El electrocardiograma (ECG) es un registro gráfico de los fenómenos eléctricos del corazón, y en pediatría presenta características propias condicionadas por la edad del paciente. Durante el periodo fetal, predomina el ventrículo derecho, pero tras el nacimiento, con los cambios en las resistencias vasculares (aumento de las sistémicas y descenso de las pulmonares), se produce un predominio gradual del ventrículo izquierdo, lo que condiciona el trazado del ECG, específicamente el eje del complejo QRS.
El ECG de superficie no es una prueba exclusiva de la medicina hospitalaria; también está disponible en los centros de salud. Por ello, el médico de Atención Primaria debe conocer su interpretación básica y, al menos, saber diferenciar un registro normal de uno patológico, ya que se encontrará en diversas situaciones que requerirán un ECG en su consulta diaria.
Sistemática de Interpretación del ECG Pediátrico
Para una correcta interpretación del ECG, es fundamental conocer las derivaciones, su orientación espacial y su polaridad. El ECG de superficie habitual consta de 12 derivaciones. Una interpretación adecuada requiere un planteamiento sistemático que siga una secuencia para obtener un estudio completo.
Pasos para la lectura sistemática
La sistemática para la interpretación del ECG en Pediatría, utilizando una "Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico", implica la lectura de trazados electrocardiográficos normales y patológicos.
- Frecuencia cardíaca.
- Ritmo y eje de la onda P.
- Eje del complejo QRS y de la onda T.
- Onda P.
- Complejo QRS.
- Onda T y segmento ST.
- Intervalos PR y QT.
La figura que muestra los ajustes básicos del ECG, las ondas y los intervalos es fundamental para iniciar el análisis.
Frecuencia Cardíaca
Para estimar la frecuencia cardíaca (FC), se busca una onda R que coincida con una línea vertical gruesa del papel y se localiza el siguiente latido. Según dónde se sitúe la onda R del latido siguiente, se puede estimar la FC.
Ritmo y Eje de la Onda P
El eje de la onda P se localiza utilizando las derivaciones I y aVF. En ritmo sinusal, la onda P es positiva en I y aVF.
La alteración rítmica más frecuente en los niños es la arritmia respiratoria. Esta debe diferenciarse de otro tipo de alteraciones en el ritmo que serían sugestivas de derivar a una consulta especializada.
Eje del Complejo QRS y de la Onda T
Eje QRS
Para determinar el eje del QRS, la forma más conveniente es usar el sistema de referencia hexaxial (plano frontal con las derivaciones de los miembros). El primer paso es localizar el cuadrante usando las derivaciones DI y aVF, según la polaridad del QRS (positivo o negativo).
El segundo paso es encontrar una derivación con QRS isodifásico (onda R igual a onda S). El eje normal de un adolescente se encuentra entre 0 y +90°. La duración del QRS varía con la edad, aumentando con la misma, siendo de 0,08 segundos en adultos.
Eje de la Onda T
El eje de la onda T es normal entre 0 y 90°. Un eje es anormal cuando está fuera de ese cuadrante y la onda T es negativa en DI o en aVF.
Onda P
La onda P es crucial para identificar ciertas alteraciones:
- Hipertrofia auricular derecha: ondas P altas (> 3 mm) en cualquier derivación.
- Hipertrofia auricular izquierda: ondas P anchas, con una duración que varía según la edad (ej. > 0,08 seg en menores de 1 año).
Es importante su valoración en los niños con soplo de características funcionales, donde una hipertrofia auricular derecha puede ser sugestiva de una comunicación interauricular.
Complejo QRS
La morfología y amplitud del complejo QRS son indicadores de diversas patologías.
Bloqueos
Los bloqueos son alteraciones de la conducción interventricular. Pueden ser en la rama derecha o izquierda del haz de His, y a su vez, completos o incompletos, en función de si el complejo QRS es de duración alargada o normal, respectivamente.
- Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD): Patrón rSR´ o RSR´ en V1 no ensanchado. Es normal en niños sanos y no precisa derivación, a menos que se asocie con otra alteración en el ECG. Este patrón se ve con cierta frecuencia en niños sanos, sin ninguna trascendencia, y parece estar en relación con una variación en el grosor de la pared libre del ventrículo derecho, no con una verdadera alteración del sistema de conducción del corazón. El patrón RSR, sin embargo, es característico de cardiopatías con sobrecarga de volumen de ventrículo derecho, especialmente, con la comunicación interauricular. Un bloqueo incompleto de rama derecha asociado a una hipertrofia auricular derecha puede ser indicativo de comunicación interauricular.
- Bloqueo completo de rama derecha (BCRD): Patrón rSR´o RSR´ en V1, con duración del complejo QRS > LSN y desviación del eje QRS a la derecha.
- Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI): Onda R con empastamiento "terminal" en V5-V6.
- Hemibloqueo anterior izquierdo: Desviación izquierda del eje QRS (-30° a -90°) con duración normal y patrón rS en derivaciones inferiores (II, III, aVF) y qR en I y aVL.
- Hemibloqueo posterior izquierdo: Desviación derecha del eje QRS (+120° a +180°) con duración normal y patrón rS en I y aVL y qR en II, III, aVF.
El resto de bloqueos de rama deben derivarse a consulta especializada. Los bloqueos de rama, al igual que las hipertrofias, pueden producir alteraciones en el eje. Si esto ocurre, es necesario derivar al paciente a una consulta especializada.
Hipertrofias Ventriculares
Las hipertrofias pueden manifestarse como un crecimiento ventricular derecho o izquierdo, y sus características electrocardiográficas son diagnósticas. Las hipertrofias deben derivarse a consulta especializada para determinar su causa.
- Hipertrofia ventricular derecha (HVD): Signos como R en V1 > p98, S en V6 > p98, T positiva en V1 después del cuarto día de vida y antes de los diez años, complejo qR en V1, complejo RSR´ en V1 con R" > 15 mm en menores de un año o > 10 mm en mayores de un año, aumento de la relación R/S en V1 o desviación del eje a la derecha.
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): Indicada por R en V6 >p98, onda Q >4 mm en V5 o V6, R en V1 por debajo del percentil 5, S en V1 >p98, R en V6 + S en V1 >p98, ondas T negativas en V5 o V6, o desviación del eje a la izquierda. La hipertensión arterial puede producir hipertrofia izquierda.
Onda Q
Las ondas Q pueden estar presentes en varias derivaciones. Se consideran anormales cuando su duración es superior a 0,03 segundos o su amplitud está por encima del LSN. Las ondas Q patológicas sugieren hipertrofia ventricular (derecha o izquierda), bloqueo de rama izquierda o infarto de miocardio.
Progresión RS
La progresión RS normal varía con la edad. Una progresión anormal sugiere hipertrofia ventricular, alteraciones de la conducción ventricular o infarto de miocardio.
Onda T y Segmento ST
El segmento ST y la onda T representan la repolarización en el ECG. Existen diferentes patologías que asocian alteraciones en los mismos.
Onda T
La onda T es positiva en V1 durante los primeros días de vida y negativa en V1 desde los siete días hasta los diez años de edad. Siempre son positivas en V5-V6; si están invertidas, ello sugiere hipertrofia ventricular izquierda grave, miocarditis, pericarditis o infarto de miocardio. Las ondas T picudas se ven en la hiperpotasemia y en la hipertrofia ventricular con sobrecarga de volumen.
Segmento ST
El segmento ST no debe estar elevado más de 1 mm ni descendido más de 0,5 mm en ninguna derivación en los niños. Las desviaciones anormales del segmento ST hacen sospechar pericarditis o isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda o derecha graves, efecto digitálico, miocarditis, isquemia miocárdica o alteraciones hidroelectrolíticas.
Los niños deportistas pueden presentar alteraciones en la repolarización, lo que se denomina repolarización precoz. Esta aparece en el electrocardiograma como una elevación o descenso del ST que afecta a todas las derivaciones. Puede controlarse en Atención Primaria, a no ser que asocie determinadas características electrocardiográficas, como una elevación > 1mm del segmento ST, de forma cóncava, afectación difusa de precordiales y cara inferior, ondas T altas y picudas, o empastamiento del final del complejo QRS (muesca en el punto J). El ECG se puede confundir con el de una pericarditis aguda, pero la clínica es clave.
Intervalos PR y QT
Intervalo PR
El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, por lo que a veces es llamado intervalo PQ. Se mide en la derivación II o en otras derivaciones con ondas Q visibles.
- PR corto: sugiere preexcitación, siendo el más frecuente el síndrome de Wolf-Parkinson-White, que se caracteriza por un PR corto más onda delta con QRS ensanchado.
- PR largo: sugiere bloqueo AV de primer grado (intervalo PR >LSN), indicando miocarditis, alteraciones electrolíticas, hiperpotasemia, intoxicación por digital, ingesta de fármacos o personas normales con aumento del tono vagal.
La Tabla 4 muestra el algoritmo diagnóstico de los diferentes tipos de bloqueo AV. Los bloqueos de primer grado y de segundo grado tipo Mobitz I solo precisan seguimiento y controles en la consulta de Atención Primaria.
Intervalo QT
El intervalo QT se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Las patologías que acontecen en este intervalo se engloban dentro de los síndromes de QT alargado o QT corto. La clínica suele ser de síncope, dado que predisponen a arritmias malignas.
- QT largo (>0,44 seg): puede ser causa de muerte súbita debido a arritmias ventriculares. Puede ser congénito (síndrome de Jerwell y Lange-Nielsen y síndrome de Romano-Ward) o adquirido (miocarditis, hipocalcemia, lesiones cerebrales, medicamentos, etc.). El síndrome de QT largo congénito se caracteriza por QTc >0,44 seg, alteraciones de la onda T (invertidas, bífidas, con muesca, alternantes) y bradicardia sinusal.
- QT corto (<0,33 seg): puede verse en la hipercalcemia y en el efecto digitálico. El síndrome de QT corto se caracteriza por QTc <0,33 seg y ondas T altas y picudas.
Arritmias Pediátricas
Las arritmias cardiacas son numerosas y variadas. Algunas de estas arritmias pueden controlarse en Atención Primaria y otras deben derivarse.
Taquicardias
Las taquicardias se clasifican en función de si el QRS está alargado o no.
- Taquicardias de QRS estrecho:
- Taquicardias auriculares: las más frecuentes en los niños son las taquicardias sinusales, que por lo general aparecen en un contexto de cuadro febril. El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente, en la mayoría de los casos, bajar la fiebre.
- Taquicardias de la unión auriculoventricular: las más frecuentes son las taquicardias supraventriculares ortodrómicas por reentrada. Estas últimas deben tratarse de cortar mediante maniobras vagales y han de derivarse a un centro hospitalario.
- Taquicardias de QRS ancho: en principio son taquicardias ventriculares y se deben derivar a un centro hospitalario.
Extrasístoles
Las extrasístoles supraventriculares y ventriculares se dan con relativa frecuencia en niños sin cardiopatía. La gran mayoría son hallazgos casuales durante una exploración de rutina y los pacientes no aprecian síntomas.
- Extrasístoles supraventriculares: Es una contracción prematura con origen en las aurículas (onda P anormal, su eje y el intervalo PR dependen de su origen) o en el nodo AV (onda P ausente o retrógrada tras el QRS), el complejo QRS es normal, estrecho y la pausa compensadora es incompleta. Son frecuentes en niños sanos, sobre todo en recién nacidos; no tienen repercusión clínica y no precisan tratamiento.
- Extrasístoles ventriculares: Es una contracción prematura originada en los ventrículos. El QRS es ancho y atípico, su morfología depende de su origen. La pausa compensadora es completa y la onda T tiene el eje invertido al del QRS. Las extrasístoles ventriculares aisladas y que desaparecen con el ejercicio suelen ser benignas.
En general, si no asocian síntomas ni otra alteración en el ECG, pueden controlarse en Atención Primaria; en caso contrario, hay que derivar a consulta especializada.
Síndromes Específicos con Manifestaciones en el ECG
El ECG en el niño puede ser clave para la identificación de ciertas enfermedades en pacientes aparentemente sanos y asintomáticos, pero con alto riesgo de presentar arritmias ventriculares y muerte súbita.
- Miocardiopatía hipertrófica: complejos QRS de muy alto voltaje con ondas Q muy profundas y estrechas en cara inferolateral (DII, DIII, aVF).
- Coronariopatías congénitas (origen anómalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar, ALCAPA): presencia de ondas Q patológicas en I, aVL, V4-5-6.
- Síndrome de Brugada: El patrón electrocardiográfico es muy característico con imagen de bloqueo de rama derecha (RSR´) y elevación del segmento ST > 2 mm (sin alargamiento) en V1 a V3, con el segmento ST como una “aleta de tiburón” con convexidad superior (patrón tipo I). Existe una importancia clínica y epidemiológica por su asociación a muerte súbita por arritmia cardiaca (taquicardia ventricular polimorfa) en corazones estructuralmente normales y de origen genético (transmisión autosómica dominante).
- Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica: el ECG basal es normal con QT normal; presentan bradicardia sinusal.
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