La lacosamida es un fármaco antiepiléptico de nueva generación que ha sido aprobado para su uso como terapia adyuvante en pacientes pediátricos con epilepsia refractaria y epilepsias de inicio focal. Inicialmente aprobada para pacientes mayores de 16 años, la evidencia creciente ha respaldado su eficacia y seguridad en la población pediátrica, incluso desde los 2 años en ciertos tipos de crisis. Su mecanismo de acción novedoso y su perfil de seguridad la convierten en una opción relevante para el control de crisis en pacientes con epilepsia fármacorresistente.
Mecanismo de acción
La lacosamida ejerce su efecto antiepiléptico a través de un mecanismo de acción distintivo que la diferencia de otros fármacos anticonvulsivantes. Actúa principalmente promoviendo la inactivación lenta de los canales de sodio voltaje-dependientes (VGSC). Este proceso ralentiza la despolarización neuronal, generando cambios conformacionales en la porción de unión a membrana del canal de sodio y aumentando la fracción de canales no viables para la despolarización. Como resultado, produce una hiperpolarización lenta, que dura segundos, y estabiliza la membrana neuronal, inhibiendo la activación neuronal repetitiva.
Es importante destacar que la lacosamida actúa únicamente sobre los canales que ya han sido despolarizados o que presentan un patrón de descargas repetitivo, sin afectar la función fisiológica normal de otros canales de sodio. Adicionalmente, se ha descrito que interactúa con el mediador 2 de la proteína funcional de respuesta a colapsina (CRMP-2), lo que podría contribuir a reducir la excitotoxicidad inducida por el glutamato, aunque este mecanismo ha sido objeto de controversia en investigaciones recientes.
Farmacocinética
La lacosamida presenta un comportamiento farmacocinético lineal. Se absorbe rápidamente, alcanzando la concentración plasmática máxima entre 0.5 y 4 horas. Su metabolismo es hepático y su unión a proteínas plasmáticas es baja, inferior al 15%. La vida media de eliminación oscila entre 7.2 y 14.8 horas, y su eliminación es predominantemente renal (más del 95%).
Indicaciones
La lacosamida está indicada como terapia adjunta, y en algunos casos en monoterapia, para el tratamiento de:
- Crisis de inicio parcial, con o sin generalización secundaria, en adultos, adolescentes y niños a partir de 2 años.
- Crisis tónico-clónicas generalizadas primarias en adultos, adolescentes y niños a partir de 4 años con epilepsia generalizada idiopática.
Está particularmente indicada en epilepsia focal refractaria y epilepsias primarias generalizadas refractarias, cuando el tratamiento de primera línea no ha logrado el control adecuado de las crisis.
Presentaciones
La lacosamida está disponible en varias presentaciones, lo que permite flexibilidad en su administración:
- Tabletas: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.
- Solución oral: 10 mg/mL.
- Vial (solución para perfusión): 200 mg / 20 mL (10 mg/mL).
La solución para perfusión intravenosa es una alternativa cuando la administración oral no es temporalmente posible y se administra durante un periodo de 15 a 60 minutos, dos veces al día. La conversión entre la forma intravenosa y oral puede realizarse de manera directa sin necesidad de ajustar la dosis.
Posología y administración en población pediátrica
La dosificación de lacosamida debe ser cuidadosamente ajustada en la población pediátrica, considerando el peso corporal y la condición del paciente. El tratamiento puede iniciarse por vía oral o intravenosa, dos veces al día (con un intervalo de aproximadamente 12 horas).
Dosis inicial y ajustes
La dosis inicial recomendada es de 1-2 mg/kg/día. Se realizan ajustes semanales de aproximadamente 1 mg/kg hasta alcanzar la dosis final en un periodo de 4 a 6 semanas. La dosis media de mantenimiento suele oscilar entre 6-7 mg/kg/día, dividida en dos tomas diarias. Se han reportado estudios que emplean dosis de hasta 15.5 mg/kg/día e incluso 20 mg/kg/día sin evidencia de efectos adversos significativos.
Consideraciones especiales
- Insuficiencia renal: En niños con peso inferior a 50 kg con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina ≤ 30 mL/min) o enfermedad renal terminal, se recomienda una reducción del 25% de la dosis máxima. En niños con 50 kg o más, y adultos con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal, la dosis máxima es de 250 mg/día, y los incrementos deben realizarse con precaución.
- Hemodiálisis: Dado que la lacosamida se elimina por hemodiálisis, se recomienda un aumento del 50% de la dosis diaria dividida al finalizar la hemodiálisis.
- Dosis de carga: En pacientes con 50 kg o más, se puede iniciar el tratamiento con una dosis de carga única de 200 mg, seguida de la dosis de mantenimiento continua 12 horas después.
¿Qué es la epilepsia en los niños?
Tablas de dosificación para niños y adolescentes con peso inferior a 50 kg
Monoterapia (Crisis de inicio parcial)
Para utilización dos veces al día en niños a partir de dos años con un peso de entre 10 y 40 kg:
| Peso | Semana 1 (Dosis de partida: 0.1 ml/kg) | Semana 2 (0.2 ml/kg) | Semana 3 (0.3 ml/kg) | Semana 4 (0.4 ml/kg) | Semana 5 (0.5 ml/kg) | Semana 6 (Dosis máxima recomendada: 0.6 ml/kg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 kg | 1 ml | 2 ml | 3 ml | 4 ml | 5 ml | 6 ml |
| 15 kg | 1.5 ml | 3 ml | 4.5 ml | 6 ml | 7.5 ml | 9 ml |
| 20 kg | 2 ml | 4 ml | 6 ml | 8 ml | 10 ml | 12 ml |
| 25 kg | 2.5 ml | 5 ml | 7.5 ml | 10 ml | 12.5 ml | 15 ml |
| 30 kg | 3 ml | 6 ml | 9 ml | 12 ml | 15 ml | 18 ml |
| 35 kg | 3.5 ml | 7 ml | 10.5 ml | 14 ml | 17.5 ml | 21 ml |
Para utilización dos veces al día en niños a partir de dos años con un peso de entre 40 y 50 kg:
| Peso | Semana 1 (Dosis de partida: 0.1 ml/kg) | Semana 2 (0.2 ml/kg) | Semana 3 (0.3 ml/kg) | Semana 4 (0.4 ml/kg) | Semana 5 (Dosis máxima recomendada: 0.5 ml/kg) |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 kg | 4 ml | 8 ml | 12 ml | 16 ml | 20 ml |
| 45 kg | 4.5 ml | 9 ml | 13.5 ml | 18 ml | 22.5 ml |
Terapia adyuvante (Crisis de inicio parcial)
Para utilización dos veces al día en niños a partir de dos años con un peso de entre 10 y 20 kg:
| Peso | Semana 1 (Dosis de partida: 0.1 ml/kg) | Semana 2 (0.2 ml/kg) | Semana 3 (0.3 ml/kg) | Semana 4 (0.4 ml/kg) | Semana 5 (0.5 ml/kg) | Semana 6 (Dosis máxima recomendada: 0.6 ml/kg) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 kg | 1 ml | 2 ml | 3 ml | 4 ml | 5 ml | 6 ml |
| 15 kg | 1.5 ml | 3 ml | 4.5 ml | 6 ml | 7.5 ml | 9 ml |
Para utilización dos veces al día en niños a partir de dos años con un peso de entre 20 y 30 kg:
| Peso | Semana 1 (Dosis de partida: 0.1 ml/kg) | Semana 2 (0.2 ml/kg) | Semana 3 (0.3 ml/kg) | Semana 4 (0.4 ml/kg) | Semana 5 (Dosis máxima recomendada: 0.5 ml/kg) |
|---|---|---|---|---|---|
| 20 kg | 2 ml | 4 ml | 6 ml | 8 ml | 10 ml |
| 25 kg | 2.5 ml | 5 ml | 7.5 ml | 10 ml | 12.5 ml |
Para utilización dos veces al día en niños a partir de dos años con un peso de entre 30 y 50 kg:
| Peso | Semana 1 (Dosis de partida: 0.1 ml/kg) | Semana 2 (0.2 ml/kg) | Semana 3 (0.3 ml/kg) | Semana 4 (Dosis máxima recomendada: 0.4 ml/kg) |
|---|---|---|---|---|
| 30 kg | 3 ml | 6 ml | 9 ml | 12 ml |
| 35 kg | 3.5 ml | 7 ml | 10.5 ml | 14 ml |
| 40 kg | 4 ml | 8 ml | 12 ml | 16 ml |
| 45 kg | 4.5 ml | 9 ml | 13.5 ml | 18 ml |
Tolerancia y efectos adversos
En general, la lacosamida es bien tolerada. Los efectos adversos más frecuentes están relacionados con el sistema nervioso central y son dosis-dependientes, desapareciendo tras la retirada del fármaco. No se ha encontrado una relación directa entre la dosis y la severidad de los efectos adversos en todos los estudios.
Efectos adversos frecuentes (más del 10% de los pacientes con dosis superiores a 400 mg/día)
- Vértigo, mareo
- Náuseas
- Cefalea
- Diplopía (visión doble)
Otros efectos adversos reportados
- Inestabilidad en la marcha, ataxia
- Hiperactividad, insomnio, tics orales, llanto incoercible
- Aumento de peso
- Alargamiento del intervalo P-R en el electrocardiograma
- Reacciones cutáneas severas
- Elevaciones de las transaminasas (reversibles al suspender el fármaco)
- Ideaciones suicidas, hiperactividad severa, agresividad, inatención (en casos aislados que llevaron a la suspensión del fármaco)
Es importante realizar un electrocardiograma en todos los pacientes antes del inicio del tratamiento con lacosamida, ya que un alargamiento del intervalo P-R puede ser una contraindicación relativa para su uso.
Interacciones farmacológicas
La lacosamida presenta interacciones con otros medicamentos que deben ser consideradas:
- La concentración sérica de lacosamida puede reducirse hasta en un 25% en pacientes que reciben fármacos antiepilépticos inductores de sistemas enzimáticos hepáticos, como rifampicina o hierba de San Juan.
- Se pueden observar reducciones de los niveles séricos de carbamazepina, fenitoína y fenobarbital (menores al 25%).
- Puede haber un incremento de las concentraciones séricas de estradiol (hasta en un 20%).
- Los efectos adversos de la lacosamida pueden potenciarse con el uso de otros fármacos que bloquean los canales de sodio voltaje-dependientes. Se recomienda precaución y una titulación más lenta en estos casos para evitar una exacerbación de los efectos adversos.
- Se debe usar con precaución en combinación con sustancias asociadas con la prolongación del intervalo PR o antiarrítmicos de clase I.
Evidencia clínica en pediatría
Múltiples estudios han evaluado la eficacia de la lacosamida en la población pediátrica con epilepsia refractaria:
- Se ha observado una efectividad del 38-41% en el control de más del 50% de las convulsiones en estudios con pacientes, incluyendo aquellos de 16 años o menos, con diagnóstico de epilepsia focal refractaria.
- La eficacia (control de crisis mayor al 50%) en pacientes pediátricos con epilepsia refractaria oscila entre el 30-50%.
- La dosis de 400 mg/día ha mostrado un mejor perfil de seguridad.
- En cuanto a la respuesta, definida como una disminución de las crisis mayor al 50%, se encuentra alrededor del 50%, y entre el 10-20% para la resolución total de las crisis.
- No se han evidenciado asociaciones estadísticamente significativas entre la respuesta a lacosamida y un rango de edad específico, ni con algún tipo especial de síndrome epiléptico o etiología.
- Algunos estudios sugieren una mayor respuesta en asociación con valproato y levetiracetam, aunque esto no fue estadísticamente significativo en todos los análisis.
Es importante señalar que la mayoría de las publicaciones actuales sobre la eficacia de la lacosamida en epilepsias refractarias presentan un número reducido de pacientes y un seguimiento a corto plazo, lo que limita la inferencia sobre su eficacia a largo plazo. No obstante, existe evidencia de que la lacosamida es bien tolerada incluso en pacientes menores de 4 años.
Impacto en el comportamiento
Además del control de crisis, la lacosamida puede ofrecer mejoría clínica en aspectos comportamentales y motores. Un estudio prospectivo en India con 76 niños con epilepsia refractaria, a quienes se les administró lacosamida, evaluó el comportamiento mediante la escala de Conners. Se observó una reducción significativa en la puntuación promedio del Conners tras tres meses de tratamiento, lo que sugiere una mejora en el comportamiento. Aunque este estudio tuvo limitaciones en la población de aplicación de la escala, los resultados fueron estadísticamente significativos.
Precauciones y contraindicaciones
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a la lacosamida o a cualquiera de sus componentes.
- Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado.
Precauciones
- Problemas cardíacos: Utilizar con cuidado en pacientes con problemas de conducción cardíaca conocidos, enfermedad cardíaca severa, antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca. Se debe monitorizar el electrocardiograma.
- Pensamientos suicidas: Monitorizar a los pacientes por riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, especialmente un pequeño número de personas en tratamiento con medicamentos antiepilépticos.
- Mareos y caídas: La lacosamida puede producir mareos, lo que aumenta el riesgo de lesiones accidentales o caídas. Se recomienda precaución hasta que el paciente se adapte a los efectos del medicamento.
- Embarazo y lactancia: No se recomienda su uso durante el embarazo a menos que sea claramente necesario, ya que no se conocen sus efectos sobre el embarazo y el feto. La lacosamida se excreta en la leche materna, por lo que no se recomienda la lactancia. Las mujeres en edad fértil deben discutir el uso de anticonceptivos con su médico.
- Niños pequeños: No se recomienda en niños menores de 2 años para crisis de inicio parcial, ni en niños menores de 4 años para crisis tónico-clónicas generalizadas, debido a la falta de datos suficientes sobre eficacia y seguridad en estos grupos de edad.
- Enfermedades hepáticas: Precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada.
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