La infertilidad, un desafío que afecta a millones de parejas en todo el mundo, puede tener múltiples orígenes. Entre ellos, las infecciones juegan un papel crucial, siendo una causa prevenible y significativa tanto en mujeres como en hombres. Desde 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido firmemente el rol de las infecciones del tracto genital en la infertilidad humana, destacando su impacto en la salud reproductiva global.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), también conocidas como infecciones de transmisión sexual (ITS), son un conjunto de afecciones contagiosas causadas por bacterias, virus u hongos que se transmiten a través del contacto sexual vaginal, anal u oral. La esterilidad resultante de estas infecciones a menudo se debe a una combinación de factores que impiden la fecundación o el desarrollo adecuado del embarazo.
Infecciones de Transmisión Sexual y su Impacto en la Fertilidad Femenina
Las ITS representan la causa prevenible más común de infertilidad femenina. Factores como las relaciones sexuales con múltiples parejas o sin el uso de preservativo aumentan la exposición a patógenos.
Chlamydia trachomatis: Una Causa Prevalente de Infertilidad
Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada cuyo único hospedador es el hombre, capaz de producir una afección conocida como clamidiosis. Esta infección, que puede ser aguda, crónica o persistente, se manifiesta como cervicitis aguda, síndrome uretral, salpingitis y problemas de reproducción, incluyendo afecciones puerperales.
La clamidiosis es una de las ITS más comunes a nivel global, con aproximadamente 89 millones de nuevos casos anuales y 10 millones de personas infectadas solo en América y el Caribe. Sin embargo, la información epidemiológica en Venezuela es limitada, aunque estudios previos han reportado prevalencias del 7-10% en el estado Zulia, 26,4% en Valencia (Carabobo) y 8% en Ciudad Bolívar.
El impacto de Chlamydia trachomatis en la fertilidad femenina es significativo, ya que es una causa directa de la enfermedad pélvica inflamatoria (EIP). La EIP puede dejar como secuela cicatrices o adherencias en las trompas de Falopio, lo que interfiere tanto con la fertilización como con la implantación del óvulo fecundado en el útero, pudiendo generar embarazos ectópicos o abortos. Además, en embarazos con implantación normal, el feto puede exponerse a la bacteria durante el parto al pasar por el canal vaginal, lo que podría causar neumonía o conjuntivitis neonatal, esta última con riesgo de ceguera.
La situación es particularmente preocupante debido a que dos de cada tres mujeres infectadas son asintomáticas o presentan síntomas leves, lo que dificulta el diagnóstico temprano y propicia la propagación de la infección sin control hasta la aparición de complicaciones severas, como la infertilidad. El curso asintomático retrasa el tratamiento y puede derivar en secuelas graves y costosas, que requieren manejo especializado y recursos diagnósticos y quirúrgicos onerosos.
Un estudio descriptivo realizado en el estado Carabobo, Venezuela, entre 2008 y 2012, evaluó a 198 mujeres sexualmente activas con sospecha de infertilidad primaria o secundaria. La edad promedio de las participantes fue de 34,3 ± 5,9 años. Los resultados mostraron que el 38,4% de las mujeres presentaba infección por C. trachomatis, una prevalencia superior a la reportada en estudios venezolanos previos (7-26,4%) y en otros países latinoamericanos (ej. Chile, 24%).
De las mujeres infectadas en este estudio, el 72,3% se encontraba en el período fértil de su vida reproductiva (entre 20 y 44 años). La infección activa por C. trachomatis fue reportada en el 72,3% de las mujeres infectadas de este grupo etario. De las mujeres en edad fértil con infección aguda por C. trachomatis, el 49,3% no había logrado ningún embarazo, mientras que el 26,8% había logrado un embarazo y el 16,9% varios. Sin embargo, de estas mujeres que lograron embarazos, el 22,2% experimentó un aborto, el 13,2% varios abortos, y el 5,2% un embarazo ectópico.
La mayor afectación de mujeres jóvenes se atribuye a factores como el cambio o múltiples parejas sexuales, la nuliparidad, la falta de uso de métodos anticonceptivos de barrera (con el uso de dispositivos intrauterinos) y relaciones sexuales irregulares. Biológicamente, la ectopia hipertrófica cervical en adolescentes y adultas jóvenes también incrementa la vulnerabilidad a la infección.
Las manifestaciones clínicas de las ETS en la salud reproductiva femenina incluyen:
- Inflamación crónica de las trompas de Falopio o salpingitis.
- Obstrucción de las trompas de Falopio por formación de adherencias o acumulación de líquido (hidrosálpinx).
- Cambios en el moco cervical que impiden el movimiento de los espermatozoides.
- Inflamación crónica del endometrio o endometritis.
Gonorrea, Tricomoniasis y Otras Infecciones
La gonorrea, causada por Neisseria gonorrhoeae, es otro factor de riesgo significativo para el desarrollo de la enfermedad pélvica inflamatoria, con consecuencias similares a la clamidia en las trompas de Falopio.
La tricomoniasis, provocada por Trichomonas vaginalis, afecta a un estimado de 120 a 180 millones de mujeres anualmente en el mundo, contribuyendo también a problemas de salud reproductiva.
Las infecciones por Mycoplasma spp. (especialmente M. hominis y M. genitalium) y Ureaplasma urealyticum también se han asociado a la infertilidad. Un estudio transversal en Venezuela (2016-2019) reportó porcentajes de 17,4% para U. urealyticum y 22,9% para M. hominis en mujeres infértiles, valores que se asemejan a los encontrados en grupos de mujeres infértiles en otras investigaciones.
Aunque no es una ITS, la tuberculosis genital puede provocar esterilidad en mujeres, y el virus del Zika se ha identificado como una posible causa de infertilidad.
Impacto de las Infecciones en la Fertilidad Masculina
Las infecciones son responsables del 15% de las causas de infertilidad en los hombres. Pueden afectar las vías seminales, los testículos y su capacidad para producir espermatozoides sanos. La OMS clasifica afecciones como uretritis, prostatitis, vesiculitis, orquitis y epididimitis como infecciones de las glándulas accesorias masculinas.
Las causas infecciosas más comunes de infertilidad masculina han evolucionado; tradicionalmente, Neisseria gonorrhoeae era la principal. Sin embargo, actualmente, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp. (especialmente Ureaplasma urealyticum) y las bacterias gramnegativas típicas de infecciones urogenitales son las más frecuentes. Al igual que en las mujeres, las infecciones masculinas pueden ser asintomáticas en hasta un 50% de los casos.
Los efectos y manifestaciones clínicas de las ITS en los hombres incluyen:
- Orquitis (inflamación de los testículos), prostatitis (inflamación de la próstata) y epididimitis (inflamación del epidídimo).
- Espermatogénesis alterada.
- Obstrucción de las vías seminales.
- Fragmentación del ADN espermático.
- Alteración de la movilidad y morfología de los espermatozoides.
- Formación de anticuerpos antiespermatozoides y aglutinación espermática.
Las infecciones que afectan la zona testicular pueden producir una oligozoospermia (baja cantidad de espermatozoides) o incluso azoospermia (ausencia de espermatozoides). Si la infección de transmisión sexual afecta a las vías seminales, puede causar una azoospermia obstructiva.
El virus del papiloma humano (VPH) también afecta a los hombres, aunque la mayoría son asintomáticos. No obstante, algunos pacientes pueden desarrollar verrugas en el pene, testículos, ingle, muslos o alrededor del ano. El diagnóstico en hombres es crucial para evitar la transmisión a la mujer y reducir riesgos durante una gestación.
Aunque el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no afecta directamente la fertilidad, las parejas serodiscordantes (donde un miembro es seropositivo) suelen recurrir a técnicas de reproducción asistida para evitar la transmisión del virus al otro miembro de la pareja y al bebé.
La Microbiota Vaginal y su Rol en la Fertilidad
La microbiota vaginal, compuesta principalmente por diversas especies de Lactobacillus, desempeña un papel fundamental en la salud reproductiva femenina. Estas bacterias mantienen la acidez del pH vaginal, creando un entorno equilibrado y protegiendo contra el desarrollo de microorganismos patógenos.
Cuando el equilibrio de la flora vaginal se altera (disbiosis), disminuye la población de Lactobacillus y el pH vaginal se vuelve menos ácido, lo que aumenta el riesgo de infecciones y puede dificultar la consecución de un embarazo. Cada vez más estudios relacionan esta disbiosis con problemas de fertilidad.
Las infecciones vaginales más comunes asociadas a la alteración de la flora incluyen la vaginosis bacteriana (frecuentemente causada por Gardnerella vaginalis) y la candidiasis vaginal (por Candida albicans). Se ha observado que la prevalencia de vaginosis bacteriana es significativamente mayor en parejas con infertilidad (45% vs 15% en controles) y aún más en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (60%). La presencia de Gardnerella es mayor en mujeres con infertilidad por causa tubárica.
La Gardnerella no solo produce un cuadro clínico específico, sino que también se asocia con complicaciones graves como parto prematuro, corioamnionitis, enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones urinarias y endometritis postparto o postaborto. Estudios han demostrado que las mujeres con partos prematuros tienen niveles más bajos de Lactobacillus crispatus, un indicador clave de una microbiota vaginal saludable.
La evaluación del microbioma del tracto reproductivo ofrece una nueva perspectiva en la reproducción humana, el embarazo y el inicio de una nueva vida. Este conocimiento subraya la importancia de considerar el estudio de las comunidades microbianas para mejorar la atención personalizada en medicina reproductiva y salud de la mujer. Entender la microbiota con mayor profundidad será útil para mejorar la salud ginecológica y obstétrica, independientemente de la edad, estado de fertilidad o planes de concebir.
Uso de Probióticos como Terapia para la Infertilidad
Dada la relación entre la flora vaginal y los problemas de fertilidad, los probióticos han surgido como una opción terapéutica. Una microbiota alterada puede dificultar el embarazo al crear un entorno hostil para el desarrollo y la supervivencia del espermatozoide, además de aumentar la exposición a infecciones vaginales que afectan el sistema inmunitario y la salud reproductiva en general.
Los complementos alimenticios elaborados a partir de diferentes Lactobacillus son una alternativa para recuperar el equilibrio de la microbiota vaginal. Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, tienen efectos positivos para la salud, facilitando la digestión, absorción de nutrientes y fortaleciendo el sistema inmune. Productos como Actifemme® DÚO, que combina probióticos orales y vaginales basados primordialmente en Lactobacillus, buscan mantener la salud de la mucosa vaginal.
Diagnóstico y Tratamiento
La naturaleza mayoritariamente asintomática de muchas ITS hace que su diagnóstico clínico sea difícil, lo que retrasa o impide un tratamiento oportuno. Es fundamental que, durante la evaluación andrológica inicial en parejas infértiles, se descarten infecciones.
El diagnóstico de infecciones como la clamidiosis puede realizarse mediante métodos inmunoenzimáticos indirectos (ELISA) para detectar anticuerpos IgM e IgG anti-C. trachomatis. Para otras ITS como C. trachomatis, T. vaginalis, N. gonorrhoeae y Mycoplasmas (M. hominis, M. genitalium y U. urealyticum), se utilizan técnicas de diagnóstico molecular, como la amplificación de ADN.
El tratamiento de las ITS, cuando son de naturaleza infecciosa, generalmente implica el uso de antibióticos. Es crucial que, en caso de una ETS, se trate a ambos miembros de la pareja. Aunque el tratamiento antibiótico puede mejorar parámetros seminales y reducir la fragmentación del ADN, no hay evidencia suficiente que confirme un aumento en la probabilidad de concepción natural después del tratamiento.
Prevención
La prevención es el pilar fundamental para mitigar el impacto de las infecciones en la fertilidad. El preservativo es el único método anticonceptivo totalmente eficaz para evitar el contacto de los fluidos con las mucosas y, por ende, la transmisión de infecciones por virus, bacterias u hongos. Otros métodos anticonceptivos, como las pastillas, dispositivos intrauterinos (DIU) o implantes, no ofrecen protección contra las ETS.
Además, existen vacunas para prevenir algunas infecciones virales, como el virus del papiloma humano (VPH) y la hepatitis B. Impulsar programas educativos de prevención, detección y tratamiento es esencial para actualizar las estrategias de salud pública y reducir la prevalencia de estas noxas en la población.
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