Introducción a Haemophilus spp. en el Tracto Genital
Las infecciones del tracto genital representan un motivo de consulta médica frecuente en la población femenina, llegando a constituir hasta el 20% del volumen asistencial en ginecología. En mujeres adultas, la prevalencia es aún mayor, con hasta un 75% experimentando algún episodio a lo largo de su vida. Estas infecciones suelen clasificarse en vulvovaginitis y cervicitis.
Los microorganismos más frecuentemente aislados en infecciones genitales en mujeres incluyen Gardnerella vaginalis y Candida spp. En pacientes menores de 14 años, el agente infeccioso más común es Streptococcus pyogenes, seguido por Haemophilus influenzae en varios estudios, llegando a ser el más frecuente en investigaciones realizadas en Liverpool. Otros agentes asociados a infecciones de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, pueden estar presentes en cuadros de vulvovaginitis secundarios a abuso sexual. Sin embargo, en este colectivo, existen numerosas causas no infecciosas que pueden justificar la inflamación local, como cuerpos extraños o una higiene inadecuada.
El género Haemophilus comprende bacterias tipo bacilos gramnegativos anaerobios facultativos con requerimientos nutricionales especiales para su cultivo. Las dos especies más frecuentes son Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae. Tradicionalmente considerados agentes colonizadores del tracto respiratorio superior, estas especies han demostrado un papel patógeno cada vez más importante a nivel genital. Se les ha asociado con uretritis, especialmente en varones con prácticas sexuales de riesgo. En embarazadas, se ha documentado su capacidad para producir corioamnionitis, rotura prematura de membranas pretérmino y aborto séptico. También se ha postulado su implicación en la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Actualmente, el diagnóstico microbiológico de las infecciones genitales se realiza mediante métodos moleculares que permiten detectar agentes etiológicos menos frecuentes pero con potencial importancia patogénica, como las especies de Haemophilus spp. (excluyendo H. ducreyi).
Epidemiología de las Infecciones por Haemophilus spp. en el Tracto Genital Femenino
La especie Haemophilus influenzae no tipificable (ntHi) es una causa frecuente de enfermedad invasora por Hi en los Estados Unidos. Estudios han evaluado su epidemiología, incluyendo a embarazadas, neonatos, lactantes y personas con VIH. Utilizando datos poblacionales y de vigilancia de laboratorio, se estima una incidencia media anual de 1,3/100.000 en la población general, elevándose a 5,8/100.000 en menores de un año y a 10,2/100.000 en adultos mayores de ochenta años.
En neonatos con enfermedad por ntHi, el 92% presentaba cultivo positivo en la primera semana de vida, siendo el 72% pretérminos. El riesgo de enfermedad invasora fue 23 veces mayor en prematuros en comparación con nacidos a término. El riesgo fue 5,6 veces mayor en embarazadas/postparto en relación a no gestantes. Más de la mitad de las embarazadas infectadas perdieron al feto tras la infección. La incidencia en personas con VIH mayores de trece años fue de 9,5/100.000, comparada con 1,1/100.000 en personas sin infección por VIH (p<0.0001).
Un estudio retrospectivo descriptivo realizado en un hospital universitario del sureste español analizó los aislamientos de Haemophilus no ducreyi (HND) en muestras de exudados genitales femeninos entre 2016 y 2019. Se encontraron 45 aislamientos de HND (25 mujeres y 20 niñas), representando el 1% del total de muestras procesadas para patógenos. La especie más frecuente fue Haemophilus influenzae (64,4%). En mujeres adultas, predominaron la leucorrea y el dolor abdominal, y en el 72% de los casos hubo aislamiento polimicrobiano. En niñas, el aislamiento fue frecuentemente aislado, asociándose a eritema vulvovaginal, flujo patológico y prurito local.
Manifestaciones Clínicas y Presentaciones de Infecciones por Haemophilus spp.
En Mujeres Adultas
En un estudio observacional descriptivo y retrospectivo, se analizaron 25 aislamientos de HND en mujeres adultas. El 80% eran de nacionalidad española, con una edad media de 33,4 años. El 16% estaban embarazadas en el momento de la toma de muestra. El tabaquismo activo se constató en el 20% de las pacientes, y no se reportaron casos de infección por VIH, trabajadoras sexuales, ni antecedentes de infección gonocócica o sífilis.
Los motivos de consulta más frecuentes incluyeron sospecha de infección vulvovaginal (28%), sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria (24%), rotura prematura de membranas (16%), agresión sexual (8%) y presencia de úlcera genital (4%).
Las manifestaciones clínicas más comunes fueron: leucorrea (44%), dolor abdominal (24%), hidrorrea (16%), prurito (16%), fiebre/febrícula (16%), disuria (8%), náuseas/vómitos (8%) y sensación de dinámica uterina (4%). No se describieron metrorragias. En un 12% de los casos no se describieron síntomas. En la exploración física, el 24% presentó dolor a la palpación abdominal, sin signos de peritonismo. El tacto vaginal fue doloroso en el 20% de los casos. El hallazgo más frecuente en la especuloscopia fue la leucorrea maloliente (24%), seguida de hidrorrea (16%).
Del total de aislamientos de HND en mujeres adultas, el 56% correspondieron a H. influenzae y el 44% a H. parainfluenzae. Las muestras procedieron mayoritariamente de la zona endocervical (72%), seguida de la vaginal (24%) y úlcera genital (4%). El aislamiento fue único en el 28% de los casos, y en estos, el 57% presentaron manifestaciones clínicas, siendo la leucorrea la más frecuente (100%).
En los episodios con aislamiento polimicrobiano, se detectaron simultáneamente otros microorganismos como M. hominis (32%), Ureaplasma parvum (24%), U. urealyticum (20%), Candida spp. (16%) y G. vaginalis (12%).
En Niñas
En la población pediátrica, se obtuvieron 20 aislamientos significativos. Todas las muestras procedieron del sexo femenino, con una edad media de 52 meses. En el 85% de los casos, el motivo de la solicitud analítica fue la sospecha de infección vulvovaginal, con un caso de úlcera genital. En el 15% restante no se obtuvo información clínica.
En la exploración física, el hallazgo más frecuente fue el eritema vulvovaginal (60%), seguido de úlcera genital (5%). En el 20% de los casos no hubo hallazgos exploratorios reseñables.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en niñas fueron: exudado/flujo vaginal (70%), prurito vaginal (45%), disuria (25%), fiebre (20%) y dolor abdominal (5%).
Rol de Haemophilus spp. en la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una patología estudiada en ginecología, identificada como una entidad multifactorial y polimicrobiana. Factores de riesgo incluyen múltiples parejas sexuales, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), infecciones de transmisión sexual recurrentes e inicio temprano de la vida sexual. Las consecuencias de la EPI pueden ser dolor pélvico crónico, síndromes adherenciales, infertilidad secundaria, perforaciones intestinales y peritonitis.
El diagnóstico de EPI se basa en la combinación de procedimientos clínicos, de laboratorio y quirúrgicos. La elección apropiada de antibióticos es esencial, dado que es una entidad polimicrobiana que generalmente incluye diversos tipos de gérmenes aerobios y anaerobios, tanto Gram positivos como negativos. El Haemophilus influenzae es uno de los agentes aislados con menor frecuencia en la EPI.
En un caso clínico presentado, una paciente femenina de 43 años con antecedentes de ligadura tubárica bilateral y uso de DIU presentó un cuadro clínico de una semana de evolución consistente en dolor cólico en hipogastrio. Tras la evaluación, se realizó laparoscopia diagnóstica encontrando útero de tamaño normal, quiste anexial derecho simple y trompas de Falopio dilatadas, fibróticas y con adherencias. Se tomaron biopsia y cultivo de salpinges y endometrio, y se realizó salpingectomía bilateral. Los cultivos reportaron el crecimiento de Haemophilus influenzae en muestras de endometrio, trompas y DIU. El antibiograma mostró sensibilidad a la ampicilina. El estudio histopatológico evidenció salpingitis aguda severa bilateral. La paciente fue manejada con ampicilina-sulbactam por 10 días con evolución satisfactoria.
La presencia de Haemophilus influenzae en la flora vaginal es rara, pero puede producir enfermedad ginecológica como agente etiológico único. La infección del tracto genital femenino y del producto de la concepción puede clasificarse en varias entidades clínicas, incluyendo endometritis-salpingitis. Se ha descrito Haemophilus influenzae como agente etiológico en algunos casos de endometritis crónica, abscesos tubo-ováricos y salpingitis en usuarias de dispositivos intrauterinos, así como en la infección puerperal.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EPI) PACIENTES: síntomas y tratamiento- Ginecología y Obstetricia -
Resistencia Antimicrobiana en Haemophilus spp.
Se destaca la alta tasa de resistencia de Haemophilus parainfluenzae a azitromicina (72,7%) y cotrimoxazol (18,2%) en mujeres adultas, y a azitromicina en niñas (25%).
En el estudio retrospectivo realizado, se analizaron los resultados de los antibiogramas para 25 aislamientos en mujeres adultas. En cuanto a la actitud terapéutica, no se administró tratamiento antibiótico en el 28% de los casos. En el resto, se trató empíricamente con antibióticos como cefalosporina de tercera generación (22,2%), doxiciclina (22,2%), ampicilina (16,7%), amoxicilina/clavulánico (11,1%) y metronidazol (11,1%).
Se describieron tres episodios de recidivas clínicas asociadas a tratamiento antibiótico inadecuado para Haemophilus (tetraciclina, metronidazol). Estas recidivas fueron tratadas de forma dirigida según antibiograma, sin presentarse nuevas recurrencias.
Un estudio en el Hospital Universitario de Bellvitge detectó por primera vez la adquisición de una beta-lactamasa de espectro extendido (ESBL) CTX-M-15 en cepas multirresistentes de Haemophilus parainfluenzae aisladas de muestras urogenitales. Estas cepas eran resistentes a seis familias de antibióticos, incluyendo beta-lactámicos, fluoroquinolonas, macrólidos, tetraciclina, cloranfenicol y cotrimoxazol. Se ha descrito resistencia a azitromicina y cotrimoxazol en ambas especies (H. influenzae y H. parainfluenzae), lo cual debe ser tenido en cuenta.
La sensibilidad global de Haemophilus spp. a penicilinas fue del 78,9%, y la tasa global de producción de betalactamasas del 26,4%. La producción de betalactamasas es el principal mecanismo de resistencia de este género, aunque también existen cepas con alteración en las penicillin binding proteins (PBPs) de baja afinidad por betalactámicos, o una combinación de ambos mecanismos.
La sensibilidad de Haemophilus frente a cefalosporinas, especialmente de tercera generación, es muy elevada, siendo junto a la amoxicilina/clavulánico, tratamientos de elección. El tratamiento empírico administrado para ITS podría ser más eficaz frente a H. influenzae que frente a H. parainfluenzae, ya que este último presenta tasas más bajas de sensibilidad frente a macrólidos, tetraciclinas y quinolonas.
Tradicionalmente, los cuadros de vulvovaginitis en niñas se han tratado con penicilinas, habiéndose descrito una tendencia a la recidiva, que podría deberse a la ineficacia del tratamiento empírico, ya que la tasa de sensibilidad de H. influenzae a estos antibióticos es solo del 72,3%. La tasa de recidiva es mayor en niñas que recibieron penicilinas previamente para tratar infecciones en otras localizaciones.
Conclusiones sobre el Papel Patogénico de Haemophilus spp.
Es un desafío demostrar el papel patogénico de microorganismos que pueden ser colonizadores y presentarse conjuntamente con otras especies, como es el caso de HSNOD y particularmente de Haemophilus influenzae. Existen pocos estudios controlados sobre la prevalencia de H. influenzae en varones con uretritis, pero algunos demuestran su asociación con uretritis no gonocócica tanto en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) como en heterosexuales, lo que apoya su papel etiológico en las uretritis.
El papel patogénico de otras especies de HSNOD aún es incierto, debido a la falta de estudios rigurosos con metodología válida, siendo la mayoría series de casos.
El mecanismo de adquisición varía según las características del paciente. En niñas sin antecedentes de relaciones sexuales o abusos, podría existir un mecanismo de autoinoculación desde la localización nasal al área vaginal. En adultos, la vía de transmisión es predominantemente sexual. La alta frecuencia con la que se asocia la uretritis producida por HSNOD con la práctica de sexo oral sin protección es un dato relevante, siendo en muchos casos la única forma de exposición reportada.
La infección genital por HSNOD parece asociarse al contacto sexual con numerosas parejas y al ámbito de la prostitución. Sin embargo, se debe ser cauto al extraer conclusiones sobre posibles factores predisponentes, dada la escasa información disponible.
En cuanto a la orientación sexual de los pacientes varones, la información es limitada y no permite concluir una relación entre el riesgo de infección y la orientación sexual. Tampoco se puede establecer una relación definitiva con haber padecido previamente infecciones de transmisión sexual (ITS).
Se observa un escaso número de publicaciones que consideren a HSNOD como agente patógeno causante de proctitis.
H. influenzae y H. parainfluenzae deben tenerse en cuenta como posibles agentes etiológicos en casos de vaginitis y cervicitis en mujeres adultas, así como en la sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria. En niñas, H. influenzae representa uno de los agentes microbiológicos de las infecciones vulvovaginales.
Los protocolos de diagnóstico microbiológico deben incluir métodos que permitan la detección de HSNOD, incluyéndolos en el espectro etiológico de las infecciones genitales.
tags: #haemophilus #parainfluenzae #fertilidad