Infertilidad de Origen Uterino: Causas, Incidencia y Tratamiento

El Útero: Pilar Fundamental de la Fertilidad

El útero es un órgano fundamental del aparato reproductor femenino para la concepción y el desarrollo de un embarazo a término. Tiene un papel crucial al proporcionar un endometrio apto para la implantación embrionaria y el mantenimiento de la gestación durante nueve meses.

En el estudio de pacientes con problemas reproductivos, una correcta valoración del factor uterino es esencial, ya que las anomalías de este órgano pueden estar implicadas hasta en la mitad de los casos de esterilidad. Sin embargo, su incidencia como factor único es mucho menor, situándose entre un 5 y un 12%.

Las alteraciones tanto en la morfología como en el funcionamiento del útero son una causa significativa de esterilidad femenina. Estas pueden provocar infertilidad por fallo de implantación o abortos recurrentes, por lo que se considera crucial su inclusión en el estudio básico de esterilidad e infertilidad.

Causas de Infertilidad de Origen Uterino

Existen muchas causas de esterilidad por factor uterino (UFI), que pueden clasificarse en congénitas o adquiridas.

Anomalías Uterinas Congénitas (Malformaciones Müllerianas)

Las malformaciones uterinas o anomalías müllerianas son alteraciones que suceden durante la formación del útero en la etapa fetal, usualmente entre la semana 8 y 17 de embarazo. Consisten en la reabsorción incompleta de los conductos de Müller durante la embriogénesis, que son estructuras embrionarias que dan lugar al útero, las trompas de Falopio, el cérvix y parte de la vagina.

No se conoce exactamente la frecuencia de estas malformaciones debido a un infradiagnóstico, ya que en muchos casos son asintomáticas. Algunos estudios han descrito una incidencia de un 4,3% en la población general, pudiendo llegar hasta un 5 a 25% en pacientes con antecedentes de abortos de repetición. La revisión de Chan et al. concluye que la prevalencia varía según la población estudiada, encontrando una tasa del 5,5% en la población general, que es mayor en pacientes con problemas reproductivos: el 8% de mujeres estériles, el 12,3% de las que tenían antecedentes de aborto espontáneo, y hasta un 24,5% si se unen ambos factores. Sin embargo, otros estudios defienden que la prevalencia de malformaciones congénitas uterinas es similar en mujeres con o sin problemas reproductivos, por lo que no existe un consenso al respecto.

Tipos y su Impacto Reproductivo

Aunque aún no existe una clasificación aceptada universalmente, una de las más utilizadas clásicamente es la publicada en 1988 por la American Fertility Society (AFS, actualmente ASRM). Recientemente, la clasificación Congenital Uterine Anomalies (CONUTA) de la ESHRE y la ESGE es ampliamente aceptada y agrupa las malformaciones según el elemento anatómico afectado, estableciendo medidas de referencia.

La anomalía uterina congénita más frecuente es el útero septo (35%), seguido del bicorne (26%) y arcuato (18%).

• El útero septo, que representa entre un 80 y 90% de todos los casos, se considera la malformación con peores resultados obstétricos. Se describe una hipovascularización del septo, problemas mecánicos por el aumento de la proporción de tejido muscular, disminución del tamaño de la cavidad uterina y mecanismos de incompetencia cervical. Esto puede dificultar la implantación y el desarrollo adecuado de la placenta, con un mayor riesgo de aborto espontáneo, aborto tardío, parto prematuro, abruptio placentae y una tasa de nacidos vivos entre el 50 y 72%.
• El útero bicorne puede asociarse a incompetencia cervical e incrementar la tasa de abortos espontáneos (hasta el 36%) y parto prematuro (hasta el 23%).
• El útero arcuato se considera hoy día una variante de la normalidad, sin presentar sintomatología ni consecuencias reproductivas.
• Menos frecuentemente se encuentran el útero unicorne (10%), donde solo se desarrolla uno de los conductos de Müller, resultando en un útero de la mitad del tamaño normal con una sola trompa de Falopio.
• El útero didelfo (8%) se caracteriza por el desarrollo de los conductos de Müller sin fusionarse, lo que resulta en dos cavidades uterinas independientes, con dos cuellos uterinos y dos vaginas.
• La agenesia uterina (3%), también conocida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, implica la ausencia de útero debido al no desarrollo de ambos conductos de Müller.
• El útero en T se caracteriza por una morfología de la cavidad endometrial en forma de «T» por un aumento de la contractilidad miometrial a nivel de los segmentos medio e inferior uterinos. Suele ser asintomática, pero la cavidad irregular e hipoplásica disminuye las posibilidades de gestación espontánea con recién nacido vivo. Además, puede asociarse con esterilidad, aborto recurrente, gestación ectópica o incompetencia cervical y prematuridad.

Normalmente, las mujeres con malformaciones uterinas congénitas no suelen enterarse de estos problemas hasta que se realiza una ecografía en su primera visita ginecológica. No es muy frecuente presentar síntomas, pero es posible que sientan dolor pélvico, dismenorrea o ausencia de menstruación.

Diagnóstico de las Malformaciones Müllerianas

La AFS no establece un método diagnóstico único. Siempre debe realizarse una adecuada exploración física para detectar malformaciones vaginales y cervicales. Las pruebas de imagen más apropiadas son la ecografía 3D y la resonancia nuclear magnética (RNM), ya que permiten valorar la anatomía externa e interna, el cérvix y la patología pélvica asociada de forma precisa, diagnosticando zonas obstruidas y obteniendo medidas exactas, siempre que sean realizadas por personal especializado. Además, son pruebas no invasivas que no irradian a la paciente, aunque tienen limitaciones como la disponibilidad del equipo y la imposibilidad de la RNM en pacientes con claustrofobia.

Las técnicas endoscópicas siempre se han considerado de gran utilidad. Clásicamente, el "gold standard" era la laparoscopia, aunque su riesgo quirúrgico y coste la han relegado a casos complejos de valoración anatómica dificultosa. La histeroscopia es un procedimiento muy útil ya que permite el diagnóstico y, en muchos casos, el tratamiento, fundamentalmente en el útero septo, a pesar de la limitación de visualizar solo la parte interna de la cavidad.

Tratamiento de las Malformaciones Müllerianas

Establecer un consenso sobre el manejo adecuado de pacientes con malformaciones müllerianas y problemas reproductivos es un tema controvertido. Tradicionalmente, el tratamiento se limitaba a pacientes con antecedente de dos o más pérdidas gestacionales. Sin embargo, hoy día existen técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas con escasos riesgos, como la septoplastia histeroscópica.

Actualmente, se recomienda realizar la septoplastia si se diagnostica un útero septo de forma casual en un estudio de esterilidad, especialmente en pacientes con abortos de repetición, esterilidad primaria, parto prematuro en gestaciones anteriores y previo a técnicas de reproducción asistida. Aunque no existe ningún ensayo clínico controlado aleatorizado que haya identificado los beneficios y riesgos de la septoplastia sistemática, estudios observacionales recientes sugieren que la resección del tabique disminuye el riesgo de aborto espontáneo y mejora los resultados obstétricos. Una gran ventaja es que no contraindica la posibilidad de un parto vaginal posterior.

Los estudios revisados describen una tasa de embarazo posterior a la septoplastia similar, con una reducción significativa (hasta cinco veces) de la tasa de aborto espontáneo y de parto prematuro. Un metaanálisis de Nouri et al. (2010) determinó una tasa de embarazo del 60,1% tras septoplastia, con una tasa de nacidos vivos del 45%.

Respecto al tiempo ideal entre la cirugía resectiva del septo uterino y la búsqueda gestacional, no existe un consenso. Algunas guías, como la de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, indican que la recuperación es inmediata y podría iniciarse la búsqueda en el siguiente ciclo menstrual normal. Otras guías, como la de la ASRM, sugieren que podrían requerirse hasta dos meses para la reparación completa del endometrio, aunque sin suficiente evidencia para recomendaciones sólidas.

Causas Adquiridas

Las alteraciones en el útero pueden aparecer en la edad adulta y son una fuente importante de infertilidad.

Leiomiomas Uterinos

Los leiomiomas uterinos constituyen la tumoración benigna más frecuente del tracto genital femenino, afectando del 20 al 50% de las mujeres en edad reproductiva. Su prevalencia aumenta a partir de los 40 años y en mujeres que tienen su primer embarazo a edad más avanzada. Están presentes en hasta el 27% de mujeres que buscan asistencia reproductiva.

La clasificación más aceptada es la publicada por la FIGO, que diferencia nueve tipos de miomas según su localización. Este aspecto es muy relevante, ya que los estudios encuentran variaciones en la repercusión de los leiomiomas en la fertilidad según su tipo, principalmente si afectan a la cavidad endometrial. La mayoría de investigaciones indican que los miomas submucosos e intramurales que tienen impronta pueden deformar la cavidad uterina y provocar infertilidad.

Sinequias Uterinas (Síndrome de Asherman)

Las sinequias uterinas son adherencias o lesiones en las paredes del útero que ocasionan una alteración de su morfología. Esta patología es conocida como Síndrome de Asherman y es una alteración adquirida. Entre las causas más habituales se encuentran:

• Raspado o legrado uterino que deja cicatrices en la pared uterina.
• Hemorragia después de cesárea o parto natural.
• Miomectomía o extirpación de un mioma.
• Endometritis infecciosa.

Pólipos Endometriales

Los pólipos uterinos son crecimientos de tejido endometrial que sobresalen en la cavidad uterina e impiden la correcta implantación del embrión en el útero. Se han seleccionado cuatro publicaciones sobre ellos, incluyendo metaanálisis y estudios prospectivos randomizados sobre sus repercusiones en la fecundación in vitro.

Adenomiosis

La adenomiosis es la invasión de tejido endometrial hacia el interior del miometrio (capa muscular del útero). La información sobre esta condición incluye metaanálisis y revisiones sistemáticas.

Alteraciones Endometriales

El endometrio es la capa interna del útero y es donde tiene lugar la implantación embrionaria. Tiene naturaleza proliferativa y sufre cambios en respuesta a los niveles hormonales de estrógenos y progesterona, aumentando su grosor a medida que avanza el ciclo menstrual. Todas las alteraciones que sufre el endometrio pueden influir en la correcta implantación del embrión y provocar infertilidad femenina. Algunas de estas alteraciones son:

• Endometritis: Inflamación sistemática del endometrio debida a infecciones provocadas por microorganismos como clamidia, micoplasma, gonococo o estreptococo.
• Atrofia endometrial: El endometrio se encuentra muy fino o incluso ausente debido a la falta de estrógenos. La causa puede ser un fallo ovárico primario o secundario.
• Hiperplasia endometrial: Aumento del espesor endometrial debido a una sobreestimulación por el exceso de estrógenos. La causa también se debe al mal funcionamiento de los ovarios y a la presencia de ciclos anovulatorios.

Tener el correcto grosor endometrial en cada momento del ciclo menstrual es muy importante. Lo ideal sería tener un endometrio de 7-10 mm y con un aspecto trilaminar, pues son las características idóneas que favorecen la implantación embrionaria.

Diagnóstico del Factor Uterino

El diagnóstico de las anomalías uterinas requiere una evaluación cuidadosa.

• Una exploración física adecuada es crucial para detectar malformaciones vaginales y cervicales (septos vaginales, doble cérvix, etc.).
• La ecografía 3D y la resonancia nuclear magnética (RNM) son las pruebas de imagen más apropiadas para valorar la anatomía externa e interna del útero, el cérvix y la patología pélvica asociada. Permiten un diagnóstico preciso, identificando zonas obstruidas y obteniendo medidas exactas.
• Las técnicas endoscópicas, como la histeroscopia, son muy útiles. Permite la visualización directa de la cavidad uterina, facilitando el diagnóstico y, en muchos casos, el tratamiento, especialmente en útero septo. La laparoscopia, aunque clásicamente el "gold standard", se reserva ahora para casos complejos de valoración anatómica dificultosa por técnicas de imagen debido a su riesgo quirúrgico y coste.

Opciones de Tratamiento para la Infertilidad de Origen Uterino

Ante una situación de esterilidad femenina debida a un factor uterino, el médico valorará la posibilidad de recuperar la fertilidad con tratamiento farmacológico o quirúrgico. Si no es posible o no se consigue el embarazo, se recurrirá a la reproducción asistida.

Tratamiento Farmacológico

• Las infecciones que provocan endometritis aguda o crónica suelen tratarse con antibióticos, según un estudio bacteriológico previo.
• En los casos de alteraciones tróficas del endometrio, el tratamiento hormonal con hormonas sexuales femeninas (estrógenos, progesterona o FSH) suele ser efectivo para recuperar el grosor endometrial adecuado.

Intervención Quirúrgica

Esta opción terapéutica suele ser la primera solución en casos de malformaciones müllerianas y otras patologías adquiridas:

• La histeroscopia se utiliza para corregir los septos o tabiques en el útero, extirpar miomas submucosos pequeños y las sinequias.
• La laparoscopia se emplea en los mismos casos pero que presentan una dificultad mayor, o para la resección de los cuernos malformados para evitar la extirpación total del útero (histerectomía).
• La cirugía ginecológica se aplica en los casos en los que no es posible usar técnicas endoscópicas, como un mioma subseroso grande.

En la mayoría de casos, una vez eliminada la patología uterina con una operación quirúrgica, la tasa de éxito para conseguir el embarazo se ve aumentada, tanto de manera natural como por técnicas de reproducción asistida.

Reproducción Asistida

Si fuera necesario recurrir a un tratamiento de fertilidad debido a un factor uterino, el médico valorará si es posible realizar una inseminación artificial (IA) o si hay que pasar directamente a una fecundación in vitro (FIV):

• La inseminación artificial (IA) consiste en introducir el semen capacitado del varón en el interior del fondo uterino, previa estimulación ovárica leve de la mujer.
• La fecundación in vitro (FIV) implica estimular a la mujer con fármacos hormonales para recuperar varios óvulos maduros, que son fecundados en el laboratorio con espermatozoides. Los embriones obtenidos se transfieren a la mujer después de varios días de desarrollo. Contamos con distintos protocolos de preparación endometrial para asegurar que el endometrio esté en óptimas condiciones y sea receptivo. En una FIV se puede realizar la transferencia cuando los embriones han alcanzado la etapa de blastocisto, es decir, en torno al quinto o sexto día de desarrollo, permitiendo seleccionar los mejores embriones con mayor capacidad de implantación.

La elección de una técnica u otra dependerá de factores como la causa de infertilidad, la edad de la mujer, la calidad seminal del varón y la reserva ovárica.

Gestación Subrogada

La gestación subrogada, vulgarmente conocida como vientre de alquiler, es la única estrategia reproductiva a la que pueden recurrir aquellas mujeres que no tienen útero o cuyas malformaciones son tan graves que impiden la gestación. Con la gestación subrogada, otra mujer (la gestante) es la encargada de mantener el embarazo y dar a luz al bebé de los padres de intención. Si la futura madre es capaz de aportar los óvulos, el bebé será hijo biológico suyo; de lo contrario, se recurrirá a óvulos de una donante. En ningún caso se utilizan los óvulos propios de la mujer gestante.

Preguntas Frecuentes sobre el Factor Uterino

¿Qué posibilidades hay de que el trasplante de útero de madre a hija suceda en España?

El trasplante de útero es una modalidad de trasplante que está en sus inicios, aunque los ginecólogos están muy esperanzados en los buenos resultados a nivel reproductivo. España cuenta con profesionales pioneros en trasplantes, por lo que es posible que, si los primeros casos demuestran la utilidad de la técnica, se pueda realizar en el país en no mucho tiempo.

¿Existen controversias sobre el trasplante de útero entre familiares?

Personalmente, no se cree que tenga más problema que la donación de cualquier otro órgano no vital entre familiares (como los riñones). El útero es un órgano muy importante para la gestación, pero no aporta ningún tipo de información genética al embrión.

¿Qué malformaciones uterinas puede causar el dietilestilbestrol?

El dietilestilbestrol es una forma sintética de estrógeno que se prescribía para prevenir abortos espontáneos. Puede causar malformaciones uterinas, incluyendo el útero en T, caracterizado por una cavidad endometrial irregular e hipoplásica, que puede disminuir las posibilidades de gestación.

¿Qué es el útero retroverso?

El útero en retroversión o retroversoflexión es aquel que se inclina hacia la cavidad de Douglas, es decir, se aleja de la vejiga, a diferencia del útero en anteversión que se inclina hacia ella. Es una variante anatómica que no suele tener impacto en la fertilidad.

¿Qué es el útero infantil?

El útero o matriz infantil es un tipo de hipoplasia que implica inmadurez del tejido uterino. Se trata de una malformación uterina desde el nacimiento que provoca la presencia de un útero de menor tamaño respecto a lo normal, debido a que los órganos sexuales de las niñas no se desarrollan adecuadamente durante la pubertad.

¿Qué síntomas producen los problemas uterinos?

Pese a que las molestias dependerán del tipo de problema en el útero, existen algunos síntomas que pueden hacer sospechar de una alteración uterina. Por ejemplo, un abdomen distendido, dolor en la zona pélvica, ganas de orinar frecuentemente, acumulación de gases y relaciones sexuales dolorosas pueden ser signos de alarma. Siempre se recomienda visitar a un especialista ante cualquier síntoma inusual.

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