Infecciones que Causan Muerte Fetal: Un Análisis Detallado

Uno de los eventos más dramáticos que debe enfrentar el médico que atiende a una embarazada es encontrarse con la muerte del feto en gestación, un evento poco frecuente pero de gran repercusión afectiva para los padres involucrados y su entorno. A veces es parte de un proceso diagnosticado con antelación, lo que permite preparar a los padres, pero en la mayoría de las ocasiones se trata de un hallazgo no previsto. Esto genera un impacto de tal magnitud que muchas veces dificulta la toma de decisiones para la pareja y su entorno. Por ello, el médico debe estar preparado para afrontar este momento, guiar a esos padres sobre los pasos a seguir, programar la evacuación uterina, estudiar la etiología del caso y ofrecer directrices para una siguiente gestación. El presente artículo revisa la epidemiología, las causas, el estudio adecuado, la resolución del embarazo y el manejo del embarazo siguiente, junto con las estrategias para prevenir la muerte fetal.

Definición y Epidemiología de la Muerte Fetal

La muerte fetal, también conocida como óbito fetal o mortinato, implica la muerte de un feto antes o durante el nacimiento. Las definiciones pueden variar según la región u organización:

• En Chile, históricamente se ha definido como la ocurrencia de muerte fetal in utero durante la gestación desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el momento del parto. Desde 2005, el Ministerio de Salud de Chile incluye dentro de las estadísticas de muerte fetal todo producto de la concepción nacido fallecido, sin considerar límite inferior de peso ni edad gestacional, ni consideración de viabilidad extrauterina.
• En Estados Unidos, la muerte fetal se define como la muerte del feto antes o durante el nacimiento a las 20 semanas de gestación o más tarde.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la muerte fetal como la muerte del feto después de las 28 semanas de gestación, o antes de su expulsión o extracción en el nacimiento, independiente de la duración del embarazo.

Cada año se producen casi 2 millones de muertes fetales en todo el mundo. La frecuencia de este problema es variable, estando claramente asociado al nivel de desarrollo del país. La tasa de mortinatalidad mundial, según cifras obtenidas en 2004, fue de 23.9 por 1.000 nacidos vivos, variando, desde un punto de vista socio-económico, desde 5.3 en los países desarrollados a 25.5 por mil nacidos vivos en aquellos subdesarrollados. Desde un punto de vista geográfico, se observan tasas desde 32 por 1.000 en África Subsahariana y el sur asiático; a 13 por 1.000 nacidos vivos en América Latina.

En los países desarrollados, la tasa de mortinatalidad disminuyó fuertemente a partir de mediados del siglo pasado, en gran parte debido a la mejoría en condiciones sanitarias, el acceso a control de embarazo y la atención profesional del parto; además de avances tecnológicos y logísticos vinculados a la monitorización fetal anteparto e intraparto. En Chile, en los últimos 40 años, las cifras de mortinatalidad han mostrado un considerable descenso, especialmente a partir de la década de los 70. Sin embargo, la última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente a 5.7 por 1.000 en 2003; 7.6 por 1.000 en 2005; y 8.6 por 1.000 en 2010. Cabe considerar que en los últimos años, aproximadamente el 40% de los casos corresponde a fetos menores de 500 gramos, lo que indica que el aumento en las tasas de mortinatalidad, más que una causa epidemiológica, corresponde más bien al cambio en el nivel de corte inferior. Para comprender la importancia de este problema, hay que considerar que, de la tasa de 8.6 por 1.000 nacidos vivos el año 2010, el 31% correspondió a fetos mayores de 32 semanas y el 23% a fetos mayores de 2.000 gramos, es decir, fetos viables que, de nacer, tenían amplias probabilidades de sobrevivir fuera del útero.

Causas Generales y Factores de Riesgo de la Muerte Fetal

La muerte fetal puede ser consecuencia de un problema en la mujer, la placenta o el feto. En muchos casos, la causa sigue siendo desconocida incluso después de realizar numerosas pruebas. En Chile, durante los últimos 30 años, el mayor porcentaje de causas lo comparten las placentarias y fetales, con un 30 a 40% cada una. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas corresponden a un 10-15%, las cuales han aumentado en la última década a casi un 20%. Otro 10% se considera desconocido o no informado.

Factores de Riesgo para la Muerte Fetal

En los países desarrollados, la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos países se enfoca en identificar y tratar los factores de riesgo. Una revisión australiana de la literatura publicada en Lancet en 2011, que seleccionó 96 estudios poblacionales, analizó los principales factores de riesgo en pacientes con muerte fetal. Desde el punto de vista de impacto poblacional, éstos son:

• Obesidad: Incrementa el riesgo 2 veces.
• Edad materna: Aumenta el riesgo progresivamente a partir de los 35 años; comparado con una madre menor a esta edad, la paciente tendrá un riesgo de 1.5 veces mayor entre 35 y 40 años; 2 veces mayor entre 40 y 45 años; y 3 veces más alto sobre los 45 años.
• Tabaquismo: Aumenta el riesgo 1.5 a 3 veces.

De los factores de riesgo modificables, los de mayor importancia son el uso de tabaco y la obesidad. Otros factores de riesgo importantes son:

• Ausencia de control prenatal: Tiene una Razón de Oportunidad (OR) de 3.3.
• Uso de drogas ilícitas: OR de 1.9.
• Bajo nivel socioeconómico y bajo nivel educacional: Tienen OR de 1.2 y 1.7 respectivamente.
• Patologías crónicas maternas: Hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia renal, patología tiroidea, enfermedades del mesénquima y reumatológicas.

Las causas fetales son lideradas por asfixia (desde 2003 denominadas hipoxia), que se puede observar entre un 50 y 60%, seguida por malformaciones congénitas y cromosomopatías, entre 25 y 30%. De manera menos frecuente aparecen la restricción de crecimiento fetal y las infecciones. Los problemas con la placenta, como el flujo insuficiente de sangre, o el desprendimiento placentario, son causas más importantes de mortinatalidad en el útero, habitualmente después de las 24 semanas de embarazo. Los problemas del cordón umbilical, como un nudo o su compresión, fueron más proclives a causar mortinatalidad a término y durante el trabajo de parto y el parto. Los trastornos que cursan con presión arterial alta, incluida la hipertensión crónica y la preeclampsia, fueron causas más frecuentes de mortinatalidad tardía y a término que de mortinatalidad temprana.

Infecciones como Causa Directa de Muerte Fetal

Las enfermedades infecciosas han sido relacionadas con el 6% al 20% de las muertes fetales, y de ellas, un número significativo se asocia con infecciones virales maternas. La mortinatalidad relacionada a infección fue más frecuente antes de las 24 semanas de embarazo. Cuanto más precoz es la infección, mayor riesgo existe de muerte intrauterina del futuro bebé o de que padezca secuelas muy graves, ya que el embrión, el feto y el bebé son extremadamente frágiles durante la gestación y el parto, y las barreras naturales pueden ser atravesadas con facilidad por agentes infecciosos.

Infecciones Virales

En poco más del 10% de los casos de muerte fetal intrauterina parece ser posible hallar parvovirus B19, citomegalovirus (CMV) o enterovirus en la placenta o en el tejido fetal. Estos microorganismos podrían ser considerados como posibles agentes etiológicos de muerte fetal, y su búsqueda en la placenta, en el tejido fetal o en ambos debería estar incluida en la investigación de rutina luego de estos eventos.

• La infección que más frecuentemente se asocia con la muerte fetal intrauterina es la de parvovirus B19. La seroprevalencia de esta infección en la población adulta es de 50% a 70%. Si una embarazada contrae la infección, ésta puede transmitirse al feto y resultar en anemia, hidrops fetal y muerte.
• La infección con CMV también es causa de aborto espontáneo y parto de un niño muerto, aunque su incidencia no es clara. Este microorganismo permanece en nuestro organismo durante toda la vida, aunque no suele causar problemas de salud en adultos y está presente en muchos fluidos corporales. Cuando la infección es tardía, en ocasiones el recién nacido puede nacer asintomático, pero con sordera neurosensorial; el cribado auditivo puede ayudar a detectar precozmente a estos niños y niñas.
• Otros agentes relacionados con la muerte intrauterina son los enterovirus (coxsackie B2, B3 y B4 y echovirus 11).
• En el caso del herpes genital, se habla de un factor de riesgo alto para el feto, potencialmente mortal, más aún durante el parto.

Un estudio prospectivo de 38 meses en Suecia, que investigó casos de muerte intrauterina, encontró ácido nucleico viral en al menos una muestra de tejido de seis casos: dos de parvovirus B19, tres de CMV y uno de enterovirus. Todas las muestras de placenta de embarazos normales control resultaron negativas. Los autores concluyen que la infección con parvovirus B19, CMV o enterovirus por parte de una mujer embarazada puede determinar la muerte intrauterina de su hijo, y la búsqueda de estos agentes mediante la técnica de PCR en la placenta o en los tejidos fetales es un complemento necesario en la investigación etiológica.

Infecciones Bacterianas

Las infecciones por bacterias son generalmente responsables de cuadros graves de afectación generalizada y a veces infecciones del sistema nervioso central. De entre las bacterias, la Listeria Monocytogenes es, aunque poco frecuente, una causa de infección devastadora, muy especialmente en nacidos prematuros. En un estudio de la Red de Investigación Colaborativa sobre la Mortinatalidad (SCRN) en EE. UU., la mortinatalidad por Escherichia coli, estreptococo del grupo B y enterococos fue la más frecuente entre las infecciones bacterianas.

Infecciones Parasitarias: Toxoplasmosis Congénita

Por su trascendencia, la infección más conocida y temida por parásitos es la toxoplasmosis congénita. Cuando el feto sobrevive, el resultado, en muchos casos, es una lesión grave del sistema nervioso central, afectación hepática y sanguínea. Algunos bebés nacidos con toxoplasmosis no suelen presentar signos de la enfermedad hasta la adolescencia u otras etapas adultas.

Septicemia Materna y Neonatal

Las infecciones y la septicemia son la segunda causa más importante de muertes maternas en los Estados Unidos. La septicemia es la respuesta extrema del cuerpo a una infección que ya tiene, la cual desencadena una reacción en cadena. La septicemia materna se presenta durante el embarazo o después del parto. La septicemia neonatal es una infección de la sangre en un bebé menor de 90 días.

La detección de la septicemia materna puede ser un desafío. Los cambios relacionados con el embarazo, como un ritmo cardíaco más rápido, pueden enmascarar los signos de septicemia. Los investigadores han encontrado que los exámenes de detección realizados entre las 20 semanas de embarazo y tres días después del parto son más precisos cuando el proveedor usa una herramienta "ajustada al embarazo", que tiene en cuenta cambios específicos que se presentan en el cuerpo durante la gestación.

Estudio Etiológico y Diagnóstico de la Muerte Fetal

La aproximación a este problema es vital para poder entregar una explicación al evento actual e indispensable para una ordenada elaboración de un duelo por los padres. Permitirá también el diseño de una estrategia preventiva acorde para la siguiente gestación. Lamentablemente, no existe un estudio completo que permita responder todas estas interrogantes en forma rápida, eficiente y económica. Es importante estandarizar tanto los pasos a seguir como los especialistas involucrados en la evaluación, con el objetivo de alcanzar una interpretación precisa de los resultados. Una vez realizado esto, el siguiente paso es asignar causalidad a un conjunto de hallazgos determinados. La clave es que la etiología definirá el riesgo de recurrencia, el cual puede ser variable; en ausencia de diagnóstico etiológico, el riesgo empírico es de alrededor de un 3%.

Evaluación Clínica y Diagnóstico Materno

Los médicos pueden sospechar que el feto está muerto si deja de moverse, aunque los movimientos fetales a menudo disminuyen a medida que el feto crece. Se suelen indicar pruebas para evaluar el feto, como una cardiotocografía en reposo y un perfil biofísico. Si la muerte fetal se ha producido hace tiempo, se examinarán detenidamente todas las estructuras fetales y la placenta para encontrar una posible causa.

El estudio etiológico debe incluir estudio materno, del feto y de la placenta, tanto clínico como de laboratorio. Se debe realizar una anamnesis personal, familiar y laboral detallada, que debe incluir la historia personal y familiar del cónyuge. El examen físico debe ser completo y riguroso. Es el momento de tomar una muestra de suero materno para exámenes posteriores, según sea el resultado de la evaluación fetal inmediata o posterior a los exámenes fetales. Posteriormente al parto se procede con el resto del análisis materno, que se realiza en forma dirigida dependiendo del examen clínico materno y de los hallazgos específicos del feto y placenta.

Este estudio puede incluir:

• Evaluación de patologías maternas: Precisar diagnóstico de preeclampsia y su severidad; establecer grado de funcionalidad y presencia de anticuerpos antitiroideos en enfermedad tiroidea. Si hay evidencia de diabetes materna, historia familiar u obesidad, debe precisarse el grado de control metabólico.
• Tamizaje de sustancias y enfermedades autoinmunes: Si hay sospecha de abuso de drogas es posible realizar un tamizaje toxicológico. En caso de signos de enfermedad de tejido conectivo, realizar un tamizaje materno con evaluación de la serología para enfermedades autoinmunes.
• Detección de infecciones e isoinmunización: Si existe hidrops fetal, se debe realizar tamizaje de anticuerpos para isoinmunización materna, serología parvovirus B19, electroforesis de hemoglobina y análisis del líquido amniótico para enfermedades metabólicas. Ante signos clínicos de infección, realizar una pesquisa materna de estreptococo rectal-vaginal junto con toma de cultivos superficiales del feto y placenta. Adicionalmente, puede ser necesario un análisis del plasma para serología viral y análisis molecular de líquido amniótico previamente obtenido.
• Estudio de trombofilias: Si hay historia personal de trombosis o familiar de trombofilias, una restricción severa del crecimiento fetal o trombosis placentaria, es necesario considerar un estudio de trombofilia congénita y/o adquirida. Se recomienda realizar el estudio precoz de trombofilias adquiridas y diferido (al menos ocho semanas) de las congénitas.

Estudio Fetal, Placentario y de Cordón Umbilical

El análisis patológico de la placenta y feto junto con el cariograma son fundamentales. Debe considerarse guardar muestras de líquido amniótico, plasma materno y fetal junto con tejidos placentarios para realizar exámenes una vez que el estudio inicial esté completo. Un aspecto fundamental es la obtención de los consentimientos para la evaluación fetal, que incluye la realización de una amniocentesis anteparto y de un estudio postparto del feto y de la placenta. Estos exámenes otorgarán casi un 70% de las veces una respuesta sobre la causa del problema. Además, son importantes para determinar el riesgo de recurrencia y establecer el manejo clínico en el siguiente embarazo.

• Amniocentesis: Es importante realizar una amniocentesis (en ocasiones este examen no es factible de realizar) para poder tener un análisis citogenético preciso y con vitalidad celular. Aproximadamente un tercio de las veces el cariograma hecho a partir de tejido placentario obtenido postparto no entrega información. Sin embargo, el tejido trofoblástico puede permanecer 24 horas a 4°C en un frasco estéril antes de llegar al laboratorio, y el amnios hasta siete días a 4°C, lo que permite su cultivo incluso si el parto ocurre en un lugar o momento desafiante.
• Examen físico y autopsia fetal: Se debe realizar un examen físico macroscópico detallado por un neonatólogo, patólogo o genetista, incluyendo fotografías y radiografías de cuerpo entero. Siempre se debe solicitar una autopsia, con autorización de los padres. En caso de negativa, puede sugerirse una autopsia parcializada (exceptuar el cráneo) o resonancia magnética fetal con biopsias dirigidas. Si se observan anomalías fetales, una radiografía simple es de utilidad.
• Estudio de placenta y cordón umbilical: Se encuentran hallazgos placentarios en un alto porcentaje de pacientes, por este motivo el estudio macroscópico y microscópico son relevantes. Se debe realizar el test para detección de hemorragias fetomaternas antes del parto, con el objetivo de evitar que su resultado muestre anormalidades atribuibles al proceso del parto.

Manejo y Prevención de la Muerte Fetal

La edad gestacional es, posiblemente, la variable más relevante al decidir el momento y la forma de resolución del parto en estas pacientes. Si bien es comprensible el deseo materno de resolverlo prontamente, en general no es una situación de emergencia inmediata. Si el feto muerto no se expulsa, la mujer puede recibir una prostaglandina (un fármaco similar a las hormonas que estimula las contracciones del útero), como el misoprostol, para provocar la apertura (dilatación) del cuello uterino. A continuación, y según en qué etapa se encuentre el embarazo, se suele administrar a la mujer oxitocina, un fármaco que estimula el parto.

Si el embarazo es inferior a 24 semanas o el feto es relativamente pequeño, puede realizarse una dilatación y evacuación (D y E) para extraer el feto muerto. Antes de dicho procedimiento, los médicos pueden usar sustancias naturales que absorben los líquidos (tales como tallos de algas marinas) o un medicamento (como misoprostol) para ayudar a abrir el cuello del útero. Si algún tejido del feto o de la placenta permanece en el útero, se debe hacer un legrado por aspiración para retirarlo.

El cuidado de las mujeres que han dado a luz un bebé muerto es el mismo que se brinda por lo general después del parto (cuidado posparto). Sin embargo, se necesita un apoyo emocional y social adicional. Si el feto muerto permanece en el útero durante semanas, puede aparecer un trastorno de la coagulación que puede causar una hemorragia grave (llamado coagulación intravascular diseminada), en cuyo caso la mujer recibe las transfusiones de sangre que se requieran. Los cambios y las emociones que experimentan las mujeres tras una muerte fetal son similares a los que se producen tras un aborto espontáneo. Muchos especialistas en psicología recomiendan a los padres ver al bebé para aceptar la pérdida y superar este trance de manera más rápida.

Estrategias de Prevención y Monitoreo

En ciertas ocasiones, es posible que la mujer sienta que algo no va bien y alerte al médico para buscar alguna solución. Si efectivamente existe un sufrimiento fetal que pueda poner en riesgo el embarazo, es posible tomar medidas como programar un parto por cesárea. Aunque la muerte fetal en muchos casos no se puede evitar, ya que sucede aun con un embarazo controlado y analíticas normales, existen recomendaciones para prevenirla:

• Control prenatal adecuado: La ausencia de control prenatal tiene una Razón de Oportunidad (OR) de 3.3.
• Evitar sustancias nocivas: Dejar el tabaco y el alcohol desde el momento en que la mujer sabe que está embarazada.
• Manejo de patologías crónicas: Mantener bajo control enfermedades como diabetes, hipertensión o trastornos tiroideos.
• Monitoreo de movimientos fetales: Contar las patadas diarias del bebé a partir de la semana 26. Lo normal es sentir al menos unas 10 patadas al día. Si la madre nota que el feto tiene menos actividad, esto sería una señal de alarma.
• Prevención de septicemia en poblaciones de riesgo: Durante un lapso de dos años, investigadores estudiaron a más de 29,000 mujeres embarazadas que vivían en países de ingresos bajos y medios y encontraron que las que tomaron una dosis única de azitromicina durante el trabajo de parto tuvieron menos probabilidad de desarrollar septicemia o morir dentro de las seis semanas posteriores al parto que las que recibieron un placebo.
• Monitoreo en embarazos subsiguientes: La muerte fetal es un evento que puede ser recurrente. Si la mujer ya ha tenido una muerte fetal previa, es conveniente monitorear esta gestación con más cuidado, hacer más visitas al ginecólogo y más ecografías. Recientemente, datos de una gran cohorte en Escocia mostraron que el riesgo de recurrencia de muerte fetal en un segundo embarazo es de 1.94 veces.

Disparidades Raciales en la Muerte Fetal en Estados Unidos

En los Estados Unidos, la mortinatalidad es más de dos veces más probable entre las mujeres de raza negra que entre las de raza blanca, aunque las causas de esta disparidad no están totalmente claras. El estudio de la Red de Investigación Colaborativa sobre la Mortinatalidad (SCRN) halló que las causas más frecuentes de mortinatalidad eran diferentes en las mujeres de raza negra que en las de raza blanca y en las hispanas. En las mujeres no hispanas de raza negra en el estudio de la SCRN, las causas más probables de mortinatalidad fueron las infecciones o las complicaciones del embarazo y el trabajo de parto. Además, la mortinatalidad era más probable durante el trabajo de parto y el parto, y en etapas tempranas del embarazo (antes de las 24 semanas) en las mujeres no hispanas de raza negra.

Las investigaciones de la SCRN también hallaron que el riesgo de mortinatalidad fue mayor entre las mujeres que habían experimentado eventos importantes financieros, emocionales, traumáticos o relacionados con la pareja durante el año previo al parto.

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