Fisioterapia Respiratoria en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales

Los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricas (UCIP) y neonatales (UCIN) presentan frecuentemente complicaciones respiratorias, por las que podrían beneficiarse de técnicas de fisioterapia respiratoria (FR) que reduzcan su estancia hospitalaria. Si bien existen publicaciones internacionales sobre el papel de la fisioterapia en UCIP/UCIN, en España no se han encontrado datos exhaustivos. El objetivo de este estudio es analizar la situación de la FR en las UCIP/UCIN españolas.

Metodología del Estudio en España

Se efectuó una validación interna con 6 expertos en FR con formación en UCI y pediatría, a fin de evaluar su idoneidad en formato y contenidos. Tras la aprobación del Comité de Ética de la Investigación y la Docencia de la Universidade da Coruña, en septiembre de 2019, se enviaron telemáticamente a las 45 UCIP/UCIN españolas del registro de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, dirigidas al coordinador de Fisioterapia de cada centro, dejando 6 meses de respuesta, con 3 recordatorios.

Respondieron 24 (53,3%) hospitales, 22 (91,7%) públicos y 2 (8,3%) concertados, con 26,1 ± 17,4 fisioterapeutas en plantilla, de los cuales 2 (1-3) estaban encargados del servicio en UCIP/UCIN.

Situación Actual de la Fisioterapia Respiratoria en UCIP/UCIN Españolas

La media de camas en las unidades encuestadas fue de 19,3 ± 12,9 (mínimo-máximo: 5-50), con una ratio fisioterapeuta:cama de 1:8. La implementación de fisioterapia dependía de la derivación por parte del Servicio de Rehabilitación o del especialista en cuidados intensivos en 16 (66,7%) y en 4 (16,7%) hospitales, respectivamente. En otros 4 (16,7%), la consulta para FR tenía derivación directa de cualquier especialista médico o, si se trataba de una consulta para fisioterapia motora, del Servicio de Rehabilitación.

Se obtuvieron 20 respuestas sobre el porcentaje de niños que recibieron fisioterapia, donde el 37,1 ± 32,1% de los pacientes recibió tratamiento tanto en la UCIP como UCIN en 15 (75%) unidades. En 3 (15%) realizaron estimaciones para UCIP (17,1 ± 4% de los pacientes) y UCIN (14,5 ± 16,3% de los ingresados). Las 2 (10%) restantes consideraron el factor estacional: niños tratados en verano (18,4 ± 2,3%) y en invierno (90 ± 14,1%). En una de las UCIN recibieron fisioterapia todos los niños con menos de 28 semanas de gestación.

La duración de las sesiones osciló entre 10 y 35 minutos, con una media de 22,5 ± 7,7 minutos. El servicio estuvo presente solo por las mañanas, en 19 (79,2%) de las unidades y tenía lugar únicamente entre semana en 19 (79,2%) casos. El 70,8% de los encuestados consideró que el número de fisioterapeutas vinculados al servicio no cubría las necesidades asistenciales.

En 22 (91,7%) de las UCI los fisioterapeutas no estaban vinculados de forma exclusiva al trabajo en la UCI; 14 (63,6%) también ofrecían servicio de FR a pacientes ingresados en planta y 9 (19,8%) a pacientes ambulatorios. Además, 18 (81,8%) realizaban fisioterapia en pacientes ingresados en planta y 14 (63,6%) en ambulatorios.

Formación y Experiencia de los Fisioterapeutas

Académicamente, los participantes tenían 20,3 ± 5,1 años de experiencia laboral general y 11 (45,8%) entre 3 y 10 años de experiencia en UCIP/UCIN. Para 19 (79,2%), tener formación específica en FR del paciente pediátrico crítico no fue un requisito para acceder a su puesto de trabajo. Actualmente, 19 (79,2%) cuentan con formación en FR, de los cuales 15 (62,5%) tienen formación en FR pediátrica; 14 (58,3%), en FR en UCI, y 10 (41,7%), en FR y manejo de la ventilación mecánica. Solo 8 (33,3%) reúnen las 3 especialidades.

Por último, en 16 (66,7%) de las unidades se impartía docencia de práctica clínica de máster o grado.

Comparativa Internacional y Recomendaciones

Nuestros resultados ponen de manifiesto una baja vinculación del fisioterapeuta a la UCIP/UCIN, lo cual contrasta con los datos de Brasil, con un 21,2% de los fisioterapeutas de plantilla vinculados exclusivamente a la UCIP/UCIN. Sin embargo, la ratio fisioterapeuta:cama es mejor que en las UCIP de Brasil (1:9,3) y UCIP/UCIN de Corea (1:20), y la ratio en España (1:13) para UCI de adultos. En cualquier caso, se aleja de las recomendaciones de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), que aconseja una ratio 1:5.

En cuanto al sistema de derivación del paciente, nuestros datos concuerdan con los mostrados en UCI de adultos en España, con un porcentaje de derivación del Servicio de Rehabilitación del 65,1%. Asimismo, nuestros resultados son similares en cuanto al tiempo medio de sesión a los encontrados en Corea, donde el 36,2% de los participantes indicó que sus sesiones tenían una duración menor de 10 minutos y el 29,3% menor de 30 minutos. Esto mismo ocurre en las UCI para adultos españolas, donde el promedio es de 16-30 minutos.

Así pues, las características encontradas en nuestro estudio no cumplen con los estándares y recomendaciones de calidad de las UCI publicado por el Ministerio de Sanidad y Política Social, que estima que por cada paciente se precisan mínimo 30 minutos diarios de fisioterapia.

Por otro lado, la ESICM recomienda que el fisioterapeuta que desarrolla su actividad en UCI lo haga con dedicación completa, con cobertura los 7 días de la semana. Mientras esto no se cumple en las UCIP/UCIN españolas analizadas, a nivel europeo el 75% de las UCI para adultos dispone de mínimo 1 o 2 fisioterapeutas vinculados a tiempo completo. Con relación a la cobertura semanal, nuestros resultados están por debajo de los hospitales de Barcelona, cuyo porcentaje asciende al 47%, y a los europeos, donde este se sitúa en el 83%.

Evidencia Científica sobre Fisioterapia Torácica en Neonatos

No existen suficientes pruebas para determinar si la fisioterapia torácica activa es beneficiosa para los neonatos bajo asistencia respiratoria mecánica. Los neonatos que requieren asistencia respiratoria mecánica están en riesgo de colapso pulmonar debido al aumento de las secreciones. La fisioterapia torácica (por medio de palmadas o vibración en el tórax) se usa para mejorar la depuración de las secreciones de la vía respiratoria para tratar de prevenir el colapso pulmonar. Esta revisión no halló ningún beneficio claro o daño general de la fisioterapia torácica. Algunas técnicas de fisioterapia torácica individuales fueron más beneficiosas que otras para resolver la atelectasia y mantener la oxigenación. Estos resultados no apoyan una técnica sobre otra.

Debido al número escaso de participantes, a la calidad deficiente y a la antigüedad de los ensayos en esta revisión, no existen suficientes pruebas para determinar si la fisioterapia torácica es beneficiosa o perjudicial en el tratamiento de los neonatos bajo asistencia respiratoria en las unidades de cuidados intensivos actuales. La fisioterapia torácica (FTT) ha sido utilizada en muchas salas de neonatos en todo el mundo para mejorar la depuración de las vías respiratorias y tratar el colapso pulmonar; sin embargo, las pruebas que apoyan su uso son contradictorias.

Evaluación de Técnicas de Fisioterapia Torácica Activa

Se evaluaron los efectos de las técnicas de FTT activa, como la percusión y vibración seguidas de succión en comparación con la succión sola, sobre el aparato respiratorio de los lactantes que reciben asistencia respiratoria mecánica. Se incluyeron ensayos en los que se asignó al azar o de forma cuasialeatoria a los neonatos bajo asistencia respiratoria de hasta cuatro semanas de vida para recibir FTT activa o succión sola.

Esta revisión incluyó tres ensayos con 106 lactantes. En un ensayo (n = 20) la FTT no fue mejor que la atención estándar en la depuración de las secreciones. No se observó ningún aumento en el riesgo de hemorragia intraventricular. Dos ensayos compararon diferentes tipos de FTT activa. Un ensayo (n = 56) indicó que la atelectasia no resuelta se redujo en más neonatos sometidos a la técnica de compresión torácica (LST) en comparación con el drenaje postural, percusión y vibración (DPPV) (RR 0,25; IC del 95%: 0,11 a 0,57). No se demostró ninguna diferencia en la depuración de las secreciones o en la tasa de hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular. El otro ensayo (n = 30) mostró que el uso de la percusión o “palmeo cerrado” produjo una mayor incidencia de hipoxemia (RR 0,53; IC del 95%: 0,28 a 0,99) y una mayor necesidad de oxígeno (DM -9,68; IC del 95%: -14,16 a -5,20) comparado con la talopercusión de contacto.

Los resultados de esta revisión no suministran pruebas suficientes sobre las cuales basar la práctica clínica.

¿Qué es la Fisioterapia Respiratoria Infantil?

La fisioterapia respiratoria infantil es una combinación de maniobras manuales y ejercicios especialmente diseñados para mejorar la ventilación de los pulmones y favorecer la expulsión de mucosidades, sin usar ningún tipo de medicamentos. Como siempre ocurre en el ámbito de la fisioterapia pediátrica, no se aplican las mismas técnicas en bebés que en casos de niños con cierto grado de autonomía. Por eso los profesionales que traten a nuestro pequeño adaptarán los métodos de fisioterapia respiratoria infantil a la edad del menor y a su capacidad de colaboración.

Indicaciones de la Fisioterapia Respiratoria Infantil

Las diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria infantil están recomendadas ante muchas patologías:

• Infecciones respiratorias frecuentes.
• Catarros con exceso de mucosidad.
• Bronquiolitis (muy común en menores de 2 años).
• Asma infantil.
• Neumonías.

También es eficaz como tratamiento preventivo en niños con enfermedades respiratorias crónicas o neuromusculares. En este sentido, la fisioterapia respiratoria infantil incluye ejercicios que ayudan a fortalecer la musculatura respiratoria y a mejorar la ventilación, mejorando sustancialmente la calidad de vida de los pequeños.

Beneficios de la Fisioterapia Respiratoria Pediátrica

Al poner en marcha el tratamiento, el niño o bebé experimentará notables mejorías en muy poco tiempo. Algunos de los principales beneficios son:

• Una importante disminución de la mucosidad.
• Facilidad en la respiración y mejor oxigenación.
• Prevención eficaz ante problemas respiratorios.
• Menor uso de medicamentos y visitas a urgencias.
• Mejoras en la calidad del sueño.
• Los notaremos más descansados y con menos problemas de alimentación, con la relajación familiar que ello conlleva.

¿Cómo es una Sesión de Fisioterapia Respiratoria Infantil?

Antes de acudir al tratamiento, es tranquilizador saber en qué consistirá exactamente la primera de estas sesiones. Es importante destacar que cada paciente tiene necesidades diferentes, y por tanto el profesional adaptará su actuación en cada caso, pero hay una serie de pasos comunes:

1. El terapeuta observará el estado general del niño o bebé, así como su patrón respiratorio, y analizará los antecedentes médicos.
2. Se aplicarán técnicas específicas según la edad y la patología del menor. Las maniobras pueden ser muy diferentes en función de su edad y capacidad de colaboración, pero siempre se prioriza la comodidad del pequeño, contando con la tranquilizadora presencia de los padres.
3. Se recurre a juegos o materiales visuales para favorecer la participación activa del niño.

La implicación de la familia es clave durante todo este proceso, para coger confianza y hábitos en común. Las sesiones de fisioterapia respiratoria infantil suelen durar entre 30/60 minutos, mientras que el tratamiento completo puede constar de una sola sesión (para casos simples), o de múltiples visitas con diferentes frecuencias (en función del caso clínico).

Técnicas y Ejercicios de Fisioterapia Respiratoria Infantil

Durante las fases de desarrollo y juegos en cada sesión se aplica una serie de técnicas manuales suaves, y se realizan diversos ejercicios (activos o pasivos) adaptados a la edad del paciente. El objetivo es claro: limpiar las vías respiratorias y facilitar un adecuado flujo del aire.

• Drenaje postural y percusión suave: Consiste en colocar al niño en posturas específicas y se realizan percusiones suaves en el tórax, para que las mucosidades se desplacen de forma natural. No duele, no asusta y es muy eficaz.
• Espiración lenta prolongada (ELPr): Una técnica muy utilizada en bebés. Con presiones suaves y acompañando el ritmo de la espiración, se facilita la expulsión del moco sin forzar el sistema respiratorio.
• Técnicas de soplo o juegos respiratorios (en niños más mayores): Perfectas para niños a partir de 3 años, que ya pueden colaborar activamente. A través del juego (soplar velas, hacer burbujas, inflar globos), se ejercita la respiración de forma divertida y efectiva.

Fisioterapia Respiratoria en Bebés y Neonatos

Las necesidades de los más pequeños exigen que las sesiones se realicen en un ambiente relajado, con técnicas muy suaves y siempre con la presencia tranquilizadora de los padres.

Se define al neonato a término como aquel niño que nace entre las 37 y 42 semanas de gestación, por lo que consideramos neonatos prematuros aquellos nacidos antes de las 37 semanas de gestación. La dificultad respiratoria en el recién nacido, especialmente en el prematuro, está relacionada con la inmadurez pulmonar. La dificultad respiratoria en el recién nacido es una importante causa de mortalidad durante el período neonatal. Su incidencia está inversamente relacionada con la edad gestacional y el peso al nacer. Se presenta con mayor frecuencia en los hijos de diabéticas, nacidos antes de las 37 semanas de gestación.

Actualmente, las indicaciones de la fisioterapia respiratoria en neonatología se refieren a todos los problemas respiratorios en el bebé causados por una obstrucción funcional de las vías respiratorias, producida principalmente por las enfermedades de las membranas hialinas y la displasia broncopulmonar. En el caso de la displasia broncopulmonar es fundamental una limpieza bronquial continua, varias veces al día en el estadio inicial y más espaciada después. La fisioterapia respiratoria puede ser útil, junto con cambios posturales, para facilitar la movilización de secreciones y el drenaje bronquial, para mejorar la ventilación pulmonar.

Es importante hacer una evaluación exhaustiva en el bebé, que se base en la clínica y se complemente con radiografía del tórax, gasometría y los valores ácido-básicos. Ocasionalmente la radiografía es normal y solo se puede apreciar el patrón típico a las 6 a 12 horas. Se ha demostrado eficiencia en el tratamiento fisioterapéutico en el síndrome de dificultad respiratoria y en la prevención de la displasia broncopulmonar, esto se debe a que proporciona estabilidad a las variables hemodinámicas y permiten un aumento de la permeabilidad, una disminución de las resistencias respiratorias y un aumento del intercambio gaseoso.

Durante los últimos 20 años, los avances en los cuidados médicos han dado como resultado el desarrollo de la neonatología, como una especialidad de la pediatría que abarca los cuidados del recién nacido durante el primer mes de vida. La Fisioterapia Neonatal es por tanto un área de especialidad de la Fisioterapia Pediátrica, que se refiere al conjunto de intervenciones que se implementan en el neonato durante el primer mes de vida. En la actualidad la intervención fisioterápica en un servicio de neonatología debe enmarcarse en los modelos teóricos respaldados por la evidencia para el desarrollo de lo que se conoce como “Neonatología para el desarrollo”.

Teoría de los sistemas dinámicos: La teoría de sistemas dinámicos describe un modelo de desarrollo humano en el que los comportamientos emergen debido a la interacción de muchos subsistemas. En España, esta serie de técnicas comienzan a conocerse. Cuando un neonato es diagnosticado de bronquiolitis (una enfermedad infecciosa de la vía respiratoria inferior que afecta fundamentalmente a niños menores de 2 años), la enfermedad suele comenzar como un catarro de vías altas, cursando con obstrucción nasal, algo de tos durante dos o tres días, y en ocasiones fiebre.

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