La alimentación infantil en los primeros meses y años de vida condiciona en gran medida el estado de salud a corto y largo plazo. La lactancia materna es la alimentación ideal por sus innumerables beneficios, como la protección frente a infecciones, la promoción del neurodesarrollo y la reducción de la presión arterial/colesterol, así como el riesgo posterior de padecer diabetes/obesidad. Sin embargo, existen circunstancias en las que es necesario complementar o suplir la lactancia materna.
Durante los primeros años de vida, un porcentaje elevado de niños reciben alimentación con fórmulas infantiles. La United States Food and Drug Administration estima que el 40%, el 50% y más del 75% de los bebés reciben fórmulas infantiles con 3, 6 y 12 meses, respectivamente.
Para acercarse lo más posible a la leche materna, en la última década las fórmulas infantiles se han suplementado con ingredientes funcionales como ácidos grasos poliinsaturados, beta-palmitato, nucleótidos, prebióticos, probióticos, simbióticos, carnitina y taurina, convirtiéndose así en «alimentos funcionales».
Para determinar la relevancia clínica y la seguridad de estos suplementos, se han realizado diferentes estudios, la mayoría financiados por compañías de nutrición infantil. No obstante, estos estudios a menudo cuentan con pocos sujetos, periodos de seguimiento cortos o metodologías inconsistentes, lo que aún genera interrogantes sobre sus efectos beneficiosos más allá de los nutricionales, como en la prevención de alergias, intolerancia a la lactosa, infecciones respiratorias/digestivas, cólicos del lactante o hipercolesterolemia.
En el caso de la suplementación con prebióticos y/o probióticos, el Comité de Nutrición de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition considera necesario llevar a cabo más estudios para definir las cantidades óptimas, la duración recomendable, los posibles riesgos/beneficios a largo plazo y el uso en poblaciones especiales.
Debido a estas incertidumbres y al elevado porcentaje de población infantil que recibe estos preparados, es importante clarificar aspectos sobre su calidad, seguridad y beneficios a corto y largo plazo. Un estudio tuvo como objetivo conocer la opinión de expertos en gastroenterología y nutrición infantil acerca de determinados aspectos controvertidos sobre las fórmulas infantiles, especialmente en áreas sin suficientes estudios científicos.
Conceptos Generales de Nutrición y Factores Influyentes
La nutrición en la infancia y adolescencia constituye una de las tareas primordiales de los pediatras. Se busca proporcionar un formato pequeño, claro, conciso y concreto sobre temas que se presentan con más frecuencia en la infancia y la adolescencia.
Factores Ambientales en la Nutrición
Los factores ambientales están influidos por la oferta de alimentos y su publicidad, los hábitos familiares, escolares y sociales, la cultura gastronómica, los estilos de vida, la economía y, actualmente en menor proporción, por la religión o el clima. Los cambios en la oferta y mercado agroalimentarios han sido espectaculares. La oferta de alimentos es ilimitada, sin temporalidad, de cualquier procedencia geográfica y apoyada en una importante propaganda que incita a su consumo, especialmente en la población infantil, más vulnerable a la presión del marketing y a las nuevas tecnologías de la información.
El Agente Nutricional: Nutrientes y Alimentos Funcionales
El agente de la nutrición son los nutrientes contenidos en los alimentos. Existe una distinción entre alimentos saludables y, más recientemente, de los funcionales. Los alimentos funcionales, además de su función nutricional básica, mejoran las funciones fisiológicas o previenen enfermedades. Los polifenoles del vino tinto fueron los primeros identificados, y a partir de ellos se han ido incorporando una larga lista, que incluye: licopeno (tomate y frutos rojos), isoflavonas y fitoesteroles (soja), compuestos organofosforados (ajo, cebolla), β-glucanos (avena), indoles, isocianatos (coles, brócoli), carotenoides (zanahoria) y ácidos grasos ω-3 (pescados), entre otros.
El Huésped: el Niño y sus Necesidades
El huésped es el niño, con sus características fisiológicas. Los factores que influyen en la nutrición incluyen elementos que modifican el crecimiento y desarrollo del niño, que son condicionantes de sus peculiares necesidades alimenticias. Además, influyen elementos como la genética y otros factores aún no suficientemente aclarados. La interacción entre la oferta casi ilimitada de alimentos, la permisividad para comer y beber a cualquier hora y el incremento del tamaño de las raciones, entre otros, justifican la rápidamente creciente epidemia del sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, las estrategias desarrolladas para combatirla no parecen haber tenido el éxito esperado.
Consumo Energético y Recomendaciones de Ingesta
El consumo energético es un proceso adaptativo que debe ser reconocido para establecer un diagnóstico precoz, tanto de la sub como de la sobrenutrición. Un consumo energético disminuido conduce a bradicardia, hipotermia y disminución de la actividad física, y posteriormente al consumo de la masa grasa. Por el contrario, un aumento del consumo lleva a un incremento de la masa grasa y finalmente al incremento del peso corporal, influenciado también por otros factores no bien determinados.
Podemos establecer los distintos componentes del gasto energético (GE). El GE de mantenimiento o de reposo es la energía necesaria para el mantenimiento de los órganos y sistemas en situación de reposo, isotermia, vigilia y ayunas. Este gasto se relaciona con la masa activa (masa magra) y es bastante constante. Se puede determinar por calorimetría indirecta, aunque lo habitual es calcularlo mediante fórmulas.
La energía para la actividad física se calcula multiplicando el GE de mantenimiento por una constante que será distinta en función de la intensidad y duración del ejercicio. También se considera el efecto termogénico de la dieta y la producción de calor (termogénesis). El GE en reposo (GER) se obtiene de acuerdo a las recomendaciones de la OMS (Tabla II mencionada en el texto original).
En 1975, la OMS define las necesidades mínimas como la cantidad de energía y nutrientes necesarias para mantener un estado de salud óptima y permitir la actividad física.
Las recomendaciones de ingesta de energía y proteínas para la población infantojuvenil se basan en las Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI), que distinguen entre:
- Ingestas Recomendadas (RDA): cuando se dispone de una base científica para la recomendación.
- Ingestas Adecuadas (AI): estimaciones usadas cuando no existen datos suficientes para establecer las recomendaciones.
Otro concepto importante es el Límite Superior de Ingesta Tolerable (UL), que es la cantidad máxima de un nutriente a partir de la cual pueden existir riesgos para la salud, dependiendo de factores como la edad, el sexo y el estado de salud/enfermedad.
Guías Alimentarias
Las Guías Alimentarias son instrumentos educativos divulgativos, fáciles de entender y seguir por la población general. Representan los alimentos de manera que se visualiza su diferente magnitud en relación a su frecuencia recomendada. Un ejemplo es la pirámide de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (Fig. 3 mencionada en el texto original).
Según este modelo, los cereales (pan, arroz, pasta) y las patatas son la base de la pirámide y deben ingerirse al menos, seis raciones al día. En el siguiente escalón se sitúan las frutas y verduras con una recomendación de ingesta de, al menos, cinco raciones diarias. En los escalones superiores se encuentran los lácteos, carnes, pescados y huevos, con recomendaciones de consumo semanales o diarias en menor cantidad. Comparando los hábitos dietéticos actuales de la población infantil, es evidente la desviación hacia la ingesta de los alimentos menos recomendados.
Una alimentación adecuada en función de la edad se cumple si se siguen las recomendaciones de la pirámide y se varían suficientemente los alimentos dentro de cada grupo. Es importante considerar la densidad en nutrientes de los alimentos, prestando especial atención a la bollería, los snacks y las bebidas blandas. La situación actual, con un aumento progresivo del sobrepeso y la obesidad, se ha llegado por motivos sociales, incluyendo el sedentarismo creciente de la población infantojuvenil.
Valoración de la Composición Corporal en Pediatría
La determinación de la composición corporal es una herramienta importante en la evaluación del estado nutricional en pediatría, especialmente en aquellas enfermedades que cursan con una alteración significativa del estado nutricional y del crecimiento. A pesar de su importancia, en la actualidad aún continúa siendo poco común el efectuar estas mediciones con precisión y fiabilidad en los niños.
La valoración de la composición corporal en pediatría es difícil debido a razones teóricas y prácticas, incluyendo la falta de reconocimiento por parte de la comunidad médica de la importancia de esta parte integral de la valoración nutricional. A menudo se piensa que es extremadamente difícil, costoso y carece de utilidad.
Para poder evaluar la composición corporal con precisión, es necesario que este tipo de estudios se realicen a mayor escala, ya que actualmente carecemos de modelos de referencia en poblaciones específicas y la curva de aprendizaje, desde el punto de vista epidemiológico, es extremadamente lenta.
Modelos de Composición Corporal
El método de referencia o estándar de oro para determinar la composición corporal en niños debería tener una alta sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y facilidad para su uso en el medio clínico. Un modelo ampliamente utilizado es el que divide el cuerpo en dos compartimentos: la masa grasa y la masa libre de grasa. Este modelo se conoce como bicompartimental o modelo de dos compartimentos. Es importante destacar que la masa libre de grasa (fat-free mass) y la masa magra no son sinónimos, ya que la masa magra se refiere a las partes del cuerpo libres de tejido adiposo, mientras que la masa libre de grasa incluye la masa magra en conjunto con los componentes no grasos del tejido adiposo.
La masa libre de grasa está constituida principalmente por cuatro componentes: agua, proteínas, glucógeno y minerales. Además del modelo bicompartimental, existen modelos multicompartimentales que varían en sus niveles de complejidad, como los modelos atómico, molecular, celular, funcional e integral. Sin embargo, la determinación de la composición corporal por medio de un modelo multicompartimental requiere el uso de técnicas más complejas, costosas y poco disponibles en nuestro medio, siendo más apropiados para fines de investigación.
Los niños tienen un mayor porcentaje de agua corporal que los adultos, y la composición corporal varía notablemente durante la niñez y la adolescencia (Fig. 1 mencionada en el texto original), con cambios significativos en el porcentaje de grasa corporal a lo largo de la vida, desde un 10% hasta un 30% en rangos normales.
Métodos de Determinación de la Composición Corporal
Existen métodos directos e indirectos para determinar la composición corporal. Los métodos directos realizan la medición de manera directa, a diferencia de los indirectos, que lo hacen a partir de las relaciones preestablecidas entre los diferentes componentes corporales. Muchos de estos métodos se basan en datos obtenidos a partir de relaciones entre los diferentes compartimentos corporales que son asumidas como constantes e invariables, lo cual es problemático en población pediátrica debido a la variabilidad de la composición corporal en esta etapa. La Tabla I (del texto original) lista algunos métodos de determinación de la composición corporal, con particularidades para la población pediátrica.
Aunque el uso del isótopo tritio (3H2O) para calcular la masa grasa y la masa libre de grasa es eficaz, está contraindicado en niños. El pliegue cutáneo y el perímetro del brazo son los métodos utilizados más comúnmente en la práctica clínica para calcular las reservas energéticas de un individuo sano o enfermo, aunque presentan limitaciones debido a los cambios en la densidad corporal con la edad y la incertidumbre de una adecuada relación entre grasa subcutánea y grasa interna. Se estima que la variabilidad de la determinación de la grasa corporal por el pliegue cutáneo no es mayor del 5%. Otro factor que puede afectar la precisión de la medición es el error del observador, que disminuye con la experiencia.
Fórmulas Infantiles: Composición y Controversias
La opinión manifestada por los expertos en nutrición y gastroenterología infantil refleja que el criterio profesional sobre fórmulas infantiles no está del todo unificado. Se consensuó el 65% de los aspectos presentados.
Consenso y Discrepancias en el Uso de Fórmulas
Existe consenso sobre la idoneidad de las fórmulas de inicio hasta los 4-6 meses, momento del paso paulatino a una alimentación diversificada, lo cual coincide con lo publicado. Sin embargo, sobre la edad indicada para la administración de leches de continuación no hubo acuerdo, probablemente por las diferentes composiciones requeridas según la etapa del desarrollo. Para los preparados de crecimiento (fórmulas de continuación modificadas), se consensuó su idoneidad a partir del año de edad, reflejando un conocimiento de sus características nutricionales (perfil lipídico adecuado) y la falta de legislación al respecto.
Aspectos Nutricionales Clave
Proteínas
En cuanto al aporte proteico de las fórmulas infantiles, se mostró desacuerdo sobre la mejor calidad nutricional de las proteínas enteras respecto a las parcialmente hidrolizadas; sin embargo, no se consensuó la adecuación de estas últimas en lactantes no alimentados con leche materna. La proporción caseína/seroproteínas 40/60, que consigue un aporte de aminoácidos similar al de la leche materna, fue considerada adecuada. También se acordó que el aporte proteico elevado incrementa el riesgo de obesidad.
No se obtuvo consenso respecto al papel de las proteínas parcialmente hidrolizadas y la reducción de lactosa en las fórmulas para prevenir el cólico del lactante. El cólico se valora mediante el tiempo de llanto del bebé. Añadir caseína hidrolizada a la fórmula infantil no aporta evidencias suficientes en la reducción del cólico, tampoco las fórmulas bajas en lactosa ni la suplementación de triglicéridos de cadena media.
Sobre la aparición de alergias, los panelistas manifestaron acuerdo en que no hay diferencias entre fórmulas con proteínas enteras o parcialmente hidrolizadas, aunque el papel de las proteínas en la prevención de alergias está en debate.
Espesantes
No existió consenso respecto a los espesantes añadidos a las fórmulas de inicio en el reflujo gastroesofágico del lactante, aunque se acordó que disminuyen el número e intensidad de las regurgitaciones fisiológicas. Los espesantes, aunque disminuyen los episodios de regurgitación, son moderadamente efectivos en lactantes sanos, por ello no se deben indicar rutinariamente en estos. No se consensuó que las fórmulas antirregurgitación alterasen la biodisponibilidad del calcio y de oligoelementos, aunque se ha demostrado que los espesantes pueden alterar la absorción de calcio, otros iones e hidratos de carbono.
Calcio
Existe acuerdo respecto a que la biodisponibilidad del calcio es mayor en la leche materna frente a las fórmulas infantiles, pero no en cuanto al contenido apropiado de calcio en estas últimas. Esta discrepancia podría explicarse por el hecho de que las mayores concentraciones de calcio en las fórmulas infantiles se relacionan con una peor absorción y biodisponibilidad del calcio; por ejemplo, en fórmulas con concentraciones de calcio de 389, 659 y 1.024 mg/L, la fracción de absorción es del 57%, 47% y 37%, respectivamente. Está establecido que la proporción de Ca/P no debe ser ni inferior a 1 ni superior a 2. También hubo acuerdo respecto a que la adición de lactosa facilita la absorción de calcio y el desarrollo de la microflora bacteriana. Sin embargo, el aumento de casos de intolerancia a la lactosa justifica el acuerdo de sustituir parte de la lactosa por glucosa/dextrinomaltosa para mejorar la digestibilidad. En fórmulas sin lactosa se ha demostrado que, aun siendo la absorción de calcio inferior a la de aquellas con lactosa, es suficiente para satisfacer las necesidades de los lactantes, siempre y cuando las cantidades ingeridas cumplan las recomendaciones de ingesta diarias. Aun así, no se consensuó si los lactantes alimentados con fórmulas sin lactosa precisan suplementación con calcio, porque sigue siendo un tema controvertido.
Vitamina D
Hubo acuerdo respecto a la necesidad de suplementación con vitamina D en los menores de un año. Igualmente, en que los prematuros tienen mayor riesgo de déficit de vitamina D debido al menor volumen de leche que ingieren y a la presencia de bajos niveles de dicha vitamina al nacer. Hay estudios que indican que no precisan mayor aporte de vitamina D que los no prematuros; dosis altas de esta vitamina no consiguen mejores efectos sobre la mineralización ósea, por lo que se aconseja administrar un aporte de 400 UI/día al igual que en los demás recién nacidos. El consenso puede estar en relación con el conocimiento sobre las recomendaciones de ingesta de vitamina D (según el Comité de Nutrición de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition y la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica).
No se alcanzó consenso en la suplementación con calcio y vitamina D de forma sistemática en niños epilépticos con medicación anticonvulsivante. Parece que los gastroenterólogos pediátricos están concienciados del riesgo de alteraciones del metabolismo calcio-fósforo en estos pacientes (en relación con la medicación anticonvulsivante, inmovilización). No ocurre lo mismo con la mayoría de los neurólogos pediatras que no evalúan rutinariamente la salud ósea. Aunque algunos recomiendan esta suplementación para mejorar la estructura ósea y la calidad de vida, otros consideran que este aporte debe ir evaluándose en conjunto con otros factores (aporte nutricional y exposición solar).
Beta-palmitato
Se consensuó que la adición de beta-palmitato y su adecuada proporción reduce la formación de jabones cálcicos insolubles y mejora el estreñimiento. El beta-palmitato, en las diferentes fórmulas, simula la leche materna aumentando la absorción de ácidos grasos.
Alimentación Complementaria
La alimentación complementaria es aquella que es diferente de la lactancia materna o de la fórmula adaptada. Hasta los 6 meses de vida, la lactancia es suficiente para cubrir las necesidades del bebé.
