La Fecundación in Vitro (FIV) ha experimentado una evolución significativa en más de 40 años, pasando de ser un concepto científico a una realidad palpable. Uno de los temas más debatidos y que ha sufrido mayores cambios en la medicina reproductiva es la elección del número de embriones a transferir, especialmente cuando se consideran embriones en día 3 de desarrollo.
La Evolución de la Fecundación In Vitro y la Transferencia Embrionaria
En las primeras etapas de la reproducción asistida, era común la creencia de que la transferencia de múltiples embriones, a menudo en día 3 de su desarrollo, era necesaria para aumentar las probabilidades de éxito. Esta idea ha sido demostrada como incorrecta a lo largo de los años gracias a la investigación constante y la búsqueda de una mayor calidad asistencial. Los medios de cultivo embrionario no eran tan avanzados como los actuales, lo que llevó a la práctica de transferir más de un embrión al útero para compensar, incrementando significativamente el riesgo de embarazos múltiples.
Actualmente, los avances en tecnología y medicina reproductiva han revolucionado los tratamientos de FIV. Los protocolos modernos están diseñados pensando en la seguridad y el bienestar de las personas que buscan concebir. El objetivo principal es la transferencia de un único embrión (SET, por sus siglas en inglés), lo que reduce drásticamente las probabilidades de embarazos múltiples.
Haciendo un repaso de los datos del registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), se observa un aumento en las transferencias de un único embrión desde 1998 hasta 2016. Cuando se utilizan ovocitos propios en fresco, estas transferencias aumentaron en más de un 200%, pasando de cerca del 10% en 1998 a superar el 30% en 2016. En el caso de ovocitos de donante en fresco, el porcentaje de transferencia de embrión único alcanzó el 42% en 2016. Para embriones congelados, la evolución muestra que en 2016 se optó por la transferencia de un único embrión en más del 50% de los casos. Este cambio de tendencia es el resultado de mejoras en el campo, como la optimización del cultivo embrionario, la técnica time-lapse, la optimización de la vitrificación embrionaria (congelación) y el test de receptividad endometrial (test ERA).
El Dilema de la Transferencia de Dos Embriones de Día 3
Aunque la transferencia de dos embriones de día 3 fue una práctica común en el pasado, la perspectiva actual ha cambiado. Transferir dos embriones no es intrínsecamente mejor que uno en un tratamiento de FIV o de ovodonación. Cuando se transfieren dos embriones de calidad en un mismo ciclo y estos no implantan correctamente, se pierden ambos. Si solo uno implanta y el otro no, se pierde un embrión de buena calidad que podría ser útil para un futuro intento. De hecho, los estudios sobre el cultivo de embriones muestran que, en estos casos, el cuerpo tiende a centrarse en el embrión de peor calidad y a rechazar el embarazo.
Si se trata de buenos embriones, es más beneficioso transferir un solo embrión y guardar el otro para el futuro. Si la mujer logra el embarazo, tendrá un embrión de buena calidad para una gestación posterior. Si el embarazo se pierde, dispone de un nuevo embrión de calidad para otro intento. Y si no se consigue el embarazo en la primera transferencia, se tendrá otra posibilidad con las mismas probabilidades de éxito que con el primer embrión transferido en fresco.
La probabilidad de quedar embarazada aumenta con el número de transferencias, más que con el número de embriones en una única transferencia. La probabilidad de un resultado positivo en una transferencia de un solo embrión puede ser de alrededor del 60%, aunque el rango depende de la edad de la paciente. La probabilidad acumulada de embarazo puede rondar el 85%, llegando a ser del 98% tras tres intentos de transferencias disponibles o ciclos consecutivos.
En el contexto de embriones congelados, la probabilidad de embarazo en FIV con dos embriones congelados de buena calidad aumenta poco la tasa de gestación comparado con la transferencia de un solo embrión (en ningún caso la dobla), pero sí aumenta significativamente la tasa de gestación múltiple, que debe evitarse siempre, especialmente en pacientes mayores de 35 años. Por ello, la tendencia actual es congelar los embriones para futuras transferencias. Esto significa que congelar embriones puede ser una opción mucho más factible que transferir dos embriones en una sola vez.
Riesgos Asociados a los Embarazos Múltiples
Los embarazos gemelares y múltiples están asociados a un mayor riesgo de complicaciones para la madre y los fetos. La incidencia de estas complicaciones es notablemente superior a la de los embarazos únicos:
- Para la madre: Mayor tasa de abortos, anemia, hipertensión gestacional (preeclampsia), diabetes gestacional, desprendimiento de placenta, placenta previa, hemorragia postparto. Estos embarazos precisan más frecuentemente de cesáreas, y los partos suelen programarse con anterioridad a la semana 40.
- Para los fetos: Mayor riesgo de prematuridad (parto antes de la semana 37, e incluso partos prematuros extremos antes de la semana 26), bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, ingreso en la UCI y mortalidad perinatal.
Un estudio reciente publicado en Human Reproduction concluye que, si se transfieren dos o más embriones, los resultados perinatales pueden ser peores en embarazos únicos con "gemelo evanescente" (cuando un embrión se interrumpe durante la gestación), habiendo un mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer. Además, los costes directos son más elevados en las gestaciones múltiples debido a la necesidad de más visitas médicas, procedimientos, medicación y cirugía. Los padres de gemelos también experimentan una mayor incidencia de depresión postparto, efectos negativos sobre la relación de pareja, estrés parental y sensación de incompetencia en la maternidad o paternidad durante los primeros cuatro años de vida.
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La Tendencia Actual: Transferencia de un Único Embrión (SET)
Por todas las razones expuestas, el consenso actual entre los profesionales de la reproducción asistida es que la transferencia de un solo embrión de elevada calidad debe realizarse siempre que sea posible. Esta estrategia busca maximizar las probabilidades de éxito por transferencia, aprovechando la buena calidad embrionaria, y al mismo tiempo, evitar el riesgo de gestación múltiple y sus complicaciones asociadas.
Los avances en el laboratorio de fecundación in vitro y la pericia de sus profesionales juegan un papel fundamental. Su objetivo es realizar un cultivo embrionario a blastocisto (día 5-6 de desarrollo), asegurando las mejores condiciones para el desarrollo del embrión, y luego, hacer una selección embrionaria rigurosa. Esto permite ofrecer a los pacientes las mayores probabilidades de embarazo con un único embrión. Además, si la transferencia de este único embrión es en día 5 de desarrollo o en estadio de blastocisto, la probabilidad de embarazo será mucho mayor, ya que los blastocistos están mejor sincronizados con el endometrio y se puede seleccionar el de mayor calidad.
La ocurrencia de un embarazo gemelar tras la transferencia de un único embrión oscila entre el 1% y el 2%. Esto es posible porque incluso un solo embrión puede dividirse (hasta el día 13 después de la concepción).
Factores Clave para Decidir el Número de Embriones a Transferir
La decisión sobre cuántos embriones transferir es compleja y se toma de manera conjunta entre los pacientes y el equipo médico, basándose en una evaluación individualizada. En España, la Ley 14/2006 sobre Técnicas de Reproducción Asistida permite transferir un máximo de tres embriones por ciclo. Sin embargo, en la práctica, la transferencia de tres embriones es muy poco habitual, representando menos del 1% de los casos. La transferencia de dos embriones es cada vez menos frecuente, y la tendencia es la transferencia de un único embrión.
Los criterios que se tienen en cuenta para tomar esta decisión son:
- Calidad Embrionaria: Es el factor más influyente. Embriones de calidad A (excelente) tienen mayor probabilidad de implantación. Los primeros embriones a transferir serán los de calidad A, mientras que los últimos serán los clasificados con calidad D.
- Estadio Embrionario: Si se transfiere en día 3 o en estadio de blastocisto (día 5-6). Los blastocistos tienen mayor probabilidad de implantar debido a su mejor sincronización con el endometrio y a que permiten una selección más precisa.
- Edad Materna: La edad de la mujer es una variable relevante. En mujeres jóvenes, las probabilidades de éxito son mayores con un solo embrión. En algunos países, incluso se regula por ley, prohibiendo transferir más de un embrión a mujeres menores de 36 años.
- Fracasos en Ciclos Previos: Historial de fallos de implantación, abortos de repetición, etc.
- Causa de la Esterilidad: Diagnóstico específico de la infertilidad.
- Receptividad Endometrial: La capacidad del útero para recibir y nutrir al embrión.
- Malformaciones Uterinas: Algunas condiciones médicas contraindican la gestación múltiple.
- Origen de los Óvulos: Óvulos propios o de donante. Los óvulos de donante, al proceder de mujeres jóvenes, suelen tener una calidad elevada, aumentando la probabilidad de embriones de mejor calidad y, por ende, de implantación.
- Preferencia de la Paciente: Aunque los especialistas insisten en la transferencia de un único embrión, la decisión final se toma considerando los deseos de los pacientes, siempre con un asesoramiento completo sobre riesgos y beneficios.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF)
La SEF establece las siguientes indicaciones, aunque siempre priorizando una decisión individualizada para cada caso:
- Mujeres menores de 30 años: Transferencia de un único embrión preferiblemente y nunca de tres.
- Mujeres entre 30 y 37 años: Transferir uno o dos embriones en función de su calidad. A partir del tercer ciclo, valorar la posibilidad de transferir tres embriones si no hay ninguno de buena calidad.
- Mujeres mayores de 37 años: Preferiblemente, dos embriones. Si no hay ningún embrión de buena calidad, valorar la opción de transferir tres embriones.
- Ovodonación: Dada la alta probabilidad de que los óvulos de donante sean de buena calidad, se recomienda transferir uno o dos embriones y nunca tres, ya que la calidad embrionaria suele ser mejor y, con ello, la probabilidad de implantación.
Preguntas Frecuentes sobre la Transferencia Embrionaria
¿Aumenta la probabilidad de embarazo con el número de transferencias?
No, las tasas de embarazo no incrementan linealmente según el número de transferencias embrionarias. De manera general, las tasas de embarazo por transferencia en ciclos de FIV/ICSI son de un 60% (según la edad del paciente) con una tasa de embarazo acumulada de un 90% en un cuarto intento. La probabilidad de quedar embarazada aumenta con el número de intentos o ciclos de transferencia, no con el número de embriones transferidos en un único ciclo.
¿El número de embriones que se transfieren influye en el tratamiento de preparación endometrial?
No directamente. El endometrio se prepara para la implantación de manera natural (con estradiol propio) o artificial (con estradiol y progesterona en pastillas o parches). Se monitorea mediante ecografía hasta alcanzar el grosor adecuado. La preparación endometrial es un proceso independiente del número de embriones a transferir, enfocado en optimizar el entorno para la implantación.
¿Existen mayores probabilidades de éxito transfiriendo más de un embrión en un solo ciclo?
Sí, al transferir dos embriones, las posibilidades de embarazo en ese *mismo* ciclo son mayores que si se transfiere uno solo. Sin embargo, la clave reside en un buen programa de congelación embrionaria. Este permite que las posibilidades acumuladas se igualen, o incluso mejoren, si comparamos transferir dos embriones a la vez con transferir los dos embriones en dos ciclos diferentes (uno en fresco y otro tras congelación). El concepto es que "1 + 1 = 2" en términos de embriones disponibles, pero al separarlos en dos ciclos, se minimizan los riesgos del embarazo múltiple.
¿Se debe tener en cuenta la calidad de los gametos para elegir cuántos embriones transferir?
Sí. Cuando se utilizan gametos de mala calidad, es más probable que existan alteraciones cromosómicas que limiten las probabilidades de éxito y la implantación del embrión. En cambio, si se utilizan óvulos de donante, que suelen tener elevada calidad por proceder de mujeres jóvenes, la probabilidad de un embrión de mejor calidad y su implantación es mayor.
¿El día de la transferencia influye a la hora de decidir el número de embriones a transferir?
Sí. Los blastocistos (día 5-6 después de la fecundación) tienen más probabilidades de implantar porque están mejor sincronizados con el endometrio y permiten una selección de mayor calidad. Por lo tanto, transferir dos blastocistos de calidad A tiene más probabilidades de éxito que dos embriones en día 3 de la misma calidad, y con un riesgo de embarazo múltiple similar o menor debido a una mejor selección.
¿Quién decide el número de embriones a transferir?
La decisión es bastante personal y debe ser tomada por los pacientes, siempre siguiendo las indicaciones médicas. Legalmente, en España se pueden transferir hasta 3 embriones, pero cada vez es más habitual que las clínicas opten por transferir un único embrión para minimizar los riesgos asociados a un posible embarazo múltiple. En cualquier caso, siempre se debe hacer una evaluación individualizada y personalizada analizando la edad materna, la calidad embrionaria, la preferencia de la paciente y el estadio embrionario, entre otros factores.
¿Se sabe qué embrión implantará y cuál no?
A pesar de los avances en las técnicas de reproducción asistida, todavía no es posible predecir con un 100% de exactitud qué embrión será capaz de implantar. Solo se puede saber cuál de ellos tiene más probabilidades de implantar. La implantación es un proceso complejo en el que el endometrio y la comunicación entre este y el embrión juegan un papel fundamental.
Quiero quedarme embarazada de gemelos, ¿puedo tomar esta decisión en una FIV?
La legislación española permite la transferencia de un máximo de hasta dos embriones. Por lo tanto, la mujer o la pareja puede decidir libremente la transferencia de dos embriones para intentar un embarazo gemelar. Sin embargo, siempre se recomienda seguir las recomendaciones de los especialistas y evitar los posibles riesgos que pueda suponer un embarazo múltiple. Además, cabe destacar que no todos los embriones transferidos van a implantar en el útero.