La gestación es un periodo de profundos cambios fisiológicos que afectan a la función endocrina materna, con especial relevancia en la patología tiroidea. Las alteraciones en la función tiroidea constituyen un motivo de consulta frecuente durante el embarazo y tienen implicaciones significativas tanto para la salud de la madre como para el desarrollo del feto y del niño. El desconocimiento o un control inadecuado de estas condiciones puede acarrear consecuencias negativas.
Fisiología Tiroidea y Cambios en la Gestación
Durante la gestación, el organismo materno experimenta adaptaciones fisiológicas que afectan la glándula tiroides. Estos cambios:
- Condicionan un aumento de los requerimientos de levotiroxina.
- Estrechan los valores de referencia de la TSH, especialmente en el primer trimestre, lo que puede dar lugar a escenarios compatibles con hipertiroidismo e hipotiroidismo primario.
- Modifican el curso del hipertiroidismo autoinmune.
El desarrollo de la función tiroidea fetal requiere de una correcta evolución de la embriogénesis, diferenciación y maduración de la glándula tiroides, así como de la integridad del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo y de los sistemas que controlan el metabolismo de la hormona tiroidea. La adecuación de estos procesos depende de múltiples factores fetales y maternos, siendo determinante la función y autoinmunidad tiroideas materna, así como la ingesta de yodo por parte de la madre.
A lo largo de la gestación, la tiroxina (T4) transferida de la madre es crucial para proteger el cerebro fetal. Ya en el inicio del embarazo está presente en los fluidos embrionarios y, una vez establecida la secreción tiroidea fetal, su transferencia al feto continúa contribuyendo al desarrollo neurológico.
Prevalencia de las Endocrinopatías Tiroideas
Las endocrinopatías tiroideas son algunas de las patologías más comunes durante el embarazo y el puerperio:
- Hipotiroidismo: Se calcula que afecta en torno al 0,5% de los embarazos.
- Hipertiroidismo: Se estima que afecta alrededor del 0,2% de los embarazos.
- Tiroiditis posparto: Se presenta en aproximadamente el 5% de las mujeres sin antecedentes de enfermedad tiroidea y puede causar tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo.
- Cáncer de tiroides: Es el segundo tumor maligno más frecuente diagnosticado durante el embarazo (después del cáncer de mama), con una prevalencia de 14,4 casos por cada 100.000 nacimientos. Se calcula que alrededor del 10% de todos los cánceres de tiroides que ocurren durante la edad fértil se diagnostican durante el embarazo o el primer año tras el parto.
Hipotiroidismo en el Embarazo y Tiroiditis Autoinmune de Hashimoto
La patología tiroidea más prevalente en mujeres en edad fértil es la tiroiditis autoinmune de Hashimoto, con una prevalencia del 2,5%.
Cribado y Diagnóstico
En los últimos años, ha habido un avance notable en el conocimiento de los trastornos tiroideos en la gestación, lo que ha llevado a la publicación de guías clínicas por parte de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), la Asociación Europea de Tiroides (ETA) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Estas guías recomiendan el cribado de disfunción tiroidea en la práctica totalidad de las embarazadas, lo que ha incrementado la detección de alteraciones y, por ende, el número de tratamientos y seguimientos.
El cribado precoz de función tiroidea en el embarazo se realiza inicialmente mediante la determinación de la TSH. El tratamiento con levotiroxina se define por cifras de TSH iguales o superiores a 10 mUI/l o por la asociación de valores de TSH de entre 2,5-10 mUI/l con T4L bajas. El hipotiroidismo subclínico gestacional se considera con cifras de TSH por encima del límite superior de referencia para el trimestre específico. Se recomienda establecer percentiles poblacionales propios por trimestres de gestación, utilizando exclusivamente embarazadas con adecuada ingesta de yodo y con anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPO-Ab) negativos. En ausencia de percentiles propios, se considera adecuado establecer el límite superior para TSH en el embarazo en 4 mUI/l.
Respecto a los valores bajos de T4, muchos autores consideran adecuado el uso de la T4 total (T4T) debido a la mayor variabilidad de la T4 libre (T4L). La Asociación Europea de Tiroides recomienda que el rango de referencia de T4T en el embarazo sea el resultado de multiplicar las cifras de referencia para la población general por 1,5, lo que implica que los valores normales de T4T en la gestación son un 50% mayores.
Ingesta de Yodo y Autoinmunidad Materna
La adecuación de los procesos de desarrollo tiroideo fetal depende de la ingesta materna de yodo. En áreas con deficiencia grave de yodo, las mujeres pueden estar hipotiroxinémicas en la crítica primera etapa del neurodesarrollo fetal. Asegurar el aporte suficiente de yodo es una prioridad, recomendándose la ingesta de 250 µg diarios de yodo en todas las embarazadas, excepto en mujeres hipertiroideas o tratadas con levotiroxina. Aunque en un pequeño porcentaje el uso de suplementos yodados se ha asociado con una activación de la autoinmunidad tiroidea.
La autoinmunidad tiroidea materna se refiere a la detección de anticuerpos antitiroideos en la embarazada. La prevalencia de TPO-Ab y/o anticuerpos anti-tiroglobulina (Tg-Ab) en mujeres en edad reproductiva alcanza un 8-14%. Su presencia durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo materno. Ambos tipos de anticuerpos (Tg-Ab y TPO-Ab) de tipo IgG pueden atravesar libremente la barrera placentaria, lo que explica que más del 95% de los recién nacidos de madres con tiroiditis autoinmune de Hashimoto presenten anticuerpos circulantes.
Consecuencias Maternas y Fetales del Hipotiroidismo y la Autoinmunidad
La presencia de TPO-Ab y/o Tg-Ab durante el embarazo se ha asociado de forma independiente con resultados de baja fertilidad, aborto recurrente, parto prematuro o diabetes gestacional. Algunos autores han referido un peor neurodesarrollo, hipoacusia y TDAH en los nacidos de madres con anticuerpos positivos. Estas alteraciones podrían estar mediadas directamente por la autoinmunidad, incluso sin hipotiroidismo materno concomitante, aunque el mecanismo fisiopatogénico no está claramente definido.
En un pequeño porcentaje de embarazadas con tiroiditis autoinmune de Hashimoto, pueden existir anticuerpos bloqueantes y, más raramente, estimulantes del receptor de la TSH. Aunque históricamente se consideraban causa de hipotiroidismo congénito transitorio, estudios recientes demuestran que los TPO-Ab y los Tg-Ab no parecen ser bloqueantes para la glándula tiroidea del niño.
Manejo del Recién Nacido de Madre con Tiroiditis de Hashimoto
Aproximadamente el 25% de los neonatos pueden mostrar un leve aumento del valor de TSH o hipotiroidismo subclínico transitorio. Más del 75% presentan cifras de leve hipertirotropinemia (TSH < 15 µUI/ml) al tercer día de vida, que se normaliza en pocos días o semanas (más del 70% lo normalizan poco antes del mes de vida), evolucionando la mayoría hacia una normalización espontánea.
Es excepcional la aparición de hipertiroidismo en el recién nacido por anticuerpos estimuladores del tiroides en madres con Hashimoto. Por lo tanto, la función tiroidea del feto o del recién nacido no parece comprometerse permanentemente por la presencia de anticuerpos antitiroideos.
El cribado de hipotiroidismo congénito neonatal a las 48 horas de vida es una prueba suficiente y no invasiva para asegurar la normalidad de la función tiroidea neonatal en hijos de madres con tiroiditis de Hashimoto. La presencia de hipotiroidismo en la embarazada no implica un abordaje diferente en el cribado de la función tiroidea del recién nacido.
Hipertiroidismo en el Embarazo: Enfermedad de Graves-Basedow
La prevalencia de hipertiroidismo materno por enfermedad de Graves en el embarazo es menor, situándose entre el 0,1% y el 2,7%. Los hijos de gestantes con enfermedad de Graves están expuestos a una morbimortalidad significativa y precisan un protocolo de identificación y manejo apropiado.
Anticuerpos Anti-TSHR (TRAb)
Los anticuerpos causantes de la enfermedad de Graves son anticuerpos estimulantes del receptor de TSH de larga duración (anti-TSHR o TRAb). Son inmunoglobulinas de clase G que cruzan libremente la placenta en la segunda mitad de la gestación. Existen dos tipos:
- Anticuerpos estimulantes del receptor de la TSH: Se unen al receptor de las células foliculares y producen secreción autónoma de hormonas tiroideas.
- Anticuerpos bloqueantes del receptor de la TSH: Se unen al receptor de la TSH pero no inician la cascada de señales intranucleares.
Actualmente existen métodos de segunda generación para medir los niveles de TRAb, que no distinguen entre anticuerpos estimulantes o bloqueantes, pero son comunes y económicos. Los métodos de tercera generación, menos disponibles, son más laboriosos y caros, pero sí distinguen entre ambos tipos de anticuerpos y se correlacionan bien con el riesgo de hipertiroidismo neonatal.
Una madre afectada o con antecedentes de enfermedad de Graves ya tratada puede tener un niño sano, con hipertiroidismo fetal y/o neonatal, o con hipotiroidismo. La coexistencia de anticuerpos bloqueantes y estimulantes también puede retrasar el inicio del hipertiroidismo.
Los niveles de TRAb en una mujer con enfermedad de Graves pueden persistir elevados durante años después de su curación. Se deben medir entre las semanas 20 y 24 de gestación; si son negativos, el recién nacido se considera de bajo riesgo, pero si son positivos, el neonato se debe considerar de alto riesgo.
Consecuencias Fetales del Hipertiroidismo
Hipertiroidismo Fetal
Suele aparecer en el tercer trimestre de la gestación. Sus signos y síntomas incluyen taquicardia, insuficiencia cardiaca, hidrops no inmune, bocio, retraso de crecimiento intrauterino, parto prematuro, avance en la maduración esquelética y craneosinostosis. En estos casos sintomáticos, la gestante puede ser tratada con fármacos antitiroideos.
Riesgo de Malformaciones Congénitas por Tratamiento Antitiroideo
- Metimazol (MMI) / Carbimazol: Pueden producir aplasia cutis, embriopatía con facies dismórfica, atresia de coanas, atresia esofágica, defectos de la pared abdominal (umbilicocele), alteraciones del tracto urinario y defectos ventriculares septales, especialmente si la exposición ocurre en el primer trimestre de la gestación.
- Propiltiouracilo (PTU): Además de hepatotoxicidad para la madre, puede producir malformaciones congénitas menores, como quistes en cara y cuello y anomalías del tracto urinario.
La ATA recomienda que si la mujer con enfermedad de Graves estaba estable al comienzo del embarazo, se intente suspender el tratamiento durante el primer trimestre. Si no es posible, es preferible utilizar PTU en este periodo y, dado su riesgo de fallo hepático, cambiar a MMI en los trimestres segundo y tercero de gestación. El feto es más sensible a los antitiroideos que la madre, por lo que se debe administrar la mínima dosis necesaria para mantener las hormonas tiroideas maternas ligeramente por encima del rango normal. Las mujeres con hipertiroidismo necesitan un estrecho seguimiento endocrinológico, que incluya niveles de TRAb y control ecográfico del tiroides fetal en el tercer trimestre.
El PTU y el MMI se secretan en la leche materna a niveles muy bajos, no afectan el tiroides del neonato y son fármacos seguros durante la lactancia.
Consecuencias Neonatales del Hipertiroidismo
Hipertiroidismo o Enfermedad de Graves Neonatal
Los síntomas y signos son muy variados y pueden durar de 3 a 4 meses o más. Los recién nacidos pueden presentar bocio, compresión traqueal, bajo peso, edema periorbital, retracción palpebral, hipertermia, diarrea, irritabilidad, piel roja y caliente, dificultad para la alimentación, curva de peso plana, taquicardia, insuficiencia cardiaca, hipertensión, esplenomegalia, colestasis, trombocitopenia e hiperviscosidad. Estos síntomas son poco específicos y pueden confundirse con infección connatal o sepsis. Si no se identifica y maneja adecuadamente, puede tener una mortalidad del 20%.
Las complicaciones neonatales son mayores si la madre permanece hipertiroidea en la segunda mitad del embarazo, ya que para el desarrollo del sistema nervioso central del feto es esencial que los niveles de hormonas tiroideas permanezcan normales. Si los hijos de madres con enfermedad de Graves son eutiroideos al nacimiento, su inteligencia suele ser normal, pero si tuvieron hipertiroidismo neonatal, su neurodesarrollo puede verse afectado.
Hipotiroidismo Neonatal
Los signos de hipotiroidismo también pueden presentarse en los recién nacidos de madres con enfermedad de Graves, pudiendo ser un hipotiroidismo central transitorio.
Tiroiditis Posparto
La tiroiditis posparto se cree que puede afectar hasta el 10-15% de las mujeres embarazadas. Durante el embarazo disminuye la actividad del sistema inmunitario materno, mientras que en los 3-12 meses posparto se produce un rebote inmunológico, lo que puede reactivar procesos autoinmunes latentes previos o generar nuevos.
En este caso, se produce un aumento marcado de los anticuerpos anti-TPO, lo que provoca una inflamación subaguda de la tiroides, infiltrándose por células (linfocitos) que causan una destrucción difusa de la misma.
La tiroiditis posparto suele presentarse en fases:
- Fase de tirotoxicosis o hipertiroidismo: Es el resultado de la liberación masiva no regulada de hormonas tiroideas a la circulación sanguínea debido al daño celular. Es de inicio rápido y duración corta, resolviéndose espontáneamente en 2 o 3 meses. Muchas mujeres están asintomáticas o presentan síntomas discretos y poco específicos.
- Fase de hipotiroidismo: En esta fase predomina la hipofunción tras una importante destrucción de la glándula. Clínicamente suele ser más sintomática que la fase de tirotoxicosis. Los síntomas más frecuentes son intolerancia al frío, piel seca, apatía, depresión, pérdida de concentración y mialgias.
- Formas incompletas: Puede presentarse como tirotoxicosis o hipotiroidismo aislados.
Si existen síntomas de hipertiroidismo, se puede pautar un bloqueador beta (por ejemplo, propranolol) para reducir el ritmo cardiaco y disminuir el nerviosismo. En el caso de hipotiroidismo muy pronunciado y prolongado, se puede iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina hasta que la función tiroidea se normaliza.
En el periodo posparto, los cambios revierten al periodo pregestacional, precisándose ajustar de nuevo la medicación y se pierde la fase de tolerancia autoinmune típica del embarazo, lo que propicia la aparición de situaciones características como la tiroiditis silente.
Las guías de práctica clínica, como la más reciente de la ATA, consideran interrumpir el uso de levotiroxina tras el parto en ciertas mujeres que iniciaron tratamiento durante el embarazo, especialmente aquellas con dosis ≤ 50 mcg/día. La paciente debe participar en esta decisión, y si se interrumpe la levotiroxina, se debe medir la TSH sérica aproximadamente a las 6 semanas después del parto.
Además, las mujeres con enfermedad de Graves que han sido tratadas durante el embarazo necesitan una vigilancia cuidadosa durante el periodo de posparto, ya que pueden experimentar una exacerbación.
Tiroiditis Postparto. Hipotiroidismo. Endocrino
Cáncer de Tiroides en el Embarazo
El cáncer diferenciado de tiroides es el segundo tumor maligno más frecuente diagnosticado durante el embarazo. Siempre que las características del mismo lo permitan, en la mayoría de las pacientes la recomendación es posponer la tiroidectomía hasta después del parto, ya que los estudios sugieren que el retraso en la cirugía no tendría un impacto significativo en el pronóstico. Solo en algunos casos muy específicos no debería posponerse la intervención quirúrgica.