La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección frecuente en las consultas de Atención Primaria y Urgencias pediátricas, requiriendo ingreso hospitalario en un 10-20% de los casos. En entornos desarrollados, su evolución suele ser satisfactoria, con una baja mortalidad, salvo en pacientes con comorbilidades o neonatos. Sin embargo, en países de bajos o medianos ingresos, la neumonía es la principal causa de mortalidad pediátrica después del periodo neonatal.
Esta condición se define como una inflamación del tejido pulmonar asociada a la consolidación de los espacios alveolares, que puede afectar la pleura visceral, el tejido conectivo, las vías aéreas, los alvéolos y las estructuras vasculares. Se diferencia de la neumonitis, un término que se usa para la inflamación con o sin consolidación.
Epidemiología y Factores de Riesgo
La mayor incidencia de neumonía se observa entre los 1 y 5 años de edad. En países desarrollados, la incidencia anual estimada es de aproximadamente 14.5 casos por cada 10.000 niños de hasta 16 años. La tasa de hospitalización por neumonía, especialmente en menores de 5 años, ha disminuido significativamente tras la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en los años noventa y, sobre todo, con la incorporación de la vacuna neumocócica conjugada (primero la 7-valente desde 2001, y luego la 13-valente desde 2010).
Vacunación y Prevención
Actualmente, se han aprobado nuevas vacunas de 15 serotipos (VNC15) y 20 serotipos (VNC20), que están reemplazando gradualmente a la VNC13 en los calendarios de vacunación pediátrica. Además, existe una vacuna polisacárida de 23 serotipos (VNP23), aunque no genera memoria inmunológica, que se utiliza en grupos de riesgo a partir de los 2 años de edad.
Condiciones Predisponentes
Ciertos trastornos predisponen a la neumonía e incrementan su gravedad, incluyendo:
- Cardiopatía congénita
- Displasia broncopulmonar
- Fibrosis quística (FQ)
- Asma
- Drepanocitosis
- Enfermedades neuromusculares
- Trastornos gastrointestinales (como el reflujo gastroesofágico)
- Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
- Enfermedad crónica renal o hepática
Etiología de la Neumonía en Pediatría
La causa de la neumonía varía según la edad del paciente. En la edad pediátrica, especialmente en menores de 2 años, los virus son la principal causa de la NAC, representando el 60% de los ingresos hospitalarios en España por esta condición y generalmente asociándose a neumonías menos complicadas.
¿Qué ES la NEUMONÍA y Cuáles son los SÍNTOMAS y CAUSAS?🤔
Agentes Virales
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente viral más frecuente, especialmente durante su época epidémica. El uso de anticuerpos monoclonales, como el nirsevimab, en lactantes menores de 6 meses de edad, podría reducir los ingresos por NAC en esta población durante la temporada de epidemia. Otros virus implicados incluyen:
- Rinovirus
- Parainfluenza
- Influenza (gripe)
- Adenovirus
- Coronavirus
- Metapneumovirus
- Bocavirus
Agentes Bacterianos
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo la bacteria típica más prevalente en todas las edades fuera del periodo neonatal. En niños mayores de 5 años, Mycoplasma pneumoniae es la bacteria más común, seguida por Streptococcus pneumoniae. Desde el otoño de 2023, se ha observado un aumento en la gravedad de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae en diversas regiones del mundo, con ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de hasta el 14%, asociados a síntomas neurológicos, hipoxemia y antecedentes de prematuridad.
Las infecciones mixtas virus-bacteria pueden representar hasta el 30% de los casos. Las bacterias típicas causan el 15% de las NAC que requieren hospitalización, con una prevalencia creciente de Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
Etiología en el Periodo Neonatal
La neumonía neonatal presenta una etiología distinta. La neumonía neonatal precoz se debe principalmente a Streptococcus grupo B (agallactiae), Escherichia coli y otros gramnegativos. No son excepcionales las infecciones por virus herpes o por hongos como la Candida. En raras ocasiones, puede ser el resultado de una infección congénita por toxoplasma o sífilis. Listeria monocytogenes, aunque poco común, puede ser una causa tanto de neumonía neonatal precoz como tardía.
La neumonía neonatal tardía puede ser causada por bacterias (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o neumococo), virus (adenovirus, parainfluenza, rinovirus, enterovirus, influenza o VRS) y hongos (Candida).
Otros Agentes
En ciertas regiones, como EE.UU., Canadá, Centroamérica, Europa del Sur y del Este, y algunas zonas de África y Asia, el hongo Histoplasma capsulatum puede ser una causa de neumonía.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
La clínica de la neumonía varía según la edad y el agente etiológico, siendo menos específica en lactantes y en neumonías virales. Los elementos clave para el diagnóstico incluyen:
- Fiebre
- Tos
- Dificultad respiratoria
- Valoración del estado general
- Trabajo respiratorio
- Saturación de oxígeno
En neonatos y lactantes pequeños, la presentación puede ser atípica, manifestándose con apneas, dificultad para la alimentación, agitación o inquietud. Los lactantes pequeños pueden desarrollar una neumonía afebril causada por Chlamydia trachomatis u otros patógenos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere el uso de la definición de frecuencia respiratoria alta para la edad, junto con fiebre, especialmente en entornos desfavorecidos donde el acceso a estudios de imagen es limitado.
Diagnóstico por Imagen
Clásicamente, el diagnóstico de NAC requería una radiografía simple de tórax. Sin embargo, diversas guías internacionales (BTS, NICE, ATS, OMS) y publicaciones nacionales no recomiendan la realización sistemática de radiografías de tórax en niños estables, previamente sanos, con diagnóstico clínico de neumonía y manejo ambulatorio.
En caso de realizarse, no se recomienda la radiografía sistemática en dos proyecciones (PA/AP y lateral). Los patrones principales en la radiografía simple de tórax incluyen: neumonía lobar, bronconeumonía, neumonía con infiltrado parenquimatoso, intersticial y peribronquial, neumonía necrotizante y granuloma caseificante.
Ecografía de Tórax
En los últimos años, el uso de la ecografía de tórax "a pie de cama" (POCUS) o ecografía clínica, realizada por médicos y pediatras no radiólogos en Atención Primaria y Urgencias, ha ganado terreno. Tanto la ecografía como la radiografía simple muestran un alto rendimiento diagnóstico para la detección de neumonía en la edad pediátrica. La ecografía no implica radiación ionizante y no requiere sedación.
La ecografía de tórax puede indicar la condensación, la presencia de broncograma ecográfico, derrame pleural (tabicado o no) y, con Doppler, la presencia de flujo en el interior de la lesión, lo que puede sugerir complicaciones como la necrosis. Su utilidad en la hospitalización radica en descartar o controlar el derrame, localizar el lugar de punción y evaluar otras complicaciones.
La ecografía pulmonar también tiene ventajas para distinguir entre neumonía viral y bacteriana. Los pacientes con neumonía bacteriana pueden mostrar consolidación con broncograma aéreo hiperecoico, mientras que una línea pleural engrosada y líneas B confluentes son más sugestivas de neumonía viral (síndrome intersticial alveolar).
Es importante señalar que la ecografía pulmonar no ofrece una visualización completa del campo pulmonar debido a la obstrucción por estructuras óseas (escápula, clavícula) y dificultades para visualizar las zonas perihiliares y lesiones parenquimatosas pequeñas que no llegan a la pleura.
Ejemplos de Imágenes Ecográficas
- Figura 1: Ecografía clínica en pediatría para diagnóstico de patología pulmonar. Sistemática de exploración con ultrasonidos.
- Figura 2: Ecografía clínica en pediatría para diagnóstico de patología pulmonar. Algunas imágenes en bronquiolitis y neumonía. Imágenes ecográficas pulmonares en un paciente con bronquiolitis complicada por neumonía.
- a) El abordaje intercostal transversal mostró múltiples líneas B, compatibles con bronquiolitis.
- b) La exploración torácica longitudinal reveló una superficie pleural irregular y líneas B confluentes (flecha).
- c) El campo pulmonar posterior izquierdo mostró una pequeña consolidación subpleural sin broncogramas aéreos ecográficos (flecha), un hallazgo típico en lactantes con bronquiolitis asociada a líneas B confluentes focales que surgen del margen de la consolidación.
- Figura 3: Neumonía con derrame, con septos ecográficos.
La ecografía clínica ha demostrado ser muy útil en el estudio y seguimiento de la patología neonatal, así como en el diagnóstico de neumonía.
Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada
Una secuencia rápida de resonancia magnética (RM) en pacientes ingresados puede proporcionar imágenes de mayor resolución en neumonías complicadas, sin la radiación asociada a la tomografía computarizada (TC). La RM puede evidenciar la neumonía (imágenes de alta intensidad de señal en espacio alveolar en secuencias T2) y valorar derrames y abscesos.
La imagen por TC es más sensible que la radiología simple, pero es más costosa y conlleva una exposición significativa a la radiación. Según la metodología ALARA (tan baja como sea razonablemente posible), la TC no cambiaría el manejo del paciente sin sospecha o riesgo de complicaciones.
Diagnóstico Etiológico
El diagnóstico etiológico sigue siendo un desafío, aunque las técnicas moleculares y los test rápidos han representado un avance significativo que podría favorecer un uso más racional de los antibióticos. Los estudios microbiológicos están indicados principalmente en pacientes hospitalizados, con neumonías complicadas o mala evolución clínica. El hemocultivo no se recomienda de rutina en pacientes de manejo ambulatorio.