Síntomas y Riesgos del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)

El Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO) es una respuesta exagerada del ovario a los tratamientos de estimulación ovárica, asociada característicamente con la administración exógena de gonadotropinas y, más raramente, con citrato de clomifeno. Se caracteriza por un amplio espectro clínico que varía desde formas leves asintomáticas, donde solo existe un aumento del tamaño ovárico, hasta formas graves con compromiso hemodinámico severo debido a la extravasación de líquido al tercer espacio.

El fenómeno cardinal de este cuadro es el aumento de la permeabilidad capilar, que induce el desplazamiento de líquido y proteínas del espacio intravascular al tercer espacio. Este incremento en la permeabilidad capilar se debe a la liberación de varias sustancias vasoactivas a la circulación sistémica.

Causas del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

Aunque la causa del SHO no se comprende completamente, la introducción de un alto nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG) juega un papel importante. Los vasos sanguíneos ováricos reaccionan de forma anormal a la hCG y comienzan a extravasar líquido. Este líquido provoca la hinchazón de los ovarios y, en ocasiones, grandes cantidades pasan hacia el abdomen.

Durante los tratamientos de fertilidad, la hCG puede administrarse como un "disparador" para que un folículo maduro libere su óvulo. El SHO generalmente ocurre dentro de la primera semana después de recibir una inyección de hCG. Si la paciente queda embarazada durante el ciclo de tratamiento, el SHO puede empeorar a medida que el cuerpo comienza a producir su propia hCG en respuesta al embarazo.

Los medicamentos inyectables para la fertilidad tienen más probabilidades de causar el SHO que el tratamiento con clomifeno (Omifin), un medicamento que se administra en forma de pastilla por vía oral. Sin embargo, en casos muy raros, el SHO puede ocurrir espontáneamente, sin estar relacionado con tratamientos de fertilidad.

Síntomas del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

Los síntomas del SHO a menudo comienzan dentro de una semana después de usar medicamentos para estimular la ovulación, aunque en algunos casos pueden tardar dos semanas o más en aparecer.

Síntomas Leves o Moderados

Las manifestaciones leves del SHO son bastante comunes, ocurriendo en hasta un tercio de los ciclos con superovulación inducidos por gonadotropinas exógenas. Estos síntomas suelen desaparecer después de una semana. Los síntomas incluyen:

• Dolor abdominal, en la zona de los ovarios.
• Hinchazón abdominal.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Diarrea.

El empeoramiento de los síntomas del SHO normalmente aún puede manejarse de forma ambulatoria, pero es esencial una monitorización y evaluación frecuente.

Síntomas Graves

La enfermedad grave resultante del SHO es mucho menos común, pero puede conllevar riesgo vital. Los síntomas graves requieren atención médica inmediata:

• Dolor abdominal intenso, que no remite con analgésicos.
• Distensión abdominal severa (abdomen muy hinchado).
• Vómitos o diarrea persistentes.
• Aumento súbito y considerable de peso (más de un kilogramo al día).
• Menor frecuencia de micción.
• Sensación de falta de aliento o dificultad para respirar.
• Dolor en las piernas (puede indicar una situación urgente que requiere atención médica inmediata).

Factores de Riesgo para el SHO

Todas las mujeres sometidas a un tratamiento de fertilidad tienen riesgo de sufrir una hiperestimulación ovárica, aunque algunas son más susceptibles que otras. El conocimiento de los factores de riesgo es útil para su prevención:

• Niveles elevados de concentración de estradiol inmediatamente antes de la administración de la hCG o incrementos bruscos de los niveles previos a administrar la misma.
• Pacientes alérgicas: la fisiopatología es similar por la respuesta inflamatoria que se produce en ambos cuadros (liberación de citoquinas e inmunomoduladores).
• Pico endógeno de LH: la hiperestimulación grave muy raramente se puede producir tras el pico endógeno de LH por un desarrollo espontáneo o farmacológico de múltiples folículos, aún sin administrar la hCG.
• Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP): las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de desarrollar SHO.
• Administración de gonadotropinas: estos medicamentos inyectables tienen más probabilidades de causar SHO que el citrato de clomifeno.
• Administración de una inyección de gonadotropinas más tarde de lo recomendado.

Complicaciones del SHO

El síndrome de hiperestimulación ovárica grave es poco común, pero puede ser potencialmente mortal y conlleva diversas complicaciones:

• Dolor abdominal: Es un síntoma habitual que suele ceder con el reposo y la analgesia indicada.
• Sangrado abdominal: Puede ocurrir tras la punción ovárica. Debe confirmarse por control ecográfico que es autolimitado antes del alta de la paciente.
• Torsión anexial (torsión ovárica): Está facilitado por el aumento del tamaño del ovario en las hiperestimulaciones. Si la torsión es completa, la sintomatología aparece de forma brusca tras algún día después de la punción, cursando con irritación peritoneal, náuseas y vómitos. La exploración ecográfica es altamente dolorosa. Es difícil distinguir entre una torsión y la sensibilidad abdominal asociada a los ovarios estimulados. La aparición repentina de dolor junto a la existencia de un diámetro de ovario relativamente pequeño ayudan al diagnóstico. El Doppler para valorar la interrupción del flujo ovárico es de gran ayuda. La laparoscopia exploradora permitirá confirmar el diagnóstico y su detorsión en los casos que sea posible. Se debe evitar la actividad física intensa ya que el riesgo de torsión ovárica aumenta cuando los ovarios están significativamente agrandados.
• Ruptura de quistes ováricos: El descenso del hematocrito, sin regresión de otros signos de SHO, es un indicador importante de hemorragia intraperitoneal.
• Ascitis severa: Puede estar asociada con hidrotórax, más frecuentemente en el lado derecho, producto de la transferencia del líquido abdominal al tórax a través del conducto torácico.
• Fallo renal: Cuando todas las medidas usadas hayan fracasado, la perfusión de dopamina (0,18 mg/kg/h) mejora significativamente la función renal.
• Complicaciones tromboembólicas: La incidencia de trombosis se sitúa entre 0,7 y 10% en las formas severas, por lo que están justificadas las medidas profilácticas. Se recomienda el uso de medias largas de compresión venosa y se debe considerar seriamente la profilaxis con heparina (5.000 UI SC cada 12 horas). El uso de un dispositivo de compresión neumática intermitente es prudente cuando los síntomas impiden la deambulación y confinan a la paciente en la cama.
• Hiperkaliemia: Asociada con riesgo de arritmias cardiacas. Hay que tener precaución con la administración de sustancias que movilizan el potasio intracelular (insulina y glucosa, bicarbonato).
• Aparición de infecciones: (mayoritariamente urinarias o respiratorias) ya que en estas pacientes se encuentra cierto nivel de inmunodepresión por descenso de inmunoglobulinas (incluyendo IgG e IgA), aumentando así la probabilidad de sufrir infecciones nosocomiales.

Omifin (Citrato de Clomifeno): Uso, Riesgos y Efectos Secundarios

Omifin, cuyo principio activo es el citrato de clomifeno, es un inductor de la ovulación que se administra en forma de pastillas por vía oral. Cada comprimido contiene 50 mg de citrato de clomifeno.

¿Cómo funciona Omifin?

El citrato de clomifeno tiene propiedades agonistas y antagonistas de los estrógenos. Tiene la capacidad de unirse a los receptores de los estrógenos presentes en el hipotálamo y, como consecuencia, bloquear la retroalimentación negativa de estas hormonas a nivel del cerebro, lo que le confiere una acción antiestrogénica.

Puesto que el hipotálamo no puede recibir la señal del estradiol, esta glándula comienza a secretar GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas), la cual activará a la hipófisis y aumentará la producción de las hormonas FSH y LH. Mediante un complejo sistema de regulación hormonal, Omifin consigue aumentar la liberación de FSH y LH y estimular el desarrollo folicular en los ovarios.

Indicaciones de Omifin

La indicación principal de Omifin es para mujeres que sufren infertilidad por anovulación y que presentan niveles normales de estrógenos. El ejemplo más común son las pacientes que sufren SOP. Es importante destacar que Omifin no se utiliza para tratar las disfunciones ovulatorias y/o alteraciones menstruales, sino que solamente se indicará su administración a pacientes que busquen el embarazo.

Otras indicaciones de uso de Omifin son:

• Pacientes con amenorrea secundaria que presentan valores normales o bajos de FSH y LH, y prolactina normal.
• Pacientes con fase lútea corta o insuficiente.
• Para programar la ovulación en pacientes que van a intentar un coito programado o inseminación artificial (IA).
• Para el diagnóstico del estado del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y evaluación de la reserva ovárica.
• Para estimulación ovárica en tratamientos de fecundación in vitro (FIV) de pacientes con baja respuesta. Se usa en combinación con las gonadotropinas para optimizar la respuesta ovárica.
• Varones con oligoastenospermia de causa hormonal, por ejemplo, en casos de hipogonadismo.

En cualquier caso, no debe administrarse Omifin ni ningún otro medicamento sin previa autorización médica.

Posología y Administración

El uso adecuado y controlado de Omifin ayuda a restablecer la ovulación en el 70% de las pacientes con indicación específica. Por ello, la administración de Omifin debe ser controlada por un ginecólogo.

La dosis diaria de Omifin es de 50-100 mg, es decir, uno o dos comprimidos al día. El tratamiento debe iniciarse entre el 2º y el 5º día del ciclo menstrual y tiene una duración de 5 días en total. A continuación, la ovulación tendría lugar entre los días 11 y 15 del ciclo, y aquí es donde se programarían las relaciones sexuales.

También puede ser que el ginecólogo indique tomar Omifin hasta el día de la inducción de la ovulación con otro fármaco que contenga la hormona hCG (por ejemplo, Ovitrelle). En este caso, la ovulación tendría lugar a las 36 horas de la inyección de hCG.

Ventajas y Riesgos del Omifin

Ventajas:

• Es muy económico: En comparación con los fármacos compuestos por gonadotropinas, como Puregon, Gonal-f o Menopur.
• Administración oral: Las pacientes no tienen que realizar las inyecciones que requieren otros medicamentos.
• Pocos efectos secundarios: Si se toma en las dosis recomendadas (50-100 mg diarios).

Inconvenientes y Riesgos:

• Efecto antiestrogénico del citrato de clomifeno: Esto provoca cambios indeseados en el moco cervical y el endometrio que pueden perjudicar la consecución del embarazo.
• Déficit de la fase lútea: Por ello, el tratamiento con Omifin siempre debe complementarse con progesterona después de la ovulación.
• Aumento del riesgo de embarazo múltiple: De ahí la importancia de controlar ecográficamente la estimulación ovárica y cancelar el ciclo si se han desarrollado más de uno o dos folículos. Es muy peligroso el uso irresponsable de este medicamento sin control médico, ya que se han reportado casos de embarazos de quintillizos y sextillizos.

Efectos Secundarios de Omifin

Aunque no suele presentar muchos efectos adversos, algunas pacientes sí han indicado haber tenido los siguientes síntomas molestos tras tomar Omifin:

• Leve crecimiento de los ovarios.
• Molestias en la pelvis y sensación de plenitud (en muy pocos casos).

Diagnóstico del SHO

Junto con la clínica, que es la base del diagnóstico, la confirmación exige la realización de una ecografía pélvica. Al inicio de las técnicas de fecundación in vitro, el SHO era una complicación habitual. El diagnóstico del SHO se realiza a nivel ecográfico cuando se observa un número elevado de folículos en crecimiento, dolor abdominal y niveles elevados de estradiol.

Prevención del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

Las claves para la prevención del SHO son la experiencia con la terapia de inducción de la ovulación y el reconocimiento de los factores de riesgo. Para disminuir las probabilidades de sufrir el SHO, se necesita un plan individualizado para los medicamentos de fertilidad, adaptando los medicamentos y añadiendo medidas preventivas:

• Adaptar los medicamentos: El proveedor de atención médica utiliza la dosis más baja posible de gonadotropinas para estimular los ovarios y desencadenar la ovulación.
• Agregar medicamentos: Algunos medicamentos parecen reducir el riesgo del SHO sin afectar las probabilidades de embarazo. Estos incluyen aspirina en dosis bajas, agonistas de la dopamina como cabergolina o quinogloide, e infusiones de calcio. La administración de metformina a mujeres con síndrome de ovario poliquístico durante la estimulación ovárica puede ayudar a prevenir la hiperestimulación.
• Inhibición de gonadotropinas (Coasting): Si el nivel de estrógeno es alto o hay un gran número de folículos desarrollados, el proveedor de atención médica puede hacer que se deje de recibir medicamentos inyectables y que se espere unos días antes de que se administre hCG, que desencadena la ovulación. Este método es muy empleado, aunque aún son precisos más estudios para comprobar su utilidad real.
• Evitar el uso de una inyección desencadenante de hCG: Se han desarrollado alternativas a la hCG como desencadenamiento mediante el uso de agonistas de Hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH), como leuprolida, como una forma de prevenir o limitar el SHO.
• Congelar embriones: Si la paciente se somete a la fertilización in vitro, todos los folículos (maduros e inmaduros) se pueden extirpar de los ovarios para reducir la probabilidad de sufrir SHO. Se fertilizan y congelan los folículos maduros para permitir que los ovarios descansen.
• Administración profiláctica de hidroxietilalmidón 6%: Aunque la albúmina no ha demostrado su utilidad y presenta riesgos, el hidroxietilalmidón 6% es más barato y seguro para la prevención y tratamiento del síndrome.
• Administración profiláctica de corticoides: Su uso también es controvertido.
• Agonistas dopaminérgicos: Continúan en investigación.
• Aspiración folicular temprana unilateral (a las 10-12h de la hCG): Su utilidad no se ha demostrado.

Tratamiento del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

El tratamiento del SHO siempre va a depender del grado de severidad. Las pacientes con manifestaciones leves del SHO pueden ser manejadas de forma ambulatoria. El tratamiento normalmente requiere solo analgésicos orales y asesoramiento sobre los signos y síntomas de progresión de la enfermedad.

El tratamiento del empeoramiento del SHO típicamente requiere antieméticos y analgésicos más potentes. Se debe mantener una leve actividad física en la medida de lo posible.

Es esencial la cuidadosa y frecuente reevaluación de la paciente hospitalizada con SHO severo. La queja de aumento del dolor y de la distensión abdominal obliga a una atención inmediata, teniendo en cuenta que el dolor y la ascitis fácilmente pueden enmascarar la rotura ovárica y la hemorragia intra-abdominal aguda. Las pacientes hospitalizadas requieren manejo con fluidos intravenosos para contrarrestar el incremento de la permeabilidad vascular que acompaña al SHO severo:

• Es conveniente hidratar adecuadamente a la paciente mediante un tratamiento inicial con 1 litro de suero salino intravenoso administrado en una hora.
• Si se restablece la diuresis se continuará con sueroterapia, en los volúmenes necesarios para mantener una producción adecuada de orina (>20-30 ml/h) y para revertir la hemoconcentración. Es preferible la dextrosa al 5% en suero salino normal a la solución de Ringer lactato, dada la tendencia a la hiponatremia.
• Si no existe respuesta al bolo de suero salino inicial se debe pautar un régimen hiperosmolar: el expansor del plasma más usado es la albúmina, aunque pueden ser usados otros (p.ej., hidroxietilalmidón 6%, manitol, plasma fresco congelado). El dextrano se ha asociado con el desarrollo de SDRA por lo que es mejor que sea evitado.
• Se pueden considerar el tratamiento con diuréticos (p.ej., furosemida) en casos seleccionados, pero con precaución debido al riesgo de desequilibrios electrolíticos.

El volumen óptimo de líquido que debe ser extraído en una sola sesión y el intervalo de tiempo en que se realiza una paracentesis (vía transvaginal o abdominal, bajo control ecográfico cuidadoso) no está bien establecido. No obstante, es prudente extraer líquido a un ritmo deliberado hasta que se consigue el efecto deseado, mientras se monitoriza cuidadosamente la respuesta de la paciente.

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