Fomento de la Eliminación Fecal en Neonatos y Lactantes

El estreñimiento es uno de los problemas digestivos más frecuentes que motiva un gran número de consultas pediátricas, tanto en atención primaria como especializada. Afecta a un porcentaje significativo de la población infantil, oscilando entre el 2% y el 30% dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados. Este problema puede cronificarse en un tercio de los niños, persistiendo hasta la edad adulta.

Definición y Prevalencia del Estreñimiento

El estreñimiento se define como un retraso o una dificultad en la defecación. Significa que los bebés o niños pequeños tienen heces muy duras o problemas para defecar, pudiendo experimentar dolor al hacerlo o ser incapaces de evacuar a pesar del esfuerzo. Las deposiciones normales varían considerablemente con la edad, la dieta y entre individuos.

Frecuencia de las Deposiciones en Neonatos y Lactantes

• Los recién nacidos suelen realizar más de 4 deposiciones diarias durante las primeras semanas de vida.
• La mayoría (90%) de los neonatos normales evacuan el meconio (la primera deposición, negra y pegajosa) en las primeras 24 horas de vida, aunque puede extenderse hasta las 48 horas.
• Tras la expulsión del meconio, aparecen las deposiciones de transición (tercer a quinto día de vida), cuya rapidez depende de las tomas del bebé.
• Durante la primera semana, los lactantes evacuan un promedio de 4-8 deposiciones al día.
• En los dos primeros meses de vida, los bebés amamantados suelen realizar de 4 a 6 deposiciones al día, a veces líquidas tras cada toma (hasta 10-12 al día). También pueden tener una frecuencia muy baja (cada 3 o 5 días o más), siempre que la consistencia sea blanda y no haya esfuerzo.
• A partir del primer mes, los bebés amamantados pueden dejar de defecar durante varios días, y la deposición, aunque más abundante, seguirá siendo blanda, debido a que la leche materna apenas contiene residuos.
• Los lactantes alimentados con fórmula realizan menos deposiciones (alrededor de 2 al día en los primeros meses), de color marrón y más duras (como una pasta).
• Para la edad de 2 años, el número de evacuaciones disminuye ligeramente a menos de 2 al día. Después de los 4 años, es un poco más de 1 al día.

Es importante destacar que el esfuerzo al defecar en un niño pequeño no siempre significa estreñimiento, ya que desarrollan gradualmente los músculos necesarios para la evacuación. La maduración del esfínter anal se completa alrededor de los 3-4 meses de vida.

Estreñimiento Funcional vs. Orgánico

Aproximadamente el 95% de los casos de estreñimiento en niños no tienen una causa orgánica reconocida y se clasifican como estreñimiento funcional. El estreñimiento funcional consiste en la dificultad para eliminar heces por razones distintas a las causas orgánicas.

Los niños son propensos a desarrollar estreñimiento funcional durante tres períodos clave:

1. Después de la introducción de cereales y alimentos sólidos.
2. Durante el entrenamiento higiénico.
3. Durante el comienzo de la escuela.

Cada uno de estos hitos puede convertir la defecación en una experiencia desagradable.

Síntomas y Signos de Estreñimiento

Los padres suelen consultar por los siguientes síntomas:

• Abdominalgia (dolor abdominal) e inflamación del abdomen.
• Dificultad o dolor al realizar la deposición.
• Heces duras, secas y de gran tamaño o acintadas.
• Sangrado rectal provocado por fisuras anales.
• Ensuciamiento o manchas de líquido/heces en la ropa interior (encopresis).
• Menos de 3 deposiciones a la semana (en niños mayores).
• Estar molesto y regurgitar más seguido (bebés).
• Mover el cuerpo en diferentes posiciones o tensar los glúteos (actitudes retentivas: estirar las piernas, balancearse, contraer la musculatura pélvica y glútea).

La encopresis, entendida como incontinencia fecal funcional, ocurre cuando el recto se habitúa a estar distendido, anulándose el deseo de defecar, especialmente cuando la defecación es difícil y dolorosa. Esto provoca fugas fecales y ensuciamiento. La presencia de encopresis orienta sobre la severidad del cuadro y la respuesta al tratamiento.

Escala de Bristol

La escala de Bristol es una herramienta sencilla y visual para describir la forma y consistencia de las deposiciones, siendo útil para evaluar el estreñimiento.

Causas del Estreñimiento

Causas Funcionales

• Ignorar la necesidad de ir al baño: Los niños pueden retrasar la defecación porque las heces son duras y dolorosas de evacuar, no desean interrumpir el juego, no están listos para el entrenamiento del control de esfínteres, o no quieren usar baños públicos o escolares.
• Dieta:
  • No comer suficiente fibra (abuso de precocinados, dulces, queso, comidas rápidas, alimentos procesados y carne).
  • No beber suficientes líquidos (hidratación inadecuada).
• Cambios en la alimentación:
  • Cambio de leche materna a artificial.
  • Introducción de la alimentación complementaria.
• Factores psicológicos y ambientales:
  • Cambios de estado como viajes, inicio de la escuela o eventos estresantes.
  • Estrés motivado por circunstancias familiares adversas o problemas escolares.
  • Antecedentes de dolor con la defecación (debido a fisuras, dermatitis perianal).

Causas Orgánicas (menos frecuentes, 5%)

Aunque la mayoría de los casos son funcionales, es importante descartar causas orgánicas, especialmente en recién nacidos y lactantes:

• Enfermedad de Hirschsprung (EH): Ausencia de células ganglionares en la pared intestinal. Afecta a 1 de cada 5000 recién nacidos, más frecuente en varones. Es crucial un diagnóstico precoz para evitar complicaciones graves como la enterocolitis con sepsis. Un lactante estreñido que presenta diarrea sanguinolenta y distensión abdominal puede indicar EH con enterocolitis.
• Enfermedades intestinales que afectan los nervios o músculos.
• Alergia a la proteína de leche de vaca (APLV): Aunque los estudios son contradictorios, ha sido objeto de debate.
• Hipotiroidismo, hipercalcemia.
• Fibrosis quística.
• Enfermedad celíaca.
• Botulismo del lactante (ingestión de miel antes de los 12 meses de edad).
• Defectos de la médula espinal.
• Malformaciones (como ano imperforado o mal posicionado).
• Uso de ciertos medicamentos (incluidos los comprados sin prescripción).
• Intoxicación por plomo.

Fisiología de la Defecación y Mecanismos de Retención

Las heces son el resultado del paso del material digerido a través del colon. El esfínter anal tiene dos partes diferenciadas:

• Esfínter interno: Responsable del 80% del tono anal, se encuentra contraído de forma permanente.
• Esfínter externo: Permite la contracción voluntaria.

El reflejo anal excitador (RAE) permite mantener la continencia contrayendo el esfínter externo hasta el momento adecuado para la defecación. Cuando este reflejo cesa, el esfínter se relaja voluntariamente. Si la deposición se demora, el niño puede iniciar actitudes retentivas.

La encopresis aparece cuando el recto se distiende habitualmente, anulando el deseo de defecar. Esto sucede cuando la defecación es difícil y dolorosa, lo que lleva a posturas retentivas, la desaparición del RAE y la aparición de fugas fecales.

Diagnóstico del Estreñimiento

El diagnóstico del estreñimiento debe realizarse principalmente en el ámbito de la Atención Primaria.

Anamnesis Detallada

Es fundamental conocer el momento de inicio del problema (si es desde el nacimiento o un cambio en hábitos), lo cual orienta a un pronóstico. Se debe preguntar sobre:

• Frecuencia, color, consistencia y tamaño de las heces, así como la actitud del niño frente a ellas (rechazo, llanto).
• Dolor o sangrado con la defecación.
• Hábitos alimenticios y de hidratación para detectar errores nutricionales.
• Uso de medicamentos (incluso sin prescripción).
• Síntomas que sugieran una causa orgánica (succión débil, hipotonía, intolerancia al frío, piel seca, cansancio, fiebre, pérdida de peso, etc.).
• Antecedentes personales y familiares de estreñimiento.

Es útil el uso de calendarios y escalas para registrar las deposiciones.

Examen Físico Completo

El examen físico, a menudo suficiente para el diagnóstico, debe incluir:

• Inspección general: Nivel de placidez, aspecto, estado de la piel y cabello, talla y peso.
• Abdomen: Detección de distensión, auscultación de ruidos hidroaéreos, palpación para masas y dolor.
• Región anal y perianal: Descartar erosiones, tumefacciones, malformaciones (ano imperforado o mal posicionado), fisuras. En caso de miedo excesivo a la exploración y otros hallazgos, descartar abuso sexual.
• Examen neurológico: Valorar reflejos y tono/fuerza muscular de extremidades inferiores.
• Tacto rectal (si es preciso y no de rutina en estreñimiento no complicado): Evalúa el tono del esfínter, grosor de la ampolla rectal y presencia de heces. Una ampolla rectal vacía con esfínter hipertónico y deposiciones acintadas sugiere enfermedad de Hirschsprung.

Signos de Alarma que Sugieren Causa Orgánica

• Retraso de la eliminación de meconio (más de 24-48 horas después del nacimiento).
• Estreñimiento desde el nacimiento.
• Hipotonía y succión débil (botulismo del lactante).
• Alteración de la marcha y los reflejos tendinosos profundos (compromiso de la médula espinal).
• Síntomas generales: pérdida de peso, fiebre, vómitos.
• Crecimiento deficiente.
• Aspecto general de enfermedad.

Pruebas Complementarias

Generalmente no son necesarias si el niño tiene buen estado nutricional y una exploración física normal, lo cual sugiere un trastorno funcional. En otros casos, se dirigen a la sospecha clínica:

• Análisis de sangre: Hemograma completo, función tiroidea, calcio y otros electrolitos.
• Radiografía de abdomen: Si no hay respuesta al tratamiento o se sospecha causa orgánica.
• Enema opaco: Visualiza la morfología del colon distal, útil para detectar estenosis o dilataciones.
• Manometría anorrectal: Analiza los reflejos de la defecación y el funcionamiento de los esfínteres, especialmente útil para descartar enfermedad de Hirschsprung (ausencia de reflejo anal inhibitorio).
• Biopsia rectal: Confirma el diagnóstico de Hirschsprung (ausencia de células ganglionares) o displasia neuronal intestinal (aumento de células ganglionares).
• Otros estudios específicos según sospecha: test del sudor (fibrosis quística), plumbemia (intoxicación por plomo), estudios genéticos, detección serológica para enfermedad celíaca.

Tratamiento del Estreñimiento

El tratamiento es multidisciplinar y requiere la colaboración del paciente, la familia y otros cuidadores. Debe estar enfocado en restaurar la confianza del niño, eliminar la impactación fecal, lograr un hábito defecatorio no doloroso, normalizar la dinámica familiar y evitar recidivas.

Fases del Tratamiento

1. Explicación y Desmitificación

Es esencial una explicación clara y sencilla del problema al niño y a los padres, utilizando esquemas básicos sobre la defecación. Se deben establecer objetivos claros por escrito. Es fundamental desmitificar la creencia de que los laxantes son perjudiciales a largo plazo, explicando que el tono muscular del colon se recupera y no generan dependencia.

2. Vaciado de Colon (Desimpactación Fecal)

Esta es la fase inicial y más cercana del tratamiento. La mayoría de los niños estreñidos ya están recibiendo dietas ricas en fibra sin éxito, lo cual se debe a la falta de un vaciado previo. Se recomienda una dieta pobre o ausente de fibra, incrementando la ingesta de líquidos (agua y zumos colados) durante 3 a 7 días.

Vía Oral:

• Polietilenglicol (PEG) con o sin electrolitos: Es el tratamiento de primera elección por su seguridad, efectividad y tolerancia.
  • Dosis recomendada para desimpactación: 1-1,5 g/kg/día cada 12 horas, durante 2-3 días. Se usan volúmenes crecientes, comenzando por 10 ml/kg (1g/kg) en dos tomas, con no más de 6-8 horas entre dosis.
  • En niños mayores (12-18 años) se usa la fórmula de adultos, iniciando con 4 sobres diarios e incrementando hasta un máximo de 8 sobres/día.
• Aceite de parafina (en caso de intolerancia al PEG, mayores de 2 años): 1-3 ml/kg/día o 15-30 ml por año de edad/día, con un límite de 200-240 ml/día y un máximo de 7 días. No usar en niños pequeños por riesgo de aspiración.

Vía Rectal:

Aunque menos preferida por ser invasiva y mal tolerada, aún se usa en algunos casos:

• Enemas de fosfatos hipertónicos: 3-5 ml/kg/12 horas, máximo 140 ml. No usar por más de 5 días ni en menores de 2 años por riesgo de trastornos hidroelectrolíticos.
• Enemas de suero salino isotónico: 5 ml/kg, dos veces al día.
• Los supositorios de glicerina y bisacodilo no son efectivos para la desimpactación.

La necesidad de ingreso para desimpactación es poco frecuente, pero puede requerir lavado continuo con PEG y, en ocasiones, administración por sonda nasogástrica. La desimpactación manual bajo anestesia es excepcional.

3. Mantenimiento

Una vez logrado el vaciado, el objetivo es mantener el recto permanentemente vacío mediante la modificación de hábitos dietéticos e higiénicos, y el uso de laxantes.

Modificación de la Conducta y Hábitos Defecatorios

• Concienciar a padres, cuidadores y al niño sobre la importancia de atender la necesidad de defecar cuando se presenta.
• Reeducar la conducta: el niño debe dedicar al menos diez minutos después de cada comida a sentarse en el inodoro, sin distracciones y bien apoyado (con un banquito para los pies).
• Combinar con métodos de refuerzo positivo (sistemas de recompensas).
• En niños que están en entrenamiento de esfínteres, a veces es útil suspenderlo temporalmente hasta que el estreñimiento se resuelva.

Dieta y Hidratación

Una dieta equilibrada con suficiente fibra y una correcta hidratación son cruciales.

• Ingesta de fibra:
  • 5 gramos al día a partir de los 6 meses.
  • En mayores de 2 años: edad (en años) + 5 gramos (ej. 13 gramos a los 8 años).
  • Asegurar consumo de cereales integrales, frutas, verduras y legumbres. La introducción debe ser progresiva para evitar gases y dolor.
• Hidratación: Beber suficientes líquidos, especialmente agua, para que la fibra sea efectiva y aumente el volumen de las heces, favoreciendo el peristaltismo.
• Se ha recomendado el uso de oligosacáridos como prebióticos.

Laxantes de Mantenimiento

Se utilizan para asegurar una evacuación intestinal correcta y prevenir la reacumulación de heces. Los laxantes osmóticos son los recomendados.

• Polietilenglicol 3350: Es el tratamiento de primera elección en niños de cualquier edad por su seguridad, efectividad y tolerancia. La dosis varía entre 0,25 a 1,5 g/kg/día.
• Otros laxantes: lubricantes o secretores.
• No dar laxantes o enemas a niños sin consultar primero al pediatra.

En casos de estreñimiento debido a alergia, hipotiroidismo, fármacos u otras causas orgánicas, el tratamiento específico debe añadirse a estas medidas.

Cuándo Contactar al Médico

Se debe comunicar con el proveedor de atención médica de su hijo lo antes posible si:

• Su bebé (excepto si solo se alimenta de leche materna) tiene 3 días sin defecar y está irritable o vomitando.
• Su bebé de menos de 2 meses presenta estreñimiento.
• Su bebé alimentado con biberón pasa 3 días sin tener una deposición (comunicarse de inmediato si hay vómitos o irritabilidad).
• Su hijo está conteniendo las deposiciones para resistirse al entrenamiento para ir al baño.
• Hay sangre en las heces.
• Presenta un dolor abdominal recurrente.

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