Guía Clínica sobre Hipotermia Terapéutica en la Asfixia Neonatal

La asfixia perinatal se define como la reducción del aporte de oxígeno y/o la disminución de la perfusión sanguínea alrededor del nacimiento. Su correlato clínico es la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), que, en sus formas moderada o grave, afecta aproximadamente a 1 de cada 1.000 recién nacidos a término o casi término.

La incidencia de EHI es variable según el nivel socioeconómico de cada país; en Europa, afecta aproximadamente a 1 de cada mil nacidos a término. A nivel mundial, supone hasta un 23% del total de la mortalidad infantil y es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de parálisis cerebral infantil. Dada la magnitud del problema, es fundamental una atención integral de estos recién nacidos, el uso de medidas de neuroprotección desde antes del parto y la protocolización de las actuaciones en las unidades neonatales.

Fisiopatología de la Lesión Cerebral Hipóxico-Isquémica

La lesión cerebral hipóxico-isquémica es un proceso complejo que inicia con la agresión y continúa durante el período de recuperación, constando de varias fases:

• Fase Primaria: Inmediatamente después de la agresión, ocurre un deterioro del metabolismo oxidativo.
• Fase Latente: Tras la reperfusión, se produce una recuperación parcial del metabolismo. Este es el período de "ventana terapéutica", un intervalo que precede al daño secundario. Durante esta fase, el inicio de una intervención terapéutica puede prevenir o aminorar la lesión cerebral. No se conoce la duración exacta de esta ventana, pero estudios en humanos indican que no es mayor de 6-8 horas.
• Fase de Daño Secundario o Demorado: Tiene lugar una cascada de reacciones bioquímicas, celulares y moleculares que extienden y agravan el daño durante las horas siguientes, conduciendo a la lesión cerebral.

Un aspecto crucial es la dependencia de la temperatura de los procesos destructivos. Mientras que la hipertermia incrementa el deterioro neurológico temprano, la mortalidad y la morbilidad neurológica, una reducción de la temperatura cerebral de 3-4°C, iniciada durante la fase de reperfusión o la fase latente, previene o aminora la lesión cerebral.

Mecanismo de Acción de la Hipotermia Terapéutica

Aunque no se conocen completamente los mecanismos por los cuales la hipotermia moderada protege o reduce la lesión cerebral hipóxico-isquémica, el principal mecanismo parece ser la reducción del metabolismo cerebral (aproximadamente un 5% por cada grado centígrado de descenso). Además, la hipotermia actúa en otros procesos bioquímicos, celulares y moleculares que, durante la fase de fracaso energético secundario, contribuyen al daño tisular.

Abordaje Inicial y Diagnóstico de Asfixia Neonatal

Es fundamental realizar un exhaustivo examen neurológico ante cualquier recién nacido de más de 34 semanas de edad gestacional con sospecha de asfixia neonatal al nacimiento, para evaluar la existencia de una disfunción neurológica. Para ello, existen escalas de valoración validadas, como la cualitativa de Sarnat o la de García Alix modificada, útiles para graduar la gravedad en función del nivel de conciencia, la alteración del tono muscular, los reflejos y la existencia de convulsiones clínicas.

Es necesaria la valoración continuada, ya que la EHI es una patología tiempo-dependiente, mejorando sus resultados con un diagnóstico y tratamiento precoz. Además, es precisa la valoración multiorgánica del paciente con monitorización continua, dado que la agresión hipóxico-isquémica puede afectar variablemente a otros sistemas, agravando el daño cerebral o la disfunción neurológica. En casos de EHI grave, hasta un 90% de los pacientes presentan afectación respiratoria y cardiovascular, reduciéndose a un 30% en casos moderados, siendo la hipotensión y la necesidad de soporte respiratorio lo más frecuente. Esta hipoperfusión sistémica también puede producir afectación renal (oligoanuria o SIADH), daño hepático (hipertransaminasemia o hipoglucemia) e, incluso, coagulopatía o sangrado activo. Por este motivo, el control de las comorbilidades es crucial en estos pacientes.

Medidas Iniciales

Es necesario detectar cualquier antecedente de riesgo perinatal (registro poco tranquilizador, evento centinela, parto distócico, etc.), realizar una reanimación neonatal adecuada según guías (por ejemplo, SENEO-2021), apagando la fuente de calor una vez finalizada y monitorizando la temperatura central. Se debe activar el código de hipotermia e iniciar la monitorización electroencefalográfica continua con el EEG de amplitud.

Se deben corregir los desequilibrios metabólicos:

• Evitar la hipocapnia, la hipo o hiperoxia, intentando mantener la saturación de oxígeno (SatO2) entre 87-96%.
• Corregir la glucemia si es inferior a 50 mg/dl, así como la hipocalcemia e hipomagnesemia.
• Monitorizar el pH y los gases sanguíneos, con corrección de temperatura.

Hipotermia Terapéutica: Eficacia y Seguridad

La hipotermia terapéutica, que implica una reducción intencional de la temperatura corporal o cerebral de 3-4°C, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor asociadas a la EHI moderada o grave. Este enfriamiento moderado se inicia antes de las 6 horas de vida y, una vez alcanzada la temperatura diana (temperatura central de 33-34°C), se mantiene durante 72 horas, seguido de un recalentamiento lento (≤ 0,5°C por hora).

Los metanálisis han concluido que la hipotermia terapéutica mejora la supervivencia y el neurodesarrollo de los recién nacidos con EHI moderada o grave. Tanto la hipotermia cerebral selectiva como la corporal total son efectivas. Esta intervención es eficaz tanto en la EHI moderada como en la grave, aunque el efecto es más significativo en el subgrupo de EHI moderada.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Los criterios de inclusión utilizados en los ensayos clínicos han sido homogéneos y estrictos:

• Edad gestacional a término o casi término (≥ 35 semanas de gestación).
• Antecedentes perinatales de potencial agresión hipóxico-isquémica.
• Signos clínicos de encefalopatía moderada o grave.
• Edad igual o inferior a 6 horas al inicio de la hipotermia terapéutica.

Los criterios de exclusión fueron:

• Recién nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 35 semanas.
• Edad superior a 6 horas de vida.
• Restricción del crecimiento con peso inferior a 1.800 gramos.
• Anomalías congénitas mayores.
• Paciente moribundo en el que se decide limitación del soporte intensivo.

En la práctica clínica, estos criterios pueden adaptarse, por ejemplo, enfriando a recién nacidos asfícticos de 34 o más semanas de gestación y a neonatos con colapso posnatal, y prolongando la ventana de inclusión hasta las primeras 12 horas de vida. La exclusión por malformaciones congénitas mayores debe limitarse a aquellas anomalías del desarrollo cerebral que impacten notablemente en el neurodesarrollo ulterior.

Métodos y Sistemas de Enfriamiento

El objetivo es reducir la temperatura cerebral a 33-34°C. Se han utilizado dos métodos:

• Enfriamiento craneal selectivo: Se basa en que el cerebro del recién nacido produce el 70% del calor corporal total, buscando minimizar los efectos adversos del enfriamiento sistémico. Sin embargo, la única forma de reducir la temperatura en las áreas profundas del cerebro es reducir la temperatura corporal central a 34°C.
• Hipotermia corporal total: Consigue un enfriamiento similar de las estructuras cerebrales profundas y no asocia una mayor incidencia de efectos adversos.

Existen sistemas de hipotermia sencillos, como el enfriamiento natural (apagando el calentador radiante, usando bolsas de gel o ventiladores). Sin embargo, la mayoría de unidades emplean equipos tecnológicos, que pueden ser servocontrolados o con control manual de la temperatura. Los sistemas servocontrolados ofrecen menor carga de trabajo para enfermería, más seguridad y son más eficaces en mantener la temperatura diana de forma estable.

Etapas del Tratamiento con Hipotermia

Las tres fases de la hipotermia terapéutica son la inducción del enfriamiento, el mantenimiento estable y el recalentamiento.

Inducción

Aunque se desconoce la velocidad de enfriamiento óptima, los estudios experimentales indican que la hipotermia es más beneficiosa cuanto antes se inicie. En esta fase puede producirse sobreenfriamiento, aunque esto parece evitarse con los modernos aparatos servocontrolados. Con la hipotermia pasiva en sala de partos o el enfriamiento durante el transporte, muchos recién nacidos ingresan ya próximos a la temperatura diana de aproximadamente 33,5°C. Entonces se decidirá si continuar o no el tratamiento en función del examen neurológico y el resultado del electroencefalograma integrado por amplitud (EEGa).

Mantenimiento

La temperatura central (rectal o esofágica) diana en esta fase es de 33-34°C en el caso de la hipotermia corporal total y de 34-35°C en el enfriamiento selectivo de la cabeza. Deben evitarse fluctuaciones de la temperatura y vigilarse los desplazamientos de las sondas de temperatura.

Recalentamiento

A partir de las 72 horas de tratamiento con hipotermia activa, se inicia el recalentamiento, que debe ser lento y progresivo (0,2-0,5°C a la hora), hasta alcanzar 36,5-37°C. El recalentamiento debe completarse en un plazo mínimo de 6-8 horas. Un recalentamiento rápido conlleva riesgo de hipotensión y convulsiones. En esta fase y en las horas siguientes debe evitarse la hipertermia, la cual empeora la cascada neurotóxica y el pronóstico neurológico.

Manejo y Complicaciones del Recién Nacido Tratado con Hipotermia

Los únicos efectos sistémicos relacionados con la hipotermia son trombocitopenia (no asociada a sangrados ni aumento de transfusiones), bradicardia sinusal e hipotensión que condiciona una mayor necesidad de soporte inotrópico. El enfriamiento no se asocia a complicaciones importantes, siempre y cuando se realice en unidades terciarias y siguiendo protocolos estrictos. La dificultad no reside en las fases de la terapia de enfriamiento, sino en el manejo integral de los problemas asociados con la disfunción multiorgánica por daño hipóxico-isquémico, los factores de comorbilidad y los efectos sistémicos y metabólicos de la hipotermia. Por ello, durante el ingreso, además de un estrecho control neurológico y de la actividad electrocortical, es preciso realizar evaluaciones seriadas para identificar y tratar factores que impactan negativamente en la salud del bebé.

Manejo Respiratorio

• La hipotermia reduce la producción de CO2. Además, es frecuente la respiración de Kussmaul, con aumento de la exhalación de CO2 para compensar la acidosis metabólica, lo que puede conducir a hipocapnia. Para evitar la hipocapnia, se debe reducir el volumen minuto (evitando la modalidad asistida/controlada) y la frecuencia respiratoria. Pueden emplearse cámaras espaciadoras para incrementar el espacio muerto.
• Los valores de los gases sanguíneos, especialmente la pCO2, se ven afectados por la hipotermia. La pCO2 desciende aproximadamente un 4% por cada grado centígrado que disminuye la temperatura central. Si se realizan gasometrías sin corregir para la temperatura real, se sobreestima la pCO2; por ello, deben corregirse para la temperatura real o multiplicar el valor de pCO2 por 0,83.
• La hipotermia terapéutica no contraindica la administración de óxido nítrico inhalado, aunque un ensayo clínico ha apreciado un mayor riesgo de hipertensión pulmonar en pacientes en hipotermia.

Manejo Hemodinámico

La hipotermia conlleva una reducción del gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca. La bradicardia sinusal (descenso de aproximadamente 14 lpm por grado centígrado de disminución de la temperatura) no tiene repercusión clínica y no se ha descrito una mayor frecuencia de arritmias graves. El objetivo es mantener una adecuada presión arterial (40-50 mmHg), para lo cual puede ser necesario soporte con fármacos vasoactivos.

Coagulación

La asfixia perinatal puede provocar coagulopatía por daño hepático o coagulación intravascular diseminada, que pueden agravarse con la hipotermia. Además, la hipotermia se asocia con trombocitopenia, que suele ser moderada (10-39%) y tardía (nadir a las 72-96 horas).

Efectos Inmunológicos

La hipotermia tiene efectos inmunosupresores y antiinflamatorios, pero no se ha observado que la hipotermia moderada asocie un mayor riesgo de infección.

Efectos sobre el Metabolismo de Fármacos

La indicación de un fármaco no se modifica por la hipotermia, pero esta puede alterar sus parámetros farmacocinéticos, particularmente en aquellos con metabolismo hepático. La hipotermia puede alterar el flujo hepático, el aclaramiento y el volumen de distribución del fármaco, así como su absorción, lo que puede conducir a toxicidad (más frecuentemente) o, por el contrario, a fracaso terapéutico. El recalentamiento también puede conllevar cambios farmacocinéticos. Por ello, es preciso monitorizar los niveles farmacológicos y ajustar la dosis según los mismos.

Estrés

La hipotermia puede provocar estrés por frío, manifestado en neonatos con EHI no extremadamente grave como hipertonía flexora, temblor y otros signos de hiperexcitabilidad. Una frecuencia cardíaca superior a 120 lpm puede indicar estrés en un neonato en hipotermia. El alivio del estrés es importante, ya que el estrés y/o dolor contrarrestan el efecto neuroprotector de la hipotermia. Además, los opioides parecen tener propiedades neuroprotectoras. La evidencia aconseja sedar a todos los neonatos con EHI durante la hipotermia terapéutica. Sin embargo, los cambios farmacocinéticos y/o farmacodinámicos de fármacos como fentanilo o morfina requieren una reducción de la dosis estándar de sedación. Se recomienda un tratamiento dinámico donde la dosis sea la mitad de la utilizada en normotermia y se modifique según los signos de estrés térmico.

Nutrición y Fluidos

En los ensayos clínicos, los neonatos se mantuvieron a dieta durante el enfriamiento y la incidencia de enterocolitis necrosante (ECN) fue baja y similar entre pacientes hipotérmicos y normotérmicos. En algunos protocolos, los recién nacidos reciben alimentación trófica con leche materna, sin un mayor riesgo de ECN descrito. No obstante, se recomienda prudencia e individualizar la decisión de acuerdo con la gravedad de la disfunción multiorgánica.

Monitorización Neurológica

La monitorización cerebral se lleva a cabo mediante electroencefalograma integrado por amplitud (aEEG). Se debe analizar el trazado de fondo y si existe actividad paroxística sugestiva de crisis. Para ello, nos fijamos en la línea inferior y superior del trazado; un patrón adecuado sería un patrón continuo con voltaje normal, donde el límite inferior esté por encima de 5 μV y el superior entre 10-50 μV. Si en el trazado se observan ondas monomorfas repetitivas (duración >10 segundos), sería sugestivo de crisis convulsivas.

Apoyo Familiar y Seguimiento a Largo Plazo

Es crucial informar a la familia desde el primer momento, ofreciendo información clara y sencilla en un ambiente agradable y permitiendo que expresen sus dudas e inquietudes. Conocer la encefalopatía hipóxico-isquémica como una de las principales causas de morbilidad a largo plazo resalta la importancia de un seguimiento multidisciplinar, siendo el pediatra de Atención Primaria el principal referente para estas familias. El impacto sobre el neurodesarrollo es mayor si hay afectación a nivel de ganglios de la base y tálamo, en comparación con la afectación de la sustancia blanca y la corteza.

El seguimiento debe llevarse a cabo desde el primer momento y mediante un equipo multidisciplinar de valoración y de atención temprana, hasta mínimo la edad de los 6 años. A los padres se les debe ofrecer la máxima información y apoyo posible, pudiéndoles entregar guías específicas como "Encefalopatía Hipóxico-Isquémica e Hipotermia. Guía para madres y padres".

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