La Inmunoglobulina G y su Transferencia Placentaria

Las inmunoglobulinas, también conocidas como anticuerpos, son glicoproteínas especializadas producidas por los linfocitos B o sus células plasmáticas derivadas. Son esenciales en la defensa del organismo, pues tienen la capacidad de identificar y neutralizar sustancias extrañas como bacterias, virus y toxinas. Su correcto funcionamiento es fundamental para la respuesta inmune humoral y la supervivencia.

En el organismo, las inmunoglobulinas se encuentran en dos formas: soluble en líquidos biológicos, donde actúan neutralizando y colaborando en la destrucción de antígenos, y como estructura en las membranas celulares.

Estructura General de las Inmunoglobulinas

Las inmunoglobulinas están formadas por cuatro cadenas polipeptídicas: dos cadenas pesadas de mayor tamaño y dos cadenas ligeras de menor tamaño. Estas cadenas se agrupan de manera que los cuatro extremos amínicos y los cuatro extremos carboxílicos están próximos.

• Cadenas Ligeras: Existen dos tipos, kappa (κ) y lambda (λ), cada una con aproximadamente 200 aminoácidos. Se unen a las cadenas pesadas mediante un puente disulfuro intercatenario. Poseen una parte constante (CL) y una parte variable (VL) en el extremo amínico.
• Cadenas Pesadas: Con unos 400 aminoácidos, se unen entre sí por puentes disulfuro intercatenarios, cuyo número puede variar. También tienen una parte variable (VH) y una parte constante (CH). La parte constante define la clase de inmunoglobulina (γ, α, μ, δ y ε), que a su vez corresponden a las cinco clases de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE, respectivamente.

Tanto las cadenas pesadas como las ligeras poseen dominios formados por grupos de aminoácidos unidos por puentes disulfuro intracatenarios. Las zonas variables de ambas cadenas tienen regiones de mayor variabilidad.

La Placenta como Barrera y Transportador Selectivo

La placenta es un órgano vital que impide selectivamente que diversas sustancias pasen de la circulación materna a la fetal, al mismo tiempo que permite una transferencia selectiva de material esencial. Por ejemplo, la bilirrubina no conjugada se transfiere rápidamente del feto a la madre mediante transporte activo para su eliminación, mientras que la bilirrubina conjugada lo hace muy lentamente.

Transferencia de Clases de Inmunoglobulinas a través de la Placenta

No todas las inmunoglobulinas tienen la capacidad de atravesar la barrera placentaria:

• Las IgA e IgM no pueden atravesar la placenta. La presencia de anticuerpos IgM en el recién nacido es un indicio de una respuesta del feto a una infección intrauterina.
• La IgG es la única clase de inmunoglobulina que se transfiere selectivamente a través de la placenta de la madre al feto. Esta transferencia es crucial para la inmunidad pasiva del neonato.
• La IgE tampoco tiene capacidad de atravesar la placenta, por lo que las reacciones de hipersensibilidad inmediata no pueden transferirse de manera pasiva de la madre al feto.

Mecanismo de Transferencia Placentaria de Inmunoglobulina G

La inmunoglobulina G (IgG), con un peso molecular de 160 kDa, cruza la placenta gracias a un mecanismo de transporte activo. Este proceso es mediado por el receptor Fc neonatal (FcRn), presente en las células del sincitiotrofoblasto de la placenta. Este receptor se une a la región constante (Fc) de la IgG materna y facilita su paso al lado fetal.

Durante las primeras 20-22 semanas de embarazo, la transferencia activa de IgG es mínima debido a la ausencia o baja expresión del FcRn. Sin embargo, el transporte a través de la placenta aumenta significativamente hacia el tercer trimestre del embarazo, cuando el receptor FcRn está más presente y activo.

Implicaciones de la Transferencia de Inmunoglobulina G en la Salud Fetal

Inmunidad Pasiva

La transferencia de IgG materna es de vital importancia, ya que confiere al feto y al recién nacido una inmunidad pasiva contra una amplia gama de patógenos a los que la madre ha estado expuesta. Los niveles sanguíneos de IgG son muy altos en el feto y en las primeras semanas de vida extrauterina, aunque el feto no la sintetiza. Durante la lactancia, los niveles de IgG descienden porque esta inmunoglobulina procedía de la madre y el niño todavía está desarrollando su propia capacidad de síntesis.

Aloinmunización Eritrocitaria Fetal y Anemia Fetal

Este paso de IgG desde la madre al feto no siempre es beneficioso. Las embarazadas pueden desarrollar anticuerpos en respuesta a los antígenos en los eritrocitos fetales, un fenómeno conocido como aloinmunización eritrocitaria. Los anticuerpos IgG resultantes pueden atravesar la placenta, llegar al feto y destruir sus eritrocitos, lo que produce anemia fetal con consecuencias potencialmente mortales.

Aunque es menos frecuente con la administración habitual de inmunoglobulina anti-D en las embarazadas con un grupo sanguíneo Rhesus D negativo y sin anticuerpos anti-D preexistentes, esta condición todavía es causa de muerte fetal. Actualmente, el tratamiento estándar incluye la monitorización de los niveles de anticuerpos conjuntamente con la evaluación mediante ecografía del bienestar fetal, y la administración de transfusión intrauterina cuando se diagnostica la anemia fetal. Lamentablemente, la transfusión intrauterina presenta riesgos significativos debido a su invasividad inherente y los riesgos relacionados con el procedimiento, incluido un riesgo de muerte perinatal.

Transferencia de Autoanticuerpos y sus Riesgos

Existen otras circunstancias en donde la transferencia placentaria de anticuerpos, a partir de la semana 20-22, va en detrimento del feto/neonato. Típicamente, en los casos de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, el paso de autoanticuerpos del isotipo IgG anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB puede causar erupción fotoinducida o el desarrollo del bloqueo cardiaco congénito. Esto afecta alrededor del 2% de fetos/neonatos de primíparas y hasta un 15-18% de recurrencias en los fetos/neonatos de pacientes que presentan estos autoanticuerpos.

Anticuerpos Monoclonales (AcM) y su Transferencia Placentaria

Los anticuerpos monoclonales (AcM) han revolucionado el tratamiento de enfermedades autoinmunes e inflamatorias, frecuentes en mujeres en edad fértil. La mayoría de los AcM utilizados contienen una región constante de IgG1 (Fc), lo que significa que su transferencia placentaria sigue un patrón similar al de la IgG endógena: una transferencia activa mínima durante las primeras 20-22 semanas de embarazo por ausencia del FcRn, aumentando significativamente hacia el tercer trimestre.

Estudios han demostrado que concentraciones de infliximab y adalimumab pueden ser mayores en cordón umbilical que en el suero materno, alcanzando niveles entre 150-160% superiores. Sin embargo, AcM como el certolizumab pegol (CZP), que contiene un fragmento Fab-PEGilado y carece del fragmento Fc, atravesaría la placenta por difusión pasiva más que por transporte activo utilizando el FcRn, resultando en una transferencia placentaria mínima. De forma similar, las observaciones sobre los niveles de etanercept en cordón umbilical han demostrado que la tasa de transferencia placentaria es muy baja.

En vista de la falta de datos sobre seguridad de los AcM en embarazadas debido a consideraciones éticas para ensayos clínicos, la decisión de utilizarlos durante el embarazo dependerá de la situación clínica, así como de los beneficios y riesgos potenciales para la madre, el feto y el recién nacido. Los estudios observacionales a largo plazo son esenciales para confirmar la eficacia y seguridad de los AcM de categoría B durante el embarazo y determinar si la exposición gestacional supone un riesgo a largo plazo para el sistema inmunológico en desarrollo del recién nacido.

Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV) como Alternativa Terapéutica

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se ha propuesto como una forma alternativa de tratamiento, con la ventaja de ser menos invasiva que la transfusión intrauterina. Se utiliza para el tratamiento de la aloinmunización de eritrocitos fetales, que puede causar anemia fetal con consecuencias potencialmente mortales. No obstante, actualmente no se dispone de información suficiente a partir de ensayos aleatorios para indicar si el uso prenatal de inmunoglobulina intravenosa es efectivo en el tratamiento de la aloinmunización de eritrocitos fetales.

Más allá del embarazo, la inmunoglobulina intravenosa es una herramienta esencial en la medicina moderna. Se utiliza eficazmente para tratar a personas con sistemas inmunes debilitados o comprometidos que no producen suficientes anticuerpos (inmunodeficiencias) y en personas cuyos sistemas inmunes atacan sus propios cuerpos (enfermedades autoinmunes), como el síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) y la miastenia gravis. También puede ayudar a prevenir enfermedades infecciosas en personas expuestas a virus y bacterias como la hepatitis, el tétanos y la rabia. La terapia con inmunoglobulinas se administra por vía intravenosa o subcutánea, según la condición del paciente y la cantidad requerida.

Tipos de Inmunoglobulinas y su Distribución en el Organismo

Las cantidades relativas de cada clase de inmunoglobulina varían significativamente en los diferentes compartimentos del organismo:

• IgG: Es la inmunoglobulina más abundante, representando más del 70-80% de las Igs séricas totales. Predomina en el torrente sanguíneo y el fluido que rodea las células. También se encuentra en la tráquea, pulmones, estómago e intestinos, donde proporciona protección local.
• IgM: Se forma más rápidamente en respuesta a un estímulo antigénico (respuesta primaria). Tiene capacidad neutralizante, precipitante, aglutinante y puede fijar el complemento y activar la respuesta inmune. Sin embargo, no atraviesa activamente las membranas biológicas, por lo que ejerce su acción principalmente en los espacios intravasculares.
• IgA: Predomina en las secreciones, incluyendo saliva, lágrimas, secreción bronquial, líquido cefalorraquídeo y mucosas. Su propiedad más importante es la de unirse por su extremo Fc a la pieza secretora, lo que le permite proteger los puntos más vulnerables del organismo, como los ojos, la boca, el aparato digestivo, el sistema respiratorio y la vagina. La IgA se transfiere de la madre al lactante a través de la lactancia, ejerciendo un importante papel de defensa a nivel del aparato digestivo del bebé.
• IgE: Su concentración en suero es muy baja, pero se encuentra en grandes cantidades en muchos individuos alérgicos. Se une por su extremo Fc a receptores de superficie presentes en basófilos y células cebadas, desencadenando la liberación de histamina y las reacciones alérgicas. El estímulo para su síntesis puede proceder de una gran variedad de antígenos, denominados alérgenos.
• IgD: Se encuentra en muy baja concentración en suero.

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