgo, ya que "cuando hay síntomas, es más complejo de actuar", advierte María Goya. Otras líneas de interés incluyen intervenciones para modificar la microbiota vaginal y gastrointestinal para reducir la inflamación e infecciones, el manejo del estrés y la identificación de biomarcadores bioquímicos y genéticos.
Barreras para la Investigación Farmacológica en Embarazadas
Son muchos los desafíos éticos y regulatorios que implica la investigación en embarazadas, además de la necesidad de inversión económica y los intereses de los promotores. Miriam Turiel, coordinadora del Área de Obstetricia de la Clínica Universidad de Navarra, señala que "los recursos de investigación pueden ser limitados y, en ocasiones, se priorizan áreas con mayor visibilidad o potencial de mercado". Otra barrera es la dificultad para medir ciertos resultados de las intervenciones, especialmente los efectos a largo plazo en la salud de los niños nacidos prematuramente.
Oxitocina vs Tocolíticos: Fármacos para Inducir o Frenar el Parto (FARMACOLOGÍA UTERINA)
Recomendaciones de Estilo de Vida y Cuidados Prenatales
Aunque no siempre es posible prevenir un parto prematuro, se pueden tomar medidas para reducir las probabilidades de entrar en trabajo de parto prematuro. Las mujeres deberían discutir todas las opciones de tratamiento, incluidos sus riesgos y beneficios, con sus médicos.
- Consulte al médico en las etapas iniciales del embarazo y hágalo regularmente durante todo el embarazo para recibir atención prenatal.
- Ocúpese de cualquier problema de salud, como la diabetes, la hipertensión arterial o la depresión.
- No fume, beba alcohol ni consuma drogas ilegales; el tabaquismo se asocia al doble de riesgo de parto prematuro.
- Siga una dieta equilibrada que incluya una variedad de alimentos saludables y evite las grasas saturadas.
- Aumente de peso de manera saludable (ni muy poco ni demasiado).
- Protéjase de las infecciones (lávese las manos a conciencia y con frecuencia; no coma carne o pescado crudos, ni queso sin pasteurizar; use condones cuando tenga relaciones sexuales; no limpie los excrementos de su gato).
- Reduzca el estrés en su vida.
- Si siente contracciones, intente caminar, descansar o cambiar de posición. Esto podría ayudar a detener las contracciones de Braxton-Hicks. Si cree que está en trabajo de parto o tiene contracciones (dolor o calambres en el vientre), o si hay sangrado o se rompe la bolsa, debe llamar a su médico o partera inmediatamente e ir al hospital. Es conveniente ir a un hospital que cuente con una unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) si el trabajo de parto comienza de forma prematura.
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