Infecciones Otorrinolaringológicas Pediátricas

Las infecciones otorrinolaringológicas (ORL) son una de las principales razones por las cuales los padres llevan a sus hijos al médico, siendo las víctimas preferidas de virus, bacterias y alérgenos el oído, la nariz y la garganta. De hecho, la faringoamigdalitis y la otitis media provocan entre el 30% y el 40% de las enfermedades infecciosas en la edad infantil. Aproximadamente el 80% de los procesos infecciosos por virus y bacterias afectan a niños, mientras que en adultos suelen ser más comunes las causadas por virus.

Los niños, especialmente entre los 1 y 3 años, pueden presentar infecciones de oído de repetición. Es fundamental conocer las características únicas de los niños, ya que el desarrollo de una enfermedad puede variar sustancialmente respecto a los adultos.

Otitis Media: La Infección de Oído Más Común

¿Qué es la Otitis Media?

La infección del oído, o otitis media, es una inflamación del oído medio, generalmente causada por una bacteria o virus. Ocurre cuando se acumula líquido detrás del tímpano. Cualquiera puede tener una infección del oído, pero es más común en los niños; cinco de cada seis niños tienen por lo menos una infección del oído antes de cumplir los tres años de edad. Es el diagnóstico más frecuente en una consulta de Atención Primaria después del resfriado común y de los controles de salud del niño sano.

Se define la otitis media como la inflamación de la mucosa del oído medio, acompañada generalmente de la presencia de líquido en dicha cavidad. Un 80% de niños de 3 años han experimentado, al menos, un episodio y un 33% han sufrido 3 o más ataques. El pico de incidencia está entre los 6 y 18 meses.

Tipos de Otitis Media

Existen tres tipos principales de infecciones del oído:

• Otitis Media Aguda (OMA): Es la infección del oído más común. Se trata de una inflamación del oído medio que se crea por una bacteria o virus. Las partes del oído medio se infectan e inflaman, y hay líquido atrapado detrás del tímpano, lo que produce dolor de oído. Se considera aguda cuando los síntomas duran entre 0 y 3 semanas. La OMA se define como la aparición brusca de signos de inflamación del oído medio (otalgia, otorrea, irritabilidad) con o sin síntomas generales (fiebre, anorexia, vómitos).
• Otitis Media con Efusión (OME) / Otitis Media con Derrame (OMD): A veces se presenta después de que la infección del oído ha pasado porque quedó líquido atrapado detrás del tímpano. Si no hay sintomatología clínica aguda, la otitis media recibe el nombre de otitis media secretora, con efusión, exudado o derrame. Este derrame se reduce progresivamente, de forma que a los 3 meses ha desaparecido en prácticamente el 100% de los niños. La otitis media con derrame puede ser consecuencia de la evolución de una OMA o de una disfunción de la trompa de Eustaquio. Se caracteriza por un derrame no infectado del oído medio.
• Otitis Media Crónica con Efusión (OMCE) / Otitis Media Crónica con Derrame (OMCD): Se presenta cuando queda líquido en el oído medio por tiempo prolongado o cuando el líquido aparece una y otra vez, aunque no haya infección. Esta entidad viene definida por la persistencia del derrame (no infectado) en oído medio más de 3 meses tras una OMA. Si el derrame dura más de 3 meses y es bilateral, recibe el nombre de otitis media con derrame crónica.

Anatomía del Oído y su Relación con la Otitis

El oído consta de tres partes principales: el oído externo, el oído medio y el oído interno. El oído externo, también conocido como el pabellón auricular (la oreja), incluye todo lo que vemos externamente (la hélice o parte curva que se une al lóbulo) y el conducto auditivo, que comienza en la apertura de la oreja y se extiende hasta el tímpano.

El oído medio, que es donde se presenta la infección del oído, está situado entre el tímpano y el oído interno. En su interior hay tres huesos muy pequeños o huesecillos llamados martillo, yunque y estribo, cuya tarea es transmitir las vibraciones de sonido desde el tímpano hasta el oído interno. El oído interno contiene el laberinto, que nos ayuda a mantener el equilibrio. La cóclea forma parte del laberinto y es un órgano en forma de caracol que convierte las vibraciones de sonido provenientes del oído medio en señales eléctricas.

La trompa de Eustaquio es un pequeño canal que conecta la parte superior de la garganta con el oído medio. Su tarea consiste en suministrar aire fresco hacia el oído medio, drenar líquido y mantener la presión de aire entre la nariz y el oído a un nivel constante. El equilibrio de presiones aéreas entre el conducto auditivo externo y el oído medio favorece una correcta audición.

Las adenoides son pequeñas almohadillas de tejido situadas detrás de la parte posterior de la nariz, arriba de la garganta y cerca de las trompas de Eustaquio. Están constituidas principalmente por células del sistema inmunológico.

¿Por Qué los Niños son Más Susceptibles?

Existen varias razones por las cuales los niños son más propensos a las infecciones del oído:

• Las trompas de Eustaquio de los niños son más cortas, estrechas y más rectas (horizontales) que las de los adultos. Esto dificulta el drenaje de líquido hacia afuera del oído, aún en condiciones normales, y facilita que los agentes patógenos alcancen el oído medio.
• El sistema inmunológico de los niños no es tan efectivo como el de los adultos porque está en etapa de desarrollo.
• Las adenoides, siendo parte del sistema inmunológico, responden a las bacterias que pasan a través de la nariz y la boca, y su hipertrofia puede obstruir la trompa de Eustaquio.

Factores de Riesgo de Otitis Media Aguda

Además de la anatomía y el sistema inmune inmaduro, hay otros factores que aumentan el riesgo:

• Edad: Menores de 2 años.
• Infección respiratoria viral.
• Colonización nasofaríngea con los patógenos habituales.
• Asistencia a guardería o tener hermanos escolarizados.
• Lactancia artificial y uso de chupete.
• Predisposición familiar.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Tabaquismo pasivo.
• Inmunodeficiencias.

Causas y Etiología de la Otitis Media

La infección del oído generalmente se debe a una bacteria o virus y frecuentemente comienza después de que el niño tiene una infección de garganta, resfriado o catarro u otra infección de las vías respiratorias altas. Si la infección de las vías respiratorias altas se debe a una bacteria, esta puede extenderse al oído medio. Si la infección de las vías respiratorias altas se debe a un virus, por ejemplo, a un resfriado, la bacteria puede sentirse atraída a este medio propicio para el desarrollo de microbios y pasar al oído medio en forma de una infección secundaria.

La otitis media es una enfermedad íntimamente relacionada con el resfriado común, del que es una complicación habitual. En un 25% de los casos hay coinfecciones de virus y bacterias. Los virus favorecen la adhesión bacteriana al epitelio respiratorio y alteran la farmacocinética de los antibióticos, siendo un factor añadido de riesgo de fracaso terapéutico.

Microorganismos Causales de la OMA

Con el uso de las vacunas antineumocócicas conjugadas, Haemophilus influenzae no tipificable ha llegado a sustituir al neumococo como la primera causa de OMA. Los microorganismos más frecuentes son:

Síntomas de la Otitis Media

Las infecciones del oído son muy comunes en niños que todavía no saben hablar, lo que dificulta la comunicación de los síntomas. Lo primero que hace el médico es preguntar sobre la salud del niño y si ha tenido recientemente un resfriado o dolor de garganta.

El síntoma capital y de mayor especificidad es la otalgia (dolor de oído) reciente. Puede tratarse de un dolor agudo o de un dolor sordo y punzante. Las molestias pueden aparecer y desaparecer o permanecer constantes. Es más frecuentemente de aparición nocturna, dado que el cambio de posición del niño al encamarse favorece una mayor presión del derrame sobre la membrana timpánica. En la etapa preverbal, los equivalentes de otalgia incluyen:

• Irritabilidad, llanto.
• Dificultades para dormir.
• Disminución o rechazo de la ingesta.
• Llevarse las manos al pabellón o tirar de la oreja.

Otros síntomas son:

• Fiebre: Presente en aproximadamente el 50% de los casos, puede ser elevada, especialmente en lactantes.
• Otorrea: Salida de secreción por el conducto auditivo externo. Cuando aparece, suele conllevar el cese del dolor al disminuir la presión sobre el tímpano. En este caso, debe descartarse una otitis externa.
• Problemas auditivos (hipoacusia): Por líquido en el oído medio en niños mayores, quienes pueden referir sensación de oído tapado o que les retumba la voz. Los bebés y los infantes podrían no responder como lo suelen hacer cuando se les habla. Este problema generalmente desaparece cuando la infección se resuelve.
• Vómitos y/o diarrea: En niños menores de 3 años, acompañan frecuentemente a la OMA, aunque son inespecíficos.
• Dolor de cabeza: El niño puede quejarse de presión o dolor en la cabeza o en los oídos.

La ausencia de otalgia prácticamente descarta una OMA (salvo que exista otorrea). Un tímpano rojo y eritematoso como hallazgo aislado no es diagnóstico de OMA, puede deberse al llanto del niño o a una inflamación de la membrana timpánica (miringitis catarral), que ocurre en las infecciones víricas de vías respiratorias altas.

Diagnóstico de la Otitis Media

El diagnóstico de OMA, pese a ser uno de los más frecuentes, es muy difícil, puesto que depende de la combinación de una sintomatología clínica, en ocasiones inespecífica, y de la adecuada visualización e interpretación de las anomalías en la membrana timpánica mediante la otoscopia.

Criterios Diagnósticos de OMA

El diagnóstico seguro se basa en la clínica compatible más la presencia de líquido en el oído medio y al menos uno de los tres siguientes criterios (excepto si existe otorrea):

1. Inicio brusco y reciente del episodio con otalgia como síntoma prominente (o sus equivalentes en preverbales).
2. Presencia de líquido en el oído medio con al menos uno de los siguientes síntomas asociados:
   • Abombamiento timpánico moderado o intenso.
   • Otorrea.
   • Abombamiento timpánico leve y comienzo de otalgia en las 24 horas previas.
   • Abombamiento timpánico leve y eritema timpánico.
3. Inflamación de la membrana timpánica (MT): Eritema intenso (el eritema aislado no se considera hallazgo diagnóstico por sí solo). Coloración amarillenta.

Un tímpano de color azul o amarillo es sugestivo de otitis media. La hiperemia aislada, sin otros signos acompañantes (abombamiento, matidez, coloración azul o amarilla) no tiene ningún valor, especialmente si el niño llora.

Métodos de Exploración

• Otoscopia: El médico usará un otoscopio para observar el interior del oído. Si el tímpano está enrojecido y abultado, puede tratarse de una infección. Es una exploración difícil que requiere inmovilización del niño y un espéculo adecuado.
• Otoscopio neumático: Envía un soplo de aire hacia el interior del conducto auditivo para revisar la movilidad del tímpano y detectar si hay líquido detrás. La disminución o abolición de la movilidad es sugestiva de OME o presión negativa en el oído medio.
• Timpanometría/Impedanciometría: Utiliza tonos de sonidos y presión de aire para evaluar la movilidad del tímpano y la presencia de líquido. Es una prueba que usan los médicos cuando no hay un diagnóstico claro. El timpanómetro aplica automáticamente diferentes presiones, cuyos cambios se ven en un timpanograma.
  • Curva picuda y centrada: Normal.
  • Curvas desplazadas hacia la izquierda: Disfunción de la trompa de Eustaquio (DTE).
  • Curvas planas o indetectables: Otitis media con efusión (OME).
  Además, el timpanómetro puede detectar perforaciones timpánicas si el volumen del conducto auditivo externo es mayor de lo normal.
• Reflectometría acústica: Es una técnica no invasiva validada que permite predecir la presencia de exudado en el oído medio con sensibilidad y especificidad. Está más diseñada para el uso familiar.

Tratamiento de la Otitis Media

En muchos casos, el mejor tratamiento consiste en no utilizar antibióticos de inmediato, ya que el 80-90% de las OMA curan espontáneamente, con más frecuencia las producidas por Haemophilus influenzae que las causadas por neumococo. Sin embargo, la curación espontánea es inferior en menores de 2 años de edad.

Observación Cautelosa y Analgésicos

Si el médico no puede hacer un diagnóstico definitivo de otitis media, y su hijo no tiene un dolor de oído severo ni fiebre, quizá le pida que espere uno o dos días para ver si desaparece el dolor. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda a los médicos observar con cautela a niños con infección del oído sin diagnóstico definitivo, especialmente entre los 6 meses y 2 años. Si no mejoran durante las primeras 48-72 horas, se recomienda iniciar la terapia de antibióticos. El alivio del dolor con ibuprofeno o paracetamol a dosis habituales, pautados regularmente, es esencial en el tratamiento de la OMA. NUNCA se debe dar aspirina a bebés o infantes. El médico también puede recomendar gotas para los oídos que ayuden con la fiebre y el dolor.

Tratamiento Antibiótico Empírico

El beneficio del tratamiento antibiótico es moderado y la mayoría de los niños mejorarán a los 3 días, independientemente de que se administre o no. La ausencia de tratamiento antibiótico no incrementa significativamente la incidencia de complicaciones supuradas. Hay dos posibilidades de administrar el antibiótico: prescripción inmediata y prescripción diferida con observación, sin que esta última práctica aumente el riesgo de complicaciones en el niño.

Circunstancias para Tratamiento Inmediato

El tratamiento antibiótico inmediato está indicado en casos con factores de riesgo de complicaciones, tales como:

• Edad menor de 6 meses.
• OMA grave, afectación del estado general, fiebre ≥ 39ºC, o otalgia intensa o moderada que dura más de 48 horas.
• Edad entre 6 y 24 meses con OMA bilateral.
• Presencia de otorrea a cualquier edad.
• Otros factores de riesgo: OMA recurrente, inmunodepresión, anomalías craneofaciales, hipoacusia, implantes cocleares y enfermedades sistémicas que afectan al oído medio.
• Inseguridad en llevar a cabo el seguimiento.

Antibióticos de Elección

• La amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/día, máximo 3 g/día, es el antibiótico de elección.
• Si hay OMA recurrente, tratamiento con amoxicilina en el mes previo, presencia de conjuntivitis purulenta, o fracaso del tratamiento tras 48-72 horas con amoxicilina, la elección es amoxicilina-clavulánico (amoxicilina dosis máxima 3g, clavulánico dosis máxima 375mg).
• En caso de alergia a penicilina, las opciones incluyen azitromicina, claritromicina o ceftriaxona.
• Si el niño tiene vómitos o fracaso del tratamiento con amoxicilina-clavulánico, se puede optar por ceftriaxona (50 mg/kg/día, una dosis diaria, durante 3 días, IM/IV).

Es importante que el niño tome el antibiótico exactamente como fue recetado y durante la cantidad de tiempo indicada, incluso si parece estar mejor en unos pocos días. Si se deja de dar el antibiótico antes de tiempo, la infección puede volver.

No se ha demostrado beneficio del uso de anticongestivos o antihistamínicos en la OMA en el niño, y sí un aumento de eventos adversos. Tampoco hay evidencia del beneficio del tratamiento con antibióticos tópicos.

Tratamiento Quirúrgico

A veces, cuando la infección ha desaparecido, hay líquido que permanece en el oído medio. Si la infección continúa y los antibióticos no hacen efecto, muchos médicos recomiendan un procedimiento quirúrgico en el que se coloca un pequeño tubo de ventilación o drenaje transtimpánico en el tímpano para mejorar el flujo de aire y evitar la acumulación de líquido en el oído medio. Es la cirugía más frecuente para la otitis serosa o seromucosa, que es la causa más frecuente de pérdida de audición en niños.

Prevención de la Otitis Media

Actualmente, la mejor manera de evitar las infecciones del oído es reduciendo los factores de riesgo asociados a ellas:

• Vacunación:
  • Vacunar al hijo contra la gripe anualmente, lo que produce una reducción del 16% de la OMA.
  • Vacunar al hijo con la vacuna neumocócica conjugada 13 valente (PCV13) o las nuevas vacunas neumocócicas de valencia ampliada. Los estudios demuestran que los niños vacunados tienen menos infecciones del oído.
• Higiene: Lavarse las manos frecuentemente.
• Ambiente: Evitar exponer al bebé al humo del tabaco.
• Contacto con enfermos: No permitir que los niños enfermos pasen tiempo juntos.
• Lactancia materna: Mantener la lactancia materna al menos los primeros 6 meses de vida, ya que protege al niño de las infecciones de oído (y de otro tipo) al reforzar su sistema inmunitario.
• Uso del biberón: No dejar al niño dormir con el biberón.

Otras Infecciones Otorrinolaringológicas Pediátricas Comunes

Otitis Externa Aguda

Es una inflamación que se da en el oído externo. Es muy frecuente entre los niños y aparece, generalmente, durante los meses de piscina y playa, es decir, los meses de verano.

Sinusitis

Esta enfermedad otorrinolaringológica es una inflamación de la mucosa que envuelve los senos paranasales. Al contrario que la otitis externa, toma protagonismo en los meses de invierno.

Faringoamigdalitis

Se trata de una inflamación en las amígdalas y la faringe. Su aparición no se le atribuye a ninguna época del año, aunque su frecuencia es superior en los meses de invierno. Provocan entre el 30% y el 40% de las enfermedades infecciosas en la edad infantil. La mayoría de los procesos infecciosos por virus y bacterias afectan en un 80% a niños.

Resfriado Común

Se trata de una infección en las vías respiratorias que se caracteriza por la inflamación de las mucosas. Se suele contagiar directamente a través de gotitas inhaladas en la respiración que expulsa la persona que lo padece al hablar, toser, estornudar.

Hipertrofia de Adenoides ("Vegetaciones")

Es un aumento del tejido linfoide situado detrás de la nariz mayor de lo normal. Las adenoides o tejido adenoideo es parte del sistema inmunitario defensivo, se localiza detrás de la nariz y no se puede observar a simple vista. Provoca un taponamiento nasal con mocos constantes, respiración por la boca, ronquidos y obstrucción de la trompa de Eustaquio, por lo que se suele asociar a otitis serosa.

El tratamiento quirúrgico es una adenoidectomía (extirpación de las adenoides) que se realiza bajo anestesia general. Esta cirugía es muy habitual y se indica cuando su gran tamaño causa dificultad para la respiración nasal de forma mantenida o cuando tienen repercusión ótica favoreciendo la otitis media aguda recidivante, otitis media crónica u otitis media secretora persistente.

Amigdalitis de Repetición ("Anginas")

Las amígdalas son tejido defensivo localizado a ambos lados de la faringe (garganta) que ayuda a combatir las infecciones mediante la producción de defensas (linfocitos y anticuerpos). El principal papel de las amígdalas en el sistema defensivo-inmunitario del paciente se realiza en los primeros años de vida, especialmente en los dos primeros años, y se completa entre los dos y 6 años.

La inflamación de las amígdalas de forma repetida debida a una infección, tanto por virus como por bacterias, que persiste en el tiempo a pesar de un tratamiento correcto, puede hacer necesario extirparlas (amigdalectomía). También puede ser necesaria si hay un síndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sueño.

Disfonía (Ronquera)

Una voz ronca que dura varias semanas en un niño, generalmente alrededor de los 6 años de edad, debe ser motivo de consulta con el otorrinolaringólogo. Los nódulos en las cuerdas vocales son las lesiones más frecuentes en estos casos y se pueden diagnosticar mediante fibrolaringoscopia o laringoscopio rígido.

Sordera en Niños

La incidencia de la sordera se sitúa en 5 de cada 1000 recién nacidos vivos, de los cuales sólo una quinta parte presenta una sordera profunda. La audición es un elemento fundamental para el desarrollo intelectual de los pequeños, ya que es el sentido principal para la comunicación. El diagnóstico precoz conlleva un tratamiento precoz y, por tanto, un mejor pronóstico.

Para hacer el diagnóstico de sordera en bebés, se disponen de técnicas como las otoemisiones acústicas (OEA), que mediante una sonda en el oído estudian la respuesta de la cóclea a los sonidos, y los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco de Encéfalo (PEATC), que mediante unos sensores en la piel recogen las señales que llegan al cerebro. El tratamiento de la sordera en niños puede ir desde los audífonos si la pérdida es moderada hasta precisar un implante coclear si es grave de los dos oídos, en cualquier caso antes de los 2 años.

Investigación y Futuro en ORL Pediátrica

Las investigaciones exploran muchas áreas en las que se puede mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones del oído medio. Otra área que requiere explorarse es por qué algunos niños tienen más infecciones del oído que otros. Los médicos están aprendiendo cada vez más acerca de lo que sucede en el oído de los niños con infecciones recurrentes, habiendo identificado colonias de bacterias resistentes a los antibióticos, conocidas como biopelículas, que se presentan en el oído medio de la mayoría de los niños con infecciones crónicas del oído.

Comprender el impacto de las infecciones del oído sobre el habla y el desarrollo del lenguaje en los niños es otra área de estudio importante. Crear métodos más precisos para diagnosticar las infecciones del oído medio ayudaría a los médicos a recetar tratamientos más específicos. Los investigadores continúan explorando vacunas contra las bacterias y los virus más comunes que producen infecciones del oído medio, por ejemplo, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis.

tags: #infecciones #orl #pediatrica