Grados de Endometriosis Ovárica: Información Completa

La endometriosis es una patología ginecológica crónica de causa desconocida, caracterizada por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) funcionalmente activo, fuera de la cavidad uterina. Este tejido induce una reacción inflamatoria crónica y puede asentarse en cualquier lugar del abdomen, principalmente en la cavidad pélvica, donde se encuentran los órganos genitales, pero también en zonas extragenitales. En algunas personas, la endometriosis provoca un dolor debilitante que les impide ir al trabajo o la escuela, y puede disminuir la calidad de vida debido al dolor intenso, la fatiga, la depresión, la ansiedad y la infertilidad.

Afecta aproximadamente al 10% (190 millones) de las mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo. La incidencia máxima se observa entre los 30 y los 45 años de edad. Es una alteración ginecológica bastante frecuente en las mujeres en edad fértil, y suele provocar esterilidad en el 30-50% de las mujeres que la sufren. Aunque la endometriosis es una enfermedad benigna crónica, es hormonodependiente, es decir, experimenta cambios en función de las hormonas que actúan en el ciclo menstrual de la mujer: los estrógenos y la progesterona. La liberación de estrógenos contribuye en un mayor grado a su evolución. Sin embargo, también se han estudiado casos antes de la pubertad y en mujeres que la presentan en la menopausia.

Etiología: Teorías sobre el Origen de la Endometriosis

Las causas exactas que producen la enfermedad son desconocidas. Diversas teorías tratan de explicar el desarrollo y la progresión de la endometriosis, pero ninguna por sí sola puede explicar todos los aspectos de este trastorno. Lo más probable es que exista un mecanismo multifactorial.

Teorías Principales:

• Teoría de la implantación (Sampson): La endometriosis es consecuencia de la implantación y el crecimiento en el peritoneo y ovario de fragmentos de tejido endometrial que migran de forma retrógrada durante la menstruación a través de las trompas de Falopio. Esta teoría es la que mejor explica la gran mayoría de los casos. No obstante, la menstruación retrógrada se observa en el 90% de las mujeres, lo que sugiere factores adicionales y una susceptibilidad que depende de una compleja interacción de factores genéticos, inmunológicos, hormonales y medioambientales.
• Teoría de la inducción: La endometriosis es el resultado de la diferenciación a partir de células mesenquimales presentes en el tejido conectivo, activadas (inducidas) por sustancias liberadas por el endometrio degenerado que llega a la cavidad abdominal.
• Teoría del desarrollo in situ: El endometrio ectópico se desarrolla a partir de tejidos locales, incluyendo el epitelio germinal del ovario, restos de los conductos de Wolff y Müller, y a partir de células pluripotenciales presentes en la serosa peritoneal. Aunque esta teoría no es la que mejor explica la enfermedad, es válida para casos de localizaciones atípicas o prepúberes.
• Trastornos del sistema inmunitario: Esta teoría se basa en la incapacidad del cuerpo de la mujer para destruir los implantes endometriales que se localizan fuera de la cavidad uterina.
• La metaplasia: Transformación de los tejidos situados fuera del útero en tejidos endometriales en respuesta a factores genéticos o ambientales.
• El trasplante vascular: Es posible que algunos fragmentos de endometrio viajen por los vasos sanguíneos o linfáticos e implanten en zonas distantes.

Factores de Riesgo:

Se ha demostrado que existen algunos factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de la endometriosis en las mujeres, aunque no siempre es así. Algunos de ellos son:

• Tener una madre o hermana con endometriosis, ya que podría ser hereditaria.
• Aparición de la menstruación a una edad temprana.
• No haber tenido hijos todavía.
• Tener ciclos menstruales cortos, es decir, tener la regla con más frecuencia (polimenorrea).
• Sangrado abundante (hipermenorrea) y de larga duración en la menstruación (7 días o más).
• Presentar un himen cerrado que impida la salida de la menstruación.
• Haberse sometido a intervenciones quirúrgicas del útero, por ejemplo, después de una cesárea o un raspado.

Las mujeres más afectadas de endometriosis suelen tener entre 30 y 50 años, siendo los 37 años la edad media de aparición. Sin embargo, las mujeres adolescentes también pueden verse afectadas, e incluso hay casos excepcionales en niñas de entre 12 y 15 años. En la edad menopáusica también se han descrito focos endometriósicos pélvicos, aunque su aparición es más rara.

Clasificación y Grados de la Endometriosis

El tratamiento y el pronóstico de la endometriosis están predeterminados por la gravedad de la enfermedad. Por este motivo, es necesario disponer de un sistema de clasificación homogéneo que tenga en cuenta la distribución y la intensidad de dicha afectación. Puesto que la endometriosis es una enfermedad de la que no se conoce con exactitud su fisiopatología, actualmente no se ha logrado una clasificación ideal, lo cual sigue siendo objeto de discusión.

Las lesiones de endometriosis se clasifican didácticamente en 3 grandes grupos, que pueden estar asociados en una misma mujer:

• Lesiones superficiales peritoneales: Probablemente las más frecuentes, se localizan en el peritoneo. Son pequeñas y superficiales, con una profundidad de invasión que no supera los 5 mm. A veces son lesiones activas, rojas, muy parecidas al endometrio, a menudo hemorrágicas, rodeadas de una reacción inflamatoria.
• Lesiones quísticas de los ovarios (endometriomas ováricos): Lesiones hemorrágicas que se enquistan bajo el parénquima ovárico y lo desplazan progresivamente. Su tamaño varía de unos pocos milímetros a varios centímetros, y no son realmente quistes intraováricos como otros tipos de quistes ováricos. También se les conoce como "quistes de chocolate" por su contenido.
• Endometriosis profunda: Esta es la forma más grave. En este caso, los nódulos se adhieren en las capas más profundas del peritoneo y de toda la cavidad pélvica. Se caracteriza por implantes infiltrativos profundos.

La clasificación más empleada es la de la American Fertility Society (AFS), revisada en 1985 y posteriormente en 1996 (rASRM). Esta clasificación, aunque muy utilizada, no es exacta ni oficial y divide la endometriosis en grados según la localización, número y tamaño de los implantes y adherencias, otorgando una serie de puntos.

Grados de Endometriosis (según rASRM):

• Grado I Mínima: Implantes aislados y sin adherencias.
• Grado II Leve: Las placas de endometriosis son superficiales y menores de 5 cm. Puede haber adherencias a la superficie del peritoneo y al ovario, pero sin afectar a otros órganos.
• Grado III Moderada (entre 16 y 40 puntos): Implantes múltiples superficiales o invasivos. Adherencias alrededor de las trompas o periováricas, que pueden ser evidentes.
• Grado IV Severa (más de 40 puntos): Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos.

Cabe destacar que la intensidad del dolor no necesariamente se correlaciona con la extensión o el estadio de la enfermedad. Una paciente diagnosticada de endometriosis leve con un solo implante puede presentar dolores más fuertes que otra paciente con endometriosis severa. Sin embargo, la profundidad de la infiltración de los implantes endometriósicos sí está relacionada con el tipo y la gravedad de los síntomas. En la enfermedad profunda o infiltrante, el dolor severo, intenso y a menudo persistente se asocia a una infiltración del peritoneo mayor o igual a 5mm.

Localización de la Endometriosis

La endometriosis puede aparecer en distintos órganos del cuerpo. En general, las placas de tejido endometrial se situarán en la cavidad pélvica, donde se encuentran los órganos genitales, pero también pueden aparecer en zonas extragenitales. Es posible que la endometriosis no se limite solamente a la superficie, sino que afecte al interior del órgano. Éste sería un tipo de endometriosis más grave, conocida como endometriosis infiltrativa profunda, la cual podría impedir el correcto funcionamiento del órgano.

Clasificación según su localización específica:

• Endometriosis ovárica: Situada en los ovarios, es posible que se formen los quistes endometriósicos (endometriomas).
• Endometriosis tubárica: Situada en las trompas de Falopio.
• Endometriosis pélvica: Situada en los ligamentos uterinos o el saco de Douglas (espacio entre el recto y la vagina), entre otros.
• Endometriosis peritoneal: Situada de manera superficial en los ovarios y la zona del peritoneo superficial.
• Endometriosis rectovaginal: Situada en un tejido que se encuentra entre el recto y la vagina, por debajo del saco de Douglas.
• Endometriosis interna o adenomiosis: Hace referencia a la invasión del endometrio dentro del miometrio, la capa muscular interna del útero.
• Otras zonas externas: Por ejemplo, la endometriosis que se encuentra en la zona abdominal o en otros órganos que no forman parte del aparato reproductor, como la vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones.

Síntomas y Consecuencias de la Endometriosis

La endometriosis no provoca síntomas en la mayoría de mujeres que la padecen, a no ser que se trate de una endometriosis severa. Sin embargo, algunas mujeres con endometriosis sí que presentan algunas molestias, siendo la más común el dolor durante la menstruación. El síntoma principal y más frecuente es el dolor pélvico cíclico, que adopta diferentes patrones: dismenorrea severa, dispareunia intensa, dolor pélvico crónico, dolor limitado a la ovulación, y/o disquecia.

Los implantes endometriales responden a los cambios hormonales. Por tanto, cuando se produce el sangrado de la menstruación, estos implantes también sangran, lo cual provoca una hemorragia que no puede salir al exterior. La sangre procedente de las placas endometriales que no puede evacuarse al exterior provoca la inflamación de los tejidos donde se encuentran y la formación de cicatrices, dando lugar a lo que se conoce como adherencias endometriales.

Síntomas Comunes:

• Dolor pélvico, abdominal y en la parte baja de la espalda: Generalmente asociado a la menstruación, que suele ser progresivo y bilateral. El dolor que sentimos en muchas ocasiones es causado por las contracciones del útero, similares a las que se producen durante el parto.
• Dispareunia: Dolor durante o después de las relaciones sexuales.
• Metrorragia: Sangrado premenstrual o entre periodos.
• Menstruaciones más abundantes y duraderas.
• Hematuria: Dolor y sangrado al orinar o defecar, sobre todo si hay estreñimiento, o síntomas intestinales y vesicales.
• Cansancio, fatiga y dolor lumbar.
• Síntomas psicológicos: En los casos más graves por impedir llevar un estilo de vida normal.

La combinación de alguno de estos síntomas con dismenorrea severa, o la presencia de síntomas no ginecológicos con claro empeoramiento o comienzo catamenial (rectorragia, hematuria, disquecia, dificultad de vaciado vesical o síndrome miccional, dolor pleural catamenial con o sin neumotórax asociado, etc.), deben considerarse síntomas guía que deben hacer sospechar la presencia de endometriosis profunda y derivar a la paciente a centros de referencia. Además, un elevado porcentaje de mujeres son asintomáticas (se estiman entre el 15-30% de las mujeres con endometriosis). Algunas de las pacientes con algias pélvicas y síntomas dolorosos presentarán esterilidad asociada, mientras que otras presentarán esterilidad aislada sin otros síntomas asociados.

Diagnóstico de la Endometriosis

El diagnóstico de la enfermedad y su estadificación son fundamentales para poder realizar una correcta toma de decisiones referentes al tratamiento y seguimiento. En ocasiones, el diagnóstico será de sospecha y, actualmente, no se requiere estudio histopatológico y/o visión directa de los implantes para iniciar tratamiento médico o realizar técnicas de reproducción asistida (TRA).

Diagnóstico Clínico:

Establecer el diagnóstico de endometriosis sobre la base solo de los síntomas dolorosos es difícil, porque la presentación es muy variable y existe un solapamiento con otras condiciones, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad pélvica inflamatoria. Esto puede conllevar a un retraso de varios años en el diagnóstico definitivo; se han descrito demoras de más de 10 años entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico definitivo. La intensidad del dolor, generalmente, no se correlaciona con la extensión o el estadio de la enfermedad, pero en la enfermedad profunda o infiltrante sí se asocia a la profundidad de infiltración de las lesiones.

Exploración Física:

Los hallazgos exploratorios más frecuentes en pacientes con endometriosis son la palpación de pelvis dolorosa, útero fijo en retroversión, ligamentos uterosacros dolorosos y el aumento de tamaño de los ovarios. Los signos más específicos son la palpación de nódulos infiltrativos profundos en los ligamentos uterosacros o el fondo de saco de Douglas y la visualización directa de lesiones características en el fondo vaginal o el retrocérvix. Sin embargo, en muchas ocasiones, la exploración puede ser normal. El rendimiento de la exploración clínica puede mejorarse si esta se efectúa durante la menstruación.

Exploraciones Complementarias:

Para decidir el tipo de tratamiento médico, quirúrgico o combinado y el seguimiento, es fundamental realizar una correcta estadificación de la enfermedad y diagnosticar a las pacientes con endometriosis profunda. Las diferentes pruebas complementarias consiguen hoy en día una estadificación muy precisa, sin la necesidad de realizar laparoscopias diagnósticas en la gran mayoría de las pacientes.

• Ecografía ginecológica: Prueba asequible y de gran utilidad para diagnosticar o descartar la endometriosis ovárica y, en los últimos años, ha adquirido gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la endometriosis profunda y su extensión. La ecografía transvaginal en 3D también es útil para valorar la endometriosis profunda pélvica extragenital.
• Resonancia Magnética Pélvica (RMN): En pacientes con sospecha de endometriosis profunda, o por la presencia de endometriomas ováricos bilaterales adheridos entre sí y a la cara posterior uterina («kissing ovarios»), debe valorarse la realización de una RMN pélvica, además de la ecografía transvaginal para estadificar la enfermedad. La RMN pélvica identifica de forma precisa los endometriomas ováricos y es de especial interés en la valoración de los implantes de endometriosis retroperitoneal, y la extensión y el grado de infiltración de los mismos. Hoy en día, la RMN pélvica y la ecografía transvaginal se consideran pruebas diagnósticas y de estadificación de la enfermedad complementarias entre ellas.
• Otras pruebas complementarias individualizadas: En función de la sospecha clínica, se pueden realizar ecoendoscopia transanal, colonoscopia, enema opaco, tránsito intestinal, cistoscopia, urografía endovenosa, entero-RMN, RMN abdominal, renograma, RMN torácica (implantes pleurales) o craneal (implantes meníngeos).
• Marcadores tumorales: Los niveles en suero del marcador tumoral CA-125 están elevados en patologías malignas y en pacientes con endometriosis. Actualmente, no se considera que su determinación tenga valor diagnóstico por la gran cantidad de situaciones fisiológicas y patológicas que pueden alterar sus niveles. El marcador tumoral HE-4, de reciente aparición, podría ser de utilidad futura para descartar malignidad en las pacientes con endometriomas ováricos atípicos.

Laparoscopia Diagnóstica:

La laparoscopia ha sido considerada durante décadas de elección para el diagnóstico de la endometriosis. La visualización de los implantes y, en caso de duda, la toma de biopsia, han constituido clásicamente las bases del diagnóstico. La visualización laparoscópica suele ser adecuada para el diagnóstico en la endometriosis peritoneal superficial, pero la confirmación histológica de al menos una de las lesiones es ideal. Sin embargo, es preceptiva la confirmación histológica en los casos de endometriosis ovárica y profunda. La histología positiva confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no la excluye.

Hoy en día no es necesario tener una laparoscopia con imágenes indicativas de endometriosis y estudio histopatológico confirmatorios para administrar tratamiento médico de la endometriosis. La utilidad de la laparoscopia diagnóstica es muy escasa desde un punto de vista de coste-eficacia, por tanto, no se recomienda realizar una laparoscopia solo con fines diagnósticos y, si se encuentra enfermedad, deberá tratarse en ese acto quirúrgico. La tendencia actual es evitar las laparoscopias diagnósticas debido a la alta sensibilidad y especificidad de las exploraciones complementarias combinadas con la anamnesis y la exploración física. Solo se debería realizar una laparoscopia exploradora cuando las pruebas de imagen sean negativas y el tratamiento médico empírico falla, y hay que llegar a un diagnóstico para orientar el tratamiento y el seguimiento de la paciente.

Test Diagnóstico con Análogos de la GnRH:

En el caso de que la mujer presente una sintomatología dolorosa indicativa de endometriosis sin un diagnóstico definitivo con pruebas de imagen, y para evitar una laparoscopia, puede realizarse un tratamiento hormonal con análogos de la GnRH o con anticonceptivos hormonales combinados tomados de manera continua para suprimir la menstruación. Si el dolor desaparece, el diagnóstico de endometriosis es muy probable.

Tratamiento para la Endometriosis

Actualmente no existe ningún tratamiento óptimo que cure definitivamente la endometriosis, pero hay diferentes aproximaciones para intentar que la enfermedad sea lo más llevadera posible. La endometriosis, al estar regulada hormonalmente, estará presente a lo largo de toda la vida fértil de la mujer. En ocasiones, puede extenderse más allá de ésta, durante la menopausia.

Opciones de Tratamiento:

• Analgésicos: En los casos de endometriosis leve, puede ser suficiente con medicación para paliar el dolor. Sin embargo, no en todas las pacientes basta con esta medicación.
• Tratamiento hormonal: Mediante la administración de hormonas implicadas en el ciclo menstrual, es posible frenar el desarrollo del tejido endometrial. Esta terapia con compuestos hormonales es otra de las alternativas para paliar, principalmente, el dolor. Ejemplos de estos tratamientos incluyen:
  • Anticonceptivos hormonales combinados: Son bastante eficaces porque producen una amenorrea controlada, lo que reduce el dolor.
  • Progestágenos: Suelen utilizarse en endometriosis sintomáticas. Son derivados de la progesterona.
  • Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): Esta terapia consiste en la inducción de una menopausia reversible.
  • Danazol: Es un inhibidor de la síntesis de esteroides que contribuyen al desarrollo de la endometriosis. Puede resultar efectivo para el tratamiento de los síntomas, pero su uso está muy limitado debido a posibles efectos secundarios androgénicos.
  • Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG).
• Tratamiento quirúrgico: En los casos más graves, cuando los síntomas son severos y el grado de afectación es alto, se recomienda la intervención quirúrgica. La cirugía puede realizarse a través de la técnica laparoscópica. En función de la localización y la extensión del tejido, se realizará una técnica quirúrgica u otra.

La paciente debe estar informada de las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento, ya que alguno, como el hormonal, puede ser incompatible con el deseo de tener hijos.

Endometriosis e Infertilidad

La principal complicación de la endometriosis es la dificultad para embarazarse, también llamada infertilidad. Aunque muchas mujeres con endometriosis consiguen quedarse embarazadas, la infertilidad es algo muy vinculado a este trastorno. De hecho, muchos diagnósticos de endometriosis se producen cuando la mujer decide ser madre y no consigue la gestación tras un largo periodo de búsqueda. Se estima que la endometriosis provoca problemas para concebir en un 40% de los casos, siendo el tercer motivo de consulta ginecológica por esterilidad femenina.

La endometriosis puede afectar a la fertilidad de varias maneras:

• Afectación de la reserva ovárica: Tanto en la cantidad como en la calidad de los óvulos. El avance de la endometriosis hace que se pierda tejido ovárico sano, el cual va siendo sustituido por tejido endometrial. Incluso la propia cirugía para eliminar los endometriomas del ovario puede contribuir a esta disminución de la reserva ovárica.
• Afectación de las trompas de Falopio: Los implantes endometriales pueden obstruir las trompas, lo cual impide el encuentro y fecundación del óvulo y el espermatozoide. La funcionalidad de las trompas también puede verse afectada e impedir el correcto transporte del embrión hasta el útero, aunque se produjera la fecundación.
• Alteración del proceso de implantación: Para que se produzca un embarazo, primero, un ovario debe liberar un óvulo. Tras ser liberado, el óvulo viaja por las trompas de Falopio y es fecundado por un espermatozoide. A continuación, el óvulo fecundado debe implantarse en la pared del útero para empezar a desarrollarse. La endometriosis puede bloquear la trompa e impedir que el óvulo y el espermatozoide se unan.

Aun así, muchas personas con endometriosis de leve a moderada pueden concebir y llevar un embarazo a término. Gracias a las técnicas quirúrgicas y a los avances en reproducción asistida, el pronóstico de las pacientes con endometriosis que desean ser madres es muy bueno. Algunos de los tratamientos recomendables en estos casos son la Fecundación in Vitro o la Ovodonación. En los casos más graves de endometriosis grado IV, la gestación subrogada o gestación por sustitución puede ser la única opción para tener un hijo.

Endometriosis y Cáncer

Algunos estudios sugieren que la endometriosis aumenta el riesgo de cáncer de ovario. Sin embargo, el riesgo general de por vida de cáncer de ovario es bajo, y se mantiene relativamente bajo en las mujeres con endometriosis.

Apoyo y Comprensión

Lidiar con la endometriosis, el dolor que ocasiona, las complicaciones y los problemas de fertilidad puede ser difícil y estresante. Como en cualquier otra enfermedad, el apoyo y la comprensión son fundamentales también para el afrontamiento de la endometriosis. Organizaciones como ADAEC (Asociación de Afectadas de Endometriosis) nacieron con el objetivo de dar voz a las mujeres que padecen endometriosis, ofrecer ayuda e incluso apoyo psicológico.

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