Introducción al Resucitador Manual (Ambú)
El término Ambú, popularización de la marca comercial Ambu® (acrónimo de «Air-Mask-Bag-Unit»), se emplea en medicina para referirse al resucitador manual autoinflable o bag-valve-mask (BVM). Desde su introducción en 1956 por el ingeniero Holger Hesse y el anestesiólogo Henning Ruben en Copenhague, este dispositivo ha revolucionado la reanimación cardiopulmonar (RCP), el traslado intrahospitalario de pacientes críticos y el manejo de la vía aérea en anestesia. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM) es el método estándar para proporcionar rápidamente ventilación de rescate a pacientes con apnea o insuficiencia respiratoria grave, así como para mantener una oxigenación y/o ventilación adecuada en quienes no pueden respirar espontáneamente por sí mismos. Las bolsas de reanimación son vitales en procedimientos de paro cardiaco y en la ventilación asistida cuando el paciente se encuentra en estado menos crítico, con el objetivo de proporcionar volumen de aire con enriquecimiento opcional de oxígeno a los pulmones del paciente.
Es crucial disponer de resucitadores manuales de diversos tamaños. Específicamente, la capacidad de la bolsa autoinflable para neonatos es de 500 ml, mientras que para pacientes pediátricos es de 1000 ml y para adultos de 1600 ml.
Componentes y Mecanismo de Ventilación
Un resucitador manual (Ambú) consta de una bolsa autoinflable, una válvula unidireccional y una mascarilla facial que se adapta a los tejidos blandos de la cara. El extremo opuesto de la bolsa está unido a una fuente de oxígeno (al 100%) y, generalmente, a una bolsa de reservorio. La mascarilla se mantiene apretada manualmente contra la cara, y al apretar la bolsa se ventila al paciente por la nariz y la boca.
El mecanismo de funcionamiento es el siguiente:
- Durante la inspiración, cuando el operador aprieta la bolsa, la presión intrabolsillo supera la resistencia de la válvula inspiratoria y el gas fluye al paciente. En el lado próximo (cerca del paciente), el diafragma se asienta contra los puertos de la exhalación y la porción de la válvula tipo "fishmouth" se abre. En el lado distal (lejos del paciente), la válvula de repuesto de la bolsa se cierra, y el oxígeno de la tubería de entrega fluye en la tubería del depósito.
- Durante la espiración, al liberar la bolsa, la válvula se invierte: el paciente exhala a través de un puerto de escape y se evita la reinhalación de CO2. El "fishmouth" se cierra y la aleta cae lejos del canal de la exhalación. Una segunda válvula de aleta sobre los puertos de la exhalación evita que el aire sea inspirado durante la respiración espontánea. La bolsa se expande (hecha de silicona) y la válvula de repuesto de la bolsa se abre, llenándose con el oxígeno de la tubería de entrega y del depósito.
La Restricción de Oxigenación sin Bolsa de Reservorio en Neonatos
Una consideración crítica en el funcionamiento del Ambú, especialmente en el ámbito neonatal, es la concentración de oxígeno (FiO2) que se puede administrar. Es importante que estas bolsas tengan una entrada de oxígeno independiente y un reservorio, ya que sin el reservorio es imposible entregar altas concentraciones de oxígeno. En estos casos, aun cuando el Ambú esté conectado a una fuente de oxígeno al 100% y a un flujo de 15 L/minuto, solo se pueden alcanzar concentraciones de oxígeno inspiradas (FiO2) de aproximadamente 50-60%.
Esta limitación es particularmente relevante en la reanimación neonatal, donde la provisión rápida de una FiO2 adecuada es crucial para optimizar la oxigenación y evitar la hipoxemia. Por lo tanto, el uso de un Ambú sin reservorio en neonatos puede no ser suficiente en situaciones que requieran una alta FiO2.
Modelos de Resucitadores para Lactantes y Neonatos sin Reservorio y sus Características
Varios modelos de resucitadores manuales están diseñados para pacientes pediátricos y lactantes, y sus características en la administración de oxígeno sin reservorio varían:
- El reanimador manual Puritan-Bennett PMR es una excepción notable, ya que está diseñado para proporcionar altas concentraciones de oxígeno (mayor de 95%) sin necesidad de añadir adaptadores o bolsas de reservorio. Dispone de mascarillas de varios tamaños para adultos, niños y lactantes.
- El Air-Shields Ambu, cuando se conecta a una fuente de oxígeno sin un reservorio, administra concentraciones de oxígeno bajas a medianas. La concentración que se obtiene sin reservorio es cercana al 60% con 15 litros de oxígeno. Es importante señalar que modelos antiguos de este tipo carecían de un límite de seguridad que previniera una presión excesiva cuando se utilizaba en lactantes, lo que resalta la necesidad de precaución.
- El reanimador Air-Shields Ambu para lactantes es una bolsa autoinflable que puede administrar hasta 250 ml por compresión, con una capacidad máxima de bolsa de 400 ml. Puede ciclarse manualmente hasta 120 veces por minuto y tiene un límite de presión ajustable de 15 a 25 cmH2O, o hasta 50 cmH2O. Esta limitación puede ser excedida simplemente mediante la compresión continua de la bolsa si es insuficiente para la ventilación de un pulmón alterado. Al igual que otros, este reanimador administra concentraciones bajas y moderadas de oxígeno a menos que se añada un reservorio.
- El reanimador Laerdal para Lactantes es una bolsa de vinil transparente con un volumen de 140 ml. Sin un reservorio, las concentraciones de oxígeno que puede administrar son bajas a moderadas. Cuenta con una válvula de seguridad que limita la presión a 35 cmH2O, aunque se pueden obtener presiones más altas cerrando la válvula con el dedo índice.
Es evidente que, salvo excepciones específicas como el Puritan-Bennett PMR, la mayoría de los resucitadores manuales administrados sin reservorio no logran concentraciones elevadas de oxígeno, un factor crítico en la reanimación de neonatos y lactantes.
Técnicas y Consideraciones Críticas en la Ventilación Neonatal
La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (Ambú) exitosa requiere competencia técnica y una cuidadosa atención a los detalles, especialmente en neonatos, dada su mayor fragilidad y las particularidades de sus vías aéreas.
Establecimiento de una Vía Aérea Permeable
El establecimiento y mantenimiento de una vía aérea permeable es fundamental. Esto implica:
- Mantener la orofaringe libre de obstrucciones físicas (p. ej., lengua, paladar blando, secreciones, vómitos, cuerpos extraños).
- Utilizar el posicionamiento del paciente y maniobras manuales apropiadas para aliviar la obstrucción de la lengua y los tejidos blandos de la vía aérea superior. Para ello, se coloca al paciente en posición de olfateo (extensión cervical y elevación mandibular). En los niños, generalmente se necesita un cojín detrás de los hombros para apoyar el occipucio más grande, lo que ayuda a alinear el conducto auditivo externo con la escotadura esternal, maximizando el intercambio de aire.
- Utilizar complementos de la vía aérea, como una vía aérea nasofaríngea u orofaríngea, para facilitar el intercambio de aire efectivo. Se utiliza una vía aérea orofaríngea a menos que el paciente tenga un reflejo nauseoso intacto; en tales casos, se emplea una vía aérea nasofaríngea.
Si existe la probabilidad de una lesión de la columna cervical, se debe estabilizar la cabeza con ambas manos, evitando mover el cuello y utilizando solo la maniobra de empuje de la mandíbula o elevación del mentón sin inclinar la cabeza si es necesario para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.
Manejo de Volúmenes y Presiones
En neonatos, la administración de volúmenes y presiones debe ser extremadamente cuidadosa:
- Las presiones superiores a 40 cmH2O y volúmenes mayores a 10 ml/kg generan riesgo de barotrauma y volutrauma, respectivamente, lo cual es crítico en pulmones inmaduros.
- Se debe observar una elevación torácica visible sin distensión gástrica. La distensión gástrica ocurre por excesiva presión inspiratoria (> 20 cmH2O) o por compresiones demasiado rápidas. Es una secuela de volúmenes altos (>10 ml/kg) o ventilación contra resistencia. Si se acumula aire en el estómago y se observa distensión gástrica, se debe insertar una sonda nasogástrica para evacuar el aire.
- En RCP, la hiperventilación reduce el retorno venoso y el gasto cardíaco, por lo que debe evitarse.
Técnica de Mascarilla y Sellado
La ventilación con Ambú para dos personas es más fácil y eficaz, ya que mantener un sellado hermético es la tarea más difícil y generalmente requiere dos manos en la mascarilla. El operador más experimentado debe manejar la mascarilla.
La selección de la mascarilla de tamaño apropiado es crucial; debe ajustarse sobre la boca y la nariz, pero sin cubrir los ojos. La técnica implica colocar la porción nasal de la mascarilla sobre la nariz y luego bajarla sobre el mentón, asegurando que cubra el puente de la nariz, las dos eminencias malares y el labio inferior del paciente para un sellado adecuado.
Para asegurar un sellado efectivo, la posición tradicional de la mano es el agarre "CE", colocando los dedos medio, anular y meñique (la "E") debajo de la mandíbula y tirando de ella hacia arriba, mientras que los pulgares e índices crean una "C" y presionan contra la mascarilla. Un método alternativo es sostener la mascarilla con las eminencias tenares (base de los pulgares), presionando la mascarilla hacia la cara mientras se eleva la mandíbula con los otros cuatro dedos. Se debe asegurar la tracción solo de las partes óseas de la mandíbula, ya que la presión sobre los tejidos blandos del cuello o debajo del mentón puede obstruir las vías aéreas.
Las dificultades para la ventilación con bolsa se pueden predecir con la regla mnemotécnica MOANS:
- M - Sellado de la mascarilla: El vello facial o traumatismos pueden interferir.
- O - Obesidad/Obstrucción: El aumento de tejido blando en la vía aérea o un cuerpo extraño.
- A - Edad (Age): Los extremos de edades (como los neonatos) pueden predecir dificultad debido a cambios anatómicos.
- N - Sin dientes: En pacientes edéntulos, suele ser ineficaz.
- S - Ronquidos: Indican oclusión de las vías aéreas por tejido blando.
Uso de PEEP y Vigilancia
Se puede usar una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la ventilación con Ambú para mejorar la oxigenación, aumentando el reclutamiento alveolar. Sin embargo, la PEEP debe usarse con precaución en pacientes hipotensos o que dependen de la precarga, ya que puede reducir el retorno venoso, una consideración importante en neonatos.
La monitorización continua con un oxímetro de pulso y un capnómetro es esencial para reevaluar la adecuación de la ventilación y oxigenación.
Mantenimiento y Capacitación
Las bolsas de silicona reutilizables pueden esterilizarse en autoclave a 134 °C en ciclo corto. Es fundamental seguir las instrucciones del fabricante para la limpieza y desinfección de cada modelo, por ejemplo, sumergiendo la bolsa en desinfectante apropiado y enjuagándola con abundante agua, o esterilizando con gas en frío.
La European Resuscitation Council exige que los profesionales sanitarios renueven sus habilidades en BVM cada 12 a 24 meses, dada la importancia de esta técnica y los riesgos asociados a una ejecución incorrecta.
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