Guía sobre el Uso de Laxantes Pediátricos en Sobres y Precauciones

El estreñimiento es un problema clínico frecuente en la edad pediátrica, afectando a un porcentaje significativo de la población infantil y originando un gran número de consultas pediátricas. Se estima una prevalencia que oscila entre el 0,7% y el 29,6%, lo que puede llevar a hospitalizaciones y al uso de laxantes. La sintomatología puede cronificarse en un tercio de los niños, persistiendo hasta la edad adulta. Aproximadamente el 95% de los casos de estreñimiento en niños no tienen una causa orgánica reconocida, siendo clasificado como estreñimiento funcional.

Momentos cruciales en el desencadenamiento del estreñimiento incluyen el cambio de leche materna a artificial en lactantes, la introducción de la alimentación complementaria, y el inicio de la etapa escolar, donde los niños pueden permanecer sentados durante horas y rechazar los baños públicos. Factores psicológicos, como el estrés, también pueden influir significativamente.

Es fundamental concienciar a los padres, cuidadores y al propio niño, si tiene edad para comprenderlo, sobre la importancia de adquirir hábitos correctos de defecación y no ignorar la necesidad de ir al baño.

Principios Generales del Tratamiento

El tratamiento del estreñimiento pediátrico es multidisciplinar y requiere dedicación, paciencia y una estrecha colaboración entre la familia, el niño y el pediatra. Los objetivos se centran en restaurar la confianza del niño, eliminar la impactación fecal, lograr deposiciones no dolorosas, normalizar la dinámica familiar, estimular hábitos regulares y prevenir recidivas.

El tratamiento se divide en varias fases clave:

• Explicación y desmitificación: Es crucial ofrecer una explicación clara y sencilla del problema, dirigiéndose al niño para hacerle responsable, según su edad. Se deben desmitificar creencias comunes, como la supuesta dependencia a largo plazo de los laxantes, asegurando que el tono muscular del colon se recupera durante la infancia.
• Vaciado de colon (desimpactación): Esta fase inicial es fundamental y consiste en limpiar el intestino de heces acumuladas. No se recomienda iniciar el tratamiento con una dieta rica en fibra sin un vaciado previo.
• Mantenimiento: Una vez lograda la desimpactación, se establecen medidas a largo plazo para prevenir la reacumulación de heces.

Estrategias no Farmacológicas y Reeducación de Hábitos

Antes o junto al tratamiento farmacológico, es importante considerar diversas estrategias:

• Dieta: Se deben incrementar los alimentos ricos en residuos, como verduras, frutas, legumbres, pan integral y patatas. En ocasiones, es necesario disminuir los alimentos astringentes (manzana, plátanos, zanahoria, leche, queso y arroz). Se recomienda una ingesta adecuada de fibra (5 gramos al día a partir de los 6 meses, y en mayores de 2 años, edad del niño + 5 gramos) y una correcta hidratación.
• Actividad física: Masajes en el abdomen del bebé, comenzando por el ombligo y realizando círculos en sentido de las agujas del reloj. Ejercicios para fortalecer la musculatura abdominal y el movimiento intestinal, como flexionar las piernas del niño tumbado y hacer círculos concéntricos.
• Reeducación del hábito defecatorio: El niño debe dedicar, al menos, diez minutos después de cada comida a sentarse en el inodoro, sin distracciones y con un apoyo adecuado para los pies. Se le debe insistir en reconocer y atender la necesidad de defecar cuando se presente. No se debe enseñar el control de esfínteres antes de los dos años y medio.
• Ayuda psicológica: En estreñimientos con causa psicológica, consejos simples pueden corregir malos hábitos o modificar la rigidez familiar. En casos más complejos, puede ser necesaria una intervención más profunda.

Fase de Desimpactación

El vaciado intestinal es la parte inicial del tratamiento. Para esta fase, se recomienda una dieta pobre o ausente de fibra, incrementando la ingesta de líquidos, fundamentalmente agua y zumos colados. Esta fase puede durar de 3 a 7 días, dependiendo del grado de estreñimiento. Es importante informar a las familias que durante este periodo pueden aumentar inicialmente los síntomas de ensuciamiento y dolor abdominal.

Laxantes Orales para Desimpactación

La vía oral es la preferida por ser más fácil de usar, menos invasiva y mejor aceptada por los niños. En las últimas décadas, el tratamiento de desimpactación ha evolucionado de la vía rectal al uso generalizado de laxantes orales basados en el polietilenglicol (PEG), como el Macrogol 3350.

El PEG es un polímero soluble en agua de elevado peso molecular que actúa ablandando las heces al aumentar la retención de agua en el intestino, facilitando su eliminación. Puede usarse con o sin electrolitos; en Europa, por precaución ante una posible hiponatremia, se utiliza PEG con electrolitos. Una vez diluido, el polvo de macrogol 3350 con electrolitos (por ejemplo, Movicol Pediátrico Simple) resulta en una concentración de 0,105g de PEG por ml.

Se ofrece el siguiente régimen de medicación oral para la desimpactación si está indicado:

• Polietilenglicol 3350 + electrolitos (por ejemplo, Movicol), utilizando un régimen de dosis escalonadas, como tratamiento de primera línea.
• El polietilenglicol 3350 + los electrolitos pueden mezclarse con una bebida fría.
• En caso de intolerancia al PEG, en mayores de 2 años, se puede usar aceite de parafina (1-3ml/kg/día o 15-30ml por año de edad/día, con un límite superior de 200-240 ml/día y un máximo de 7 días). No se debe usar en niños pequeños por el riesgo de aspiración.
• Si el polietilenglicol 3350 + electrolitos no conduce a la desimpactación después de 2 semanas, se puede añadir un laxante estimulante (por ejemplo, Senna).
• Sustituir por un laxante estimulante solo o en combinación con un laxante osmótico como la lactulosa si no se tolera el polietilenglicol 3350 + electrolitos.

La necesidad de ingreso para desimpactación es poco frecuente. En estos casos, se aconseja el método de lavado continuo y altos volúmenes de PEG con electrolitos, que puede requerir administración mediante sonda nasogástrica y metoclopramida para disminuir náuseas y vómitos. El tratamiento hospitalario se inicia con 15ml/kg/hora y se incrementa el volumen hasta 40ml/kg/hora o 1 litro/hora durante 4 horas seguidas hasta conseguir heces limpias, logrando la desimpactación en 12-24 horas.

Vía Rectal para Desimpactación (Consideraciones Especiales)

Durante muchos años, la vía rectal fue la preferida, pero es invasiva y no bien tolerada por los niños. Actualmente, no se deben utilizar medicamentos rectales para la desimpactación a menos que hayan fracasado todos los medicamentos orales y solo si el niño o joven y su familia dan su consentimiento.

• Enemas de citrato sódico: Administrar solo si han fracasado todas las medicaciones orales para la desimpactación.
• Enemas de fosfato: No administrar para la desimpactación a menos que sea bajo la supervisión de un especialista en un hospital/centro de salud/clínica, y solo si han fracasado todos los medicamentos orales y los enemas de citrato sódico. Existe un riesgo de trastornos hidroelectrolíticos, especialmente en menores de 2 años, por lo que su uso en esta edad no está indicado y no deben usarse por más de 5 días.
• Supositorios de glicerina y de bisacodilo: No son efectivos para la desimpactación. Los microenemas de glicerina líquida pueden ser útiles en menores de 1 año para el estreñimiento simple.

Los enemas pueden ser efectivos para la desimpactación, pero conllevan el riesgo de lesión traumática y no son adecuados para el uso repetido y prolongado en el mantenimiento. La evacuación manual del intestino bajo anestesia es excepcional y solo se realiza si ha fracasado el tratamiento óptimo con medicamentos orales y rectales.

Fase de Mantenimiento

Una vez conseguido el vaciado rectocólico, se inicia el tratamiento de mantenimiento para lograr que el recto permanezca permanentemente vacío. Esto se consigue mediante hábitos dietéticos adecuados, reeducación del hábito defecatorio y el uso de laxantes que aseguren una evacuación intestinal diaria y no dolorosa, evitando la reacumulación de heces.

Laxantes para Mantenimiento

Los laxantes de mantenimiento son esenciales para asegurar una evacuación intestinal correcta. Los laxantes osmóticos son los recomendados como tratamiento de primera elección en niños de cualquier edad debido a su seguridad, efectividad y tolerancia.

• El polietilenglicol 3350 es el tratamiento de primera elección para el mantenimiento continuo del estreñimiento crónico y la prevención de la impactación fecal, con una dosis que varía entre 0,25 a 1,5g/kg.
• Otros laxantes osmóticos como la lactulosa también son útiles.
• Laxantes lubricantes o secretores pueden ser considerados según la necesidad individual.

Dosis Recomendadas de Laxantes Pediátricos

A menos que se indique lo contrario, las dosis mencionadas a continuación se basan en las recomendaciones del British National Formulary for Children (BNFC) 2009. Es crucial obtener y documentar el consentimiento informado siempre que se prescriban medicamentos o dosis diferentes a las recomendadas por el BNFC.

Macrogols (Polietilenglicol 3350 + electrolitos)

Fórmula pediátrica (Polvo oral: macrogol 3350 6,563 g; bicarbonato sódico 89,3 mg; cloruro sódico 175,4 mg; cloruro potásico 25,1 mg/sachet, sin sabor^a):

Fórmula para adultos (Polvo oral: macrogol 3350 13,125 g; bicarbonato sódico 178,5 mg; cloruro sódico 350,7 mg; cloruro potásico 46,6 mg/sachet, sin sabor):

^aEn el momento de la publicación (mayo de 2010) Movicol Pediátrico Simple es el único macrogol autorizado para niños menores de 12 años que incluye electrolitos y también es sin sabor. No tiene autorización de comercialización en el Reino Unido para su uso en la impactación fecal en niños menores de 5 años, ni para el estreñimiento crónico en niños menores de 2 años. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.

Laxantes Osmóticos (Lactulosa)

Laxantes Estimulantes

Picosulfato de sodio^b

Elixir (5 mg/5 ml):

Perles^c (1 comprimido = 2,5 mg):

^bElixir, autorizado para su uso en niños (rango de edad no especificado por el fabricante). Perles no está autorizado para su uso en niños menores de 4 años. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.

^cLas perlas fabricadas por Dulcolax no deben confundirse con los comprimidos Dulcolax, cuyo principio activo es el bisacodilo.

Bisacodyl (Dosis recomendada no-BNFC)

Senna^d

Jarabe (7,5 mg/5 ml):

Sen (nombre común) (1 comprimido = 7,5 mg):

^dJarabe no autorizado para uso en niños menores de 2 años. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.

Docusato sódico^e

^eSolución oral para adultos y cápsulas no autorizadas para su uso en niños menores de 12 años. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.

Todos los medicamentos mencionados anteriormente se administran por vía oral, a menos que se indique lo contrario. Los laxantes para bebés solo deben usarse bajo indicación del pediatra, tras una evaluación de los síntomas y un diagnóstico de la causa del estreñimiento.

Precauciones y Consideraciones Importantes

• Consulta pediátrica: En todos los casos, es fundamental consultar antes con su pediatra.
• Laxantes fuertes: Los laxantes muy fuertes están prohibidos en el niño pequeño. Los más usados son los supositorios de glicerina, el lactitol y la lactulosa.
• Consentimiento informado: Siempre se debe obtener y documentar el consentimiento informado cuando se prescriben medicamentos o dosis diferentes de los recomendados por el BNFC.
• Síntomas iniciales: El tratamiento de desimpactación puede aumentar inicialmente los síntomas de ensuciamiento y dolor abdominal, algo que debe comunicarse a las familias.
• Revisión: Los niños y jóvenes sometidos a desimpactación deben ser revisados en el plazo de 1 semana.
• Enemas: No utilizar enemas para la desimpactación a menos que hayan fracasado todos los medicamentos orales y solo con consentimiento. Los enemas de fosfato, en particular, deben usarse bajo supervisión especializada por el riesgo de complicaciones.
• Diagnóstico: El diagnóstico del estreñimiento debe realizarse en Atención Primaria mediante anamnesis minuciosa y examen físico detallado. Ante una ampolla rectal vacía y esfínter hipertónico en un niño con estreñimiento y deposiciones acintadas, debe sospecharse enfermedad de Hirschsprung. No se deben solicitar estudios de laboratorio de rutina, excepto si la sospecha clínica lo justifica.

tags: #laxantes #pediatricos #en #sobres