Durante los últimos 20 años, los avances en los cuidados médicos han resultado en el desarrollo de la neonatología como una especialidad de la pediatría, que abarca los cuidados del recién nacido durante el primer mes de vida. La Fisioterapia Neonatal es, por tanto, un área de especialidad de la Fisioterapia Pediátrica, que se refiere al conjunto de intervenciones implementadas en el neonato durante este período. Esta disciplina es fundamental para el desarrollo integral de los recién nacidos de riesgo.
Actualmente, la intervención fisioterapéutica en un servicio de neonatología debe enmarcarse en modelos teóricos respaldados por la evidencia, desarrollando lo que se conoce como “Neonatología para el desarrollo”.
Fundamentos Teóricos de la Fisioterapia Neonatal
La práctica fisioterapéutica en neonatología se sustenta en diversos modelos teóricos que permiten comprender el complejo desarrollo del recién nacido y guiar las intervenciones:
Teoría de los Sistemas Dinámicos
La teoría de sistemas dinámicos describe un modelo de desarrollo humano donde los comportamientos emergen debido a la interacción de muchos subsistemas. Este enfoque multidimensional subraya que el desarrollo motor es un proceso no lineal de retroalimentación, basado en la interacción entre los diferentes subsistemas del niño, el entorno y la tarea.
Modelo Sinactivo del Desarrollo Infantil
La práctica fisioterapéutica también se guía por el modelo sinactivo del desarrollo infantil. En este modelo, los sistemas musculoesquelético, nervioso, comportamental y sensorial presentan múltiples dimensiones que se interrelacionan y se organizan como subsistemas, afectando el desarrollo del infante. Estos subsistemas incluyen el autónomo, motor, organizativo, de atención interactiva y el de autorregulación.
Importancia de la Fisioterapia en UCIN
Los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) presentan frecuentemente complicaciones respiratorias y otras condiciones que requieren un abordaje especializado. Un estudio retrospectivo en Colombia, que incluyó recién nacidos ingresados en UCIN en 2016, encontró que el 45.5% eran neonatos prematuros. La mayor frecuencia de hospitalización en UCIN se debió a enfermedades del tracto respiratorio, principalmente por enfermedad de membrana hialina, bronquiolitis y taquipneas transitorias del recién nacido, asociadas a la mala adaptación pulmonar al momento del nacimiento. Estas alteraciones conllevan un alto ingreso de pacientes a la UCIN, que se correlaciona con la necesidad de requerimientos de oxígeno suplementario o de ventilación mecánica, y un posible aumento en los días de estancia hospitalaria. Esto subraya la relevancia de las estrategias de intervención fisioterapéutica en neonatos durante su estancia en la UCIN, ya que favorecen el cuidado y manejo integral.
Modalidades de Intervención Fisioterapéuticas
Las intervenciones fisioterapéuticas en neonatos buscan optimizar el control postural y el movimiento selectivo en los recién nacidos prematuros para reducir el grado de retraso en el desarrollo motor, aprovechando la alta plasticidad cerebral. Las investigaciones se centran en desarrollar una alta calidad del movimiento y la función en estos niños. Las modalidades más utilizadas incluyen:
Masaje
El masaje se define como la aplicación de una técnica manual que incluye tacto, effleurage, fricción, vibración, percusión, estiramiento y compresión al tejido superficial de la piel, músculo, tendón, ligamento y fascia. Esta técnica se puede aplicar en neonatos prematuros mayores de 32 semanas, y algunos estudios han documentado su realización en recién nacidos desde las 30 semanas con un peso mayor a 1000 gramos.
Criterios y Precauciones
Para su aplicación, los bebés deben presentar signos vitales estables, no deben cursar con procesos infecciosos o alteraciones en la piel, ni con anomalías congénitas importantes como trastornos neuromusculares, cardiopatías congénitas, defectos del tubo neural o malformaciones gastrointestinales. Tampoco deben presentar hemorragia intraventricular de grado tres o superior, ni restricciones en su movimiento por fracturas y/o deformidades óseas, ni haberse sometido a cirugías recientes. Si el neonato cumple los criterios, se deben monitorizar continuamente los signos vitales y tener precaución ante posibles efectos adversos como apneas, desaturación de oxígeno, bradicardia y taquicardia.
Técnicas y Efectos
Las técnicas pueden variar, incluyendo la aplicación de diferentes aceites (girasol, triglicéridos, oliva y mineral). Una técnica original publicada por Field et al. fue modificada para consistir en dos repeticiones de una serie de trazos definidos en cinco zonas del cuerpo, realizando el masaje en intervalos de 1 minuto, con 12 golpeteos de aproximadamente 5 segundos cada uno en áreas como cabeza y cuello, hombros, dorso, muslo a pie y hombro a manos. Aunque esta terapia no evidenció diferencias significativas en la calidad del sueño, permitió mantener la estabilidad hemodinámica. El masaje combinado con estimulación kinestésica (patrón 5:5:5: 5 minutos de masaje, 5 minutos de estimulación kinestésica, 5 minutos de masaje) con leve presión en las articulaciones, ha evidenciado un aumento de la citotoxicidad de las células NK, que ejercen un papel defensivo frente a enfermedades neoplásicas e infecciosas, y un aumento significativo del peso.
Estimulación Kinestésica
La estimulación kinestésica consiste en la aplicación de movimientos articulares pasivos y la facilitación de movimientos espontáneos dentro de los rangos normales de movimiento, lo que permite el desarrollo de habilidades motoras en los niños prematuros. Esto se debe a que las vías motoras que forman los tractos corticoespinales y la mielinización dependen de la actividad metabólica que se estimula con el movimiento.
Aplicación y Beneficios
Los criterios para la estimulación kinestésica son similares a los del masaje, con la recomendación adicional de realizar la técnica 30 a 60 minutos después de la alimentación para una adecuada digestión y evitar reflujo gástrico. En neonatos con sospecha de lesión cerebral, la estimulación debe ser realizada por un experto, con la cabeza en posición neutral y con una elevación de 30° durante la intervención para prevenir un aumento de la presión intracraneana. La aplicación adecuada de la técnica ha reportado efectos benéficos en cuanto a mejoría en la mineralización ósea, eficiencia metabólica y el posible logro de respuestas conductuales y motoras óptimas que conlleven a un desarrollo sensoriomotor adecuado.
Técnicas Específicas
- Técnica de facilitación de Kabat: Implica una presión/compresión ajustada intermitente sobre grupos musculares y articulaciones relevantes cuando el bebé está en decúbito supino y prono. Se ha asociado con un mejor desarrollo del control de la cabeza y el tronco. El tiempo ideal de duración es hasta diez minutos, dos veces al día, durante tres semanas, ajustándose según la respuesta del bebé.
- Movimientos de cada extremidad: Se realizan ejercicios de flexo-extensión en las articulaciones de muñeca, codo, hombro, tobillo, rodilla y cadera, tomando como puntos de contacto el brazo y codo en miembros superiores, y la pierna y rodilla en miembros inferiores.
Método Madre Canguro (MMC)
El Método Madre Canguro (MMC) es un sistema de cuidados estandarizado y protocolizado para el niño prematuro y/o de bajo peso al nacer, basado en el contacto piel a piel entre el niño y sus padres. Este método se aplica tanto en el hospital como después del alta temprana, hasta al menos la semana 40 de edad gestacional postnatal, idealmente con lactancia materna exclusiva y seguimiento adecuado. Este método reduce la mortalidad neonatal en niños con bajo peso al nacer y prematuros a nivel mundial.
Mecanismos y Beneficios
Desde una perspectiva psicológica, se cree que el MMC es crucial para desarrollar estrategias biológicas, mentales y socio-conductuales de un neonato prematuro en su entorno. Los mecanismos fisiológicos por los cuales se logran los efectos beneficiosos aún se encuentran en estudio. Sin embargo, la literatura reporta que los receptores cutáneos, musculoesqueléticos, viscerales y vestibular-cocleares, que se proyectan a los centros cerebrales del neonato y participan en el control respiratorio y en el flujo de salida vagal, se estimulan por las perturbaciones mecánicas producidas por el latido del corazón del padre o de la madre. Esta estimulación provoca una coordinación entre los parámetros respiratorios, cardiovasculares y térmicos del cuidador y del neonato, un acoplamiento vital para proporcionar un equilibrio óptimo entre el intercambio de gases y las demandas metabólicas, regulando parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca, respiratoria, control térmico y crecimiento.
Además, se estimulan los receptores sensoriales de placer que, por la teoría de compuerta, inhiben la conducción de la información de dolor, permitiendo un control sobre este. Según la teoría del apego, esta técnica proporciona beneficios a largo plazo, como fomentar el vínculo entre padres e hijos y aliviar el episodio angustioso de haber pasado por un parto prematuro.
Fisioterapia Respiratoria
La fisioterapia respiratoria es fundamental para favorecer un estado de bienestar apoyado en el adecuado desarrollo de la función pulmonar. Incluye maniobras de tórax y técnicas de digitopresión en los músculos respiratorios, para fomentar el desarrollo de patrones de movimiento torácicos normales y alcanzar una respiración eficiente. Los objetivos específicos de las maniobras de tórax son lograr el aclaramiento de la vía aérea, prevenir la retención de esputo, tratar el colapso pulmonar, reducir el riesgo de re-intubación y mejorar la ventilación pulmonar.
Clasificación de Maniobras de Tórax
- Maniobras convencionales:
- Posicionamiento: Estabiliza la caja torácica, proporciona la mejor longitud para las fibras musculares del diafragma y mejora su ángulo de contracción.
- Percusión y vibración: Producen una oscilación del tórax por compresión o percusión rápida con las manos del fisioterapeuta, realizadas en conjunto con la succión para eliminar las secreciones de las vías aéreas centrales. Estas técnicas mejoran las mediciones respiratorias en cuanto a saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria, el tiempo en la oxigenoterapia o la duración de la estancia hospitalaria en los neonatos, al favorecer la remoción de secreciones de la vía aérea, y han mostrado un efecto benéfico en la prevención de atelectasias post-extubación.
- Maniobras no convencionales:
- Técnicas espiratorias forzadas: Consisten en aumentar repentinamente el flujo espiratorio comprimiendo el tórax o el abdomen.
- Técnicas de flujo lento: Consisten en comprimir la caja torácica y la cavidad abdominal de manera gradual y suave desde la fase espiratoria media hasta el final de la espiración.
Fisioterapia respiratoria para bebés
El Rol del Fisioterapeuta en el Equipo Multidisciplinar
El fisioterapeuta neonatal desempeña un papel esencial en el cuidado y desarrollo integral del recién nacido dentro del equipo multidisciplinar de neonatología. Su rol incluye reconocer las necesidades del neonato, colaborar estrechamente con otros especialistas y la familia, e introducir los cuidados del desarrollo centrados en la familia, utilizando enfoques como el NIDCAP para una atención fisioterapéutica personalizada. Es crucial para el fisioterapeuta comprender las bases teóricas de la ontogenia cerebral durante los períodos prenatal y perinatal para fundamentar la intervención terapéutica, y familiarizarse con la evaluación del neonato, identificando signos y aspectos neuroconductuales relevantes para guiar la intervención.
Situación Actual de la Fisioterapia Respiratoria en UCIN en España
Un estudio realizado en España en 2019 buscó analizar la situación de la fisioterapia respiratoria (FR) en las UCIP/UCIN del país. Se enviaron encuestas a 45 UCIP/UCIN españolas, obteniendo respuesta de 24 hospitales (53,3%), de los cuales el 91,7% eran públicos.
Datos Relevantes del Estudio
- Personal: Los hospitales contaban con una media de 26,1 ± 17,4 fisioterapeutas en plantilla, de los cuales 2 (1-3) estaban encargados del servicio en UCIP/UCIN.
- Ratio Fisioterapeuta:Cama: La media de camas fue de 19,3 ± 12,9, resultando en una ratio fisioterapeuta:cama de 1:8. Esta ratio es mejor que en UCIP de Brasil (1:9,3) y Corea (1:20), y en UCI de adultos en España (1:13), aunque se aleja de las recomendaciones de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) que aconseja una ratio de 1:5.
- Derivación: La implementación de fisioterapia dependía de la derivación del Servicio de Rehabilitación en 16 (66,7%) hospitales, o del especialista en cuidados intensivos en 4 (16,7%). Este patrón concuerda con los datos de UCI de adultos en España.
- Porcentaje de Pacientes Tratados: El 37,1 ± 32,1% de los pacientes recibió tratamiento tanto en la UCIP como en la UCIN en el 75% de las unidades. En una de las UCIN, todos los niños con menos de 28 semanas de gestación recibieron fisioterapia.
- Duración de las Sesiones: La duración de las sesiones osciló entre 10 y 35 minutos, con una media de 22,5 ± 7,7 minutos. Estos resultados son similares a los de Corea y las UCI para adultos españolas, pero no cumplen con los estándares de calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social, que estiman un mínimo de 30 minutos diarios de fisioterapia por paciente.
- Cobertura del Servicio: El servicio estuvo presente solo por las mañanas en el 79,2% de las unidades y únicamente entre semana en el 79,2% de los casos. Esto contrasta con las recomendaciones de la ESICM de dedicación completa y cobertura los 7 días de la semana, y está por debajo de los porcentajes europeos (83%) y de Barcelona (47%) para UCI de adultos.
- Vínculo Laboral y Necesidades Asistenciales: El 70,8% de los encuestados consideró que el número de fisioterapeutas no cubría las necesidades asistenciales. El 91,7% de los fisioterapeutas no estaban vinculados exclusivamente al trabajo en la UCI.
- Formación Específica: Para el 79,2% de los participantes, la formación específica en FR del paciente pediátrico crítico no fue un requisito para acceder a su puesto. Aunque el 79,2% contaba con formación en FR, solo el 33,3% reunía las tres especialidades (FR pediátrica, FR en UCI y manejo de la ventilación mecánica).
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto una baja vinculación del fisioterapeuta a la UCIP/UCIN en España, lo cual contrasta con datos de otros países como Brasil, donde el 21,2% de los fisioterapeutas de plantilla están vinculados exclusivamente a estas unidades.
Beneficios del Abordaje Temprano
Las investigaciones demuestran que los programas que incluyen este tipo de intervención benefician a los neonatos con bajo peso al nacer y/o con prematurez. Como mencionan Oberg et al., "a través del movimiento, los bebés aprenden y experimentan sensaciones mediante los cuales se desarrolla la competencia kinestésica. Sobre la base de movimientos espontáneos innatos, el bebé aprende a conocer su propio cuerpo, así como a adquirir conocimiento y comprensión del entorno. Sus cuerpos son tanto expresivos como experimentados al mismo tiempo. Por lo tanto, el desarrollo infantil puede entenderse como resultado de la interacción entre el sistema que consiste en percepción, sensación y movimiento."
Estas intervenciones buscan optimizar el control postural y el movimiento selectivo en los recién nacidos prematuros para reducir el grado de retraso en el desarrollo motor, gracias a la alta plasticidad cerebral del neonato, y desarrollar alta calidad del movimiento y función en estos niños. La fisioterapia neonatal es un enfoque completo y especializado que guía a los profesionales de la salud en la aplicación de intervenciones efectivas para promover el desarrollo óptimo de los recién nacidos de riesgo.
Formación y Competencias en Fisioterapia Neonatal
La formación continua en ciencias de la salud, especialmente en áreas tan especializadas como la fisioterapia neonatal, requiere una metodología docente que se adapte a las necesidades del profesional sanitario en activo. Dicha formación debe poner a su disposición los avances tecnológicos para permitir un proceso de aprendizaje personalizado, que vaya en paralelo con su desempeño profesional.
La formación especializada busca desarrollar conocimientos clave para la práctica de la fisioterapia neonatal, brindando las herramientas necesarias para introducirse en el rol del fisioterapeuta en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). A través de una formación práctica y basada en la evidencia científica, se aprende a reconocer las necesidades del neonato, colaborar en equipos multidisciplinares y desempeñar un papel esencial en su cuidado y desarrollo integral.
Tras esta formación, se busca que los profesionales sean capaces de:
- Comprender las bases teóricas de la ontogenia cerebral durante los períodos prenatal y perinatal para fundamentar la intervención terapéutica.
- Introducir los cuidados del desarrollo centrados en la familia en las unidades neonatales, utilizando el enfoque NIDCAP como base para una atención fisioterapéutica personalizada.
- Familiarizarse con la evaluación del neonato e identificar signos y aspectos neuroconductuales relevantes para guiar la intervención.
- Reconocer el rol del fisioterapeuta neonatal dentro del equipo multidisciplinar de neonatología y su importancia en la atención del recién nacido.
Las competencias que se perfeccionan en este campo incluyen:
- Colaboración multidisciplinaria
- Resolución de problemas
- Trabajo en equipo
- Precisión de diagnóstico
- Cuidado centrado en el paciente y su familia
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