La fiebre en neonatos es un motivo de consulta pediátrica frecuente en los servicios de urgencias y es una de las principales causas de hospitalización. Este síntoma puede acompañar una enfermedad banal y autolimitada, como la deshidratación hipernatrémica, o bien una enfermedad grave que pone en peligro la vida, otorgándose un 26% de mortalidad a los recién nacidos febriles con una infección bacteriana grave. La deshidratación hipernatrémica neonatal es una patología potencialmente grave, cuya incidencia parece estar incrementándose desde la década de los 90, especialmente con el aumento de la lactancia materna. Generalmente se presenta en recién nacidos sanos, sucediendo en la mayoría de las ocasiones por problemas de alimentación. El retraso en el diagnóstico y un manejo inadecuado pueden interferir en la calidad de vida de los neonatos, condicionando alteraciones neurológicas y secuelas a corto o largo plazo, e incluso puede llevar a la muerte en algunos casos. De ahí la importancia de la detección precoz y/o prevención de esta patología.
Comprendiendo la Hipernatremia Neonatal
Definición y Clasificación
La hipernatremia se define como una concentración sérica de sodio superior a 145-150 mEq/L (145-150 mmol/L), siendo habitualmente causada por deshidratación. La deshidratación hipernatrémica es la combinación de un estado de deshidratación con un aumento en la concentración del sodio sérico igual o mayor a 150 mEq/L. Aunque no existe un consenso universal sobre su clasificación según el nivel de sodio sérico, se puede clasificar en leve (146-150 mEq/L), moderada (151-160 mEq/L) y grave (>160 mEq/L).
Etiología de la Hipernatremia
La hipernatremia en neonatos se produce cuando se pierde más agua que sodio (deshidratación hipernatrémica), cuando la ingesta de sodio supera sus pérdidas (intoxicación por sal), o por una combinación de ambos factores.
Pérdida Excesiva de Agua (Deshidratación Hipernatrémica)
La mayoría de las veces, la pérdida de agua superior a la de sodio es causada por diarreas, vómitos o fiebre alta. Asimismo, puede deberse a una mala alimentación en los primeros días de vida, por ejemplo, cuando tanto la madre como el recién nacido están adaptándose a la lactancia. Este tipo de deshidratación puede ocurrir en recién nacidos de muy bajo peso de 24 a 28 semanas de gestación. En estos casos, las pérdidas insensibles de agua a través de un estrato córneo inmaduro y permeable se combinan con una función renal inmadura y una menor capacidad de producir orina concentrada, lo que conduce a una pérdida de agua libre.
Los calefactores radiantes y las luces de fototerapia también aumentan significativamente la pérdida insensible de agua; los recién nacidos de muy bajo peso expuestos pueden a veces requerir hasta 250 mL/kg por día de agua por vía intravenosa en los primeros días, después de lo cual el estrato córneo se desarrolla y disminuye la pérdida insensible de agua. Una causa muy poco frecuente de pérdida excesiva de agua es la deficiencia de vasopresina arginina (diabetes insípida central) o la resistencia a la vasopresina arginina (diabetes insípida nefrogénica).
Los recién nacidos con hipernatremia y deshidratación suelen estar más deshidratados de lo que indica el examen físico, porque la mayor osmolalidad ayuda a mantener el espacio de líquido extracelular y, por consiguiente, la volemia.
Sobrecarga de Solutos (Intoxicación por Sal)
Con suma frecuencia, la sobrecarga de solutos se debe a que se agrega demasiada sal al preparar la leche para lactantes en forma casera o a que se administran soluciones hiperosmolares. El plasma fresco congelado y la albúmina humana contienen sodio y pueden contribuir a la hipernatremia cuando se administran en forma reiterada a recién nacidos muy prematuros.
Fisiología de los Líquidos y la Osmolaridad
El neonato es más susceptible a la deshidratación debido a que posee un mayor porcentaje de agua corporal total (75-80%), con predominio de agua extracelular. A esto se le añade la incapacidad para regular la ingesta de agua mediante el mecanismo de la sed, el déficit transitorio de mineralocorticoides y ADH (hormona antidiurética) que presentan al nacimiento, y la disminución de la capacidad del riñón para concentrar y diluir la orina. La distribución de líquido en los distintos compartimientos corporales, así como el agua corporal total, cambia conforme avanza la edad, disminuyendo hasta alcanzar aproximadamente el 60% en el adulto.
El catión sodio y los aniones cloro y bicarbonato determinan el volumen del líquido extracelular (LEC). La concentración de sodio en el LEC representa el 90% de las partículas osmóticas efectivas y refleja el volumen de líquido extracelular. El potasio determina en gran parte el volumen de líquido intracelular (LIC). Al verse afectada la homeostasis, existen mecanismos de compensación que intentan restablecer los niveles normales de osmolaridad sérica (285-295 mOsm/L). La liberación central de ADH en respuesta a la hipertonicidad, resultante de la deshidratación osmótica de las células osmorreceptoras, aumenta la permeabilidad de los túbulos colectores renales al agua, incrementando su retención.
Protección Cerebral y Osmoles Idiogénicos
La hipernatremia produce un paso de líquido desde el espacio intracelular al extracelular para mantener el equilibrio osmótico. En menos de una hora, el cerebro es capaz de aumentar su contenido intracelular de sodio, potasio, aminoácidos y sustancias orgánicas no medibles (osmoles idiogénicos), consiguiendo en una semana recuperar el 98% del agua perdida. Esta respuesta conduce a la normalización del volumen cerebral, controlando los síntomas de la hipernatremia de desarrollo lento.
Durante estados de hipertonicidad, la neurona se protege produciendo iones idiogénicos, que mantienen la tonicidad y la osmolaridad intraneuronal. La producción es rápida (en minutos), pero su metabolismo y degradación pueden demorar horas o días. Ejemplos de osmoles idiogénicos incluyen glutamina, glutamato, aspartato, taurina y glicina. El glutamato y aspartato, aminoácidos ácidos, cumplen funciones como neuromediadores excitatorios y se liberan durante episodios convulsivos o situaciones de isquemia-reperfusión y trauma. La glicina, en cambio, es un neuromediador inhibitorio. La taurina, un aminoácido azufrado, posee roles antioxidantes y osmorreguladores. El mioinositol, un hexa-alcohol, es importante en la liberación de osmolitos al espacio extracelular. Esta generación de osmoles idiogénicos protege las células cerebrales de la deshidratación por cambios osmolares. Sin embargo, un restablecimiento demasiado rápido del estado osmolar durante el tratamiento puede generar más daño que la deshidratación y la hipernatremia por sí mismas.
Manifestaciones Clínicas de la Hipernatremia Neonatal
Los signos y síntomas de la hipernatremia incluyen letargo, inquietud, hiperreflexia, espasticidad y convulsiones. La piel puede mostrar una textura pastosa más que una turgencia disminuida. Las manifestaciones clínicas en orden de frecuencia de mayor a menor son: fiebre, mucosas secas, ictericia, rechazo al alimento, somnolencia, fontanela hundida, signo del lienzo húmedo, oliguria, taquicardia, crisis epilépticas, dificultad respiratoria, taquipnea, vómito e hipotensión. Las alteraciones del nivel de consciencia se correlacionan directamente con la severidad de la hipernatremia.
En la hipernatremia grave, durante la exploración física, se puede encontrar aumento del tono en las extremidades con hiperreflexia, turgencia de la piel, rigidez de nuca, llenado capilar retardado, mioclonías, asterixis, corea y crisis tonicoclónicas o de ausencia. La irritabilidad aparece cuando la osmolaridad sérica aumenta a 350-375 mOsm/L. Al progresar los signos y síntomas, se incluyen alteraciones de la consciencia, letargia, estupor, hiperreflexia, incremento del tono muscular y crisis epilépticas. La ataxia y los temblores tienden a presentarse cuando la osmolaridad llega a 375-400 mOsm/L. Una vez que se excede dicha cifra, es probable que ocurran secuelas neurológicas significativas, las cuales son frecuentes en este rango de osmolaridad.
Las complicaciones mayores de la hipernatremia incluyen la hemorragia intracraneal, la trombosis del seno venoso y la necrosis tubular aguda. Algunas complicaciones neurológicas, como edema cerebral, crisis epilépticas o letargia, se relacionan con la hipernatremia y son secundarias a los cambios osmóticos que sufren las neuronas.
Fiebre en Neonatos: Medición y Causas
Medición de la Temperatura
En el neonato se considera fiebre cuando la temperatura rectal es mayor de 38ºC. Aunque la temperatura axilar es el método de medición más utilizado por su comodidad, en los recién nacidos se recomienda usar la temperatura rectal, que es la más fiable. Esto se debe a que estos pacientes presentan un mayor riesgo de enfermedades bacterianas graves y una menor expresividad clínica. No se recomienda la toma de temperatura oral, en el oído o por infrarrojos (con o sin contacto).
Etiología de la Fiebre
La causa de fiebre sin foco más frecuente en el neonato es la infección vírica, pero puede manifestarse de forma más grave y asociar una infección bacteriana concomitante. Respecto a la etiología bacteriana de las infecciones en neonatos, la política de prevención de la sepsis neonatal precoz ha dado lugar a una clara disminución de las infecciones por Streptococcus agalactiae, siendo en la actualidad Escherichia Coli el primer agente bacteriano implicado en las infecciones neonatales.
Evaluación Inicial del Estado General
La afectación del estado general con alteración del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) es el factor de riesgo más importante de presentar una infección bacteriana invasiva (IBI). Es fundamental evaluar el estado general con el TEP, una herramienta que proporciona una primera impresión clínica de forma sencilla y rápida, percibiendo con la vista y el oído. Lo ideal es valorarlo con el recién nacido desnudo y en brazos de los padres. Consta de tres apartados a valorar: apariencia (el más importante), respiración y circulación. Para clasificarlo como estable, los tres lados del TEP deben ser normales.
Diagnóstico de la Hipernatremia y de Infecciones Asociadas
Diagnóstico de Hipernatremia
El diagnóstico de hipernatremia se sospecha por los signos y síntomas y se confirma por una concentración sérica de sodio de > 145 a 150 mEq/L (> 145 a 150 mmol/L). Otros hallazgos de laboratorio pueden incluir un aumento del nitrógeno ureico en sangre, un modesto incremento de la glucosa sérica y, si el potasio sérico es bajo, una depresión de la concentración sérica de calcio.
Medir la osmolaridad es otro parámetro muy importante, no solo para el diagnóstico, sino para evaluar el adecuado y paulatino restablecimiento del volumen hídrico y el descenso de sodio. La osmolaridad efectiva se calcula con la fórmula: osmolaridad efectiva = 2 (Na + K) + glucosa (mg/dL)/18. La determinación de la osmolaridad y el volumen urinario puede ayudar al diagnóstico; el examen general de orina muestra una densidad específica generalmente mayor a 1,020, debido al mecanismo homeostático de resorción de líquidos. La determinación sérica de cloro ayuda generalmente a calcular la brecha aniónica (anion gap), que permite descartar otras causas de acidemia, como acidemias orgánicas o cetoacidosis diabética, calculándose mediante la fórmula: (Na + K) - (Cl + HCO3).
Como los pacientes con deshidratación hipernatrémica a menudo tienen síntomas de alteración del sistema nervioso central, se les efectúa una punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo muestra hiperosmolaridad, aumento en la concentración del sodio y de proteínas.
Detección de Infecciones Bacterianas
Una buena interpretación de las pruebas complementarias realizadas es de vital importancia para decidir el mejor tratamiento. En los pacientes febriles, la identificación temprana de deshidratación hipernatrémica asociada a lactancia materna puede limitar un abordaje y tratamiento agresivos, así como la hospitalización prolongada.
- Análisis de orina: Se debe realizar tira de orina reactiva y urocultivo. Este último solo es válido si la muestra es estéril (micción espontánea, sondaje vesical o punción suprapúbica). Si se realiza la recogida mediante bolsa colectora y la tira de orina es positiva, se recomienda recoger una muestra estéril para confirmar y enviar posteriormente el cultivo. En menores de 21 días se recomienda recoger muestra estéril desde un principio.
- Análisis de sangre: Se solicitará hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y hemocultivo. El valor de leucocitos no se utiliza para estratificar el riesgo de IBI, ya que el rango de normalidad es muy arbitrario. Se tendrá en cuenta, junto con otros marcadores, el recuento de neutrófilos <10.000/microlitro para un bajo riesgo de IBI (otros estudios refinan y toman como valor <4.090 o <5.185/microlitro).
- Punción lumbar: Se realizará en menores de 21 días y se valorará su realización en los neonatos entre 22 y 28 días de vida con buen estado general, según el resto de marcadores inflamatorios, ya que la prevalencia de meningitis bacteriana en este grupo es del 0,39-0,46 %.
Tratamiento de la Hipernatremia Neonatal
El tratamiento inicial para recién nacidos con deshidratación grave es la reposición de la volemia, generalmente con solución fisiológica al 0,9% en alícuotas de 20 mL/kg por vía intravenosa. Luego, el tratamiento se realiza con dextrosa al 5% en agua/solución fisiológica al 0,3-0,45% por vía intravenosa en volúmenes iguales al déficit hídrico calculado. Esta rehidratación debe administrarse en 2 a 3 días para evitar un descenso rápido de la osmolalidad sérica, que causaría un desplazamiento rápido de agua hacia las células con la posibilidad de provocar edema cerebral. Deben administrarse en forma concurrente líquidos de mantenimiento.
El objetivo del tratamiento es reducir el sodio sérico en alrededor de 10 mEq/L por día (10 mmol/L/día). Es necesario controlar regularmente el peso corporal, los electrolitos séricos y el volumen y la densidad urinarios, de manera que se pueda ajustar el tratamiento hídrico en forma adecuada. Una vez que se corrobora una diuresis adecuada, se agrega potasio para aportar los requerimientos de mantenimiento o para reponer las pérdidas urinarias. La hipernatremia extrema (sodio > 200 mEq/L [> 200 mmol/L]) causada por intoxicación por sal debe tratarse con diálisis peritoneal, en especial si la intoxicación causa un aumento rápido del sodio sérico.
Las complicaciones que se presentan en el curso de la patología o del tratamiento están relacionadas con la velocidad de descenso de los niveles de sodio. Los cambios bruscos de niveles séricos de sodio llevan a la disminución acelerada de la osmolaridad que produce desplazamiento rápido del agua al interior de las células con el consecuente desarrollo de complicaciones neurológicas, como crisis epilépticas, incluso con correcciones tanto intravenosas como orales.
Prevención y Factores de Riesgo
La prevención de la hipernatremia requiere prestar atención al volumen y la composición de pérdidas de líquidos no habituales y de las soluciones usadas para mantener la homeostasis. En los recién nacidos y los lactantes pequeños, que no pueden expresar la sed con eficacia ni reponer las pérdidas en forma voluntaria, el riesgo de deshidratación es máximo. La composición de la alimentación, siempre que se utilice una mezcla (p. ej., algunas fórmulas para lactantes y preparados concentrados para nutrición enteral), requiere particular atención, especialmente cuando la posibilidad de deshidratación es alta, como durante episodios de diarrea, escasa ingesta de líquidos, vómitos o fiebre alta.
La causa más frecuente de deshidratación en el periodo neonatal es el aporte insuficiente o inadecuado de líquidos, y suele tratarse de una deshidratación hipernatrémica. Múltiples factores están asociados a la deshidratación hipernatrémica en la etapa neonatal, incluyendo:
- Edad materna y nivel educativo bajo de la madre.
- Edad del neonato (la deshidratación hipernatrémica se presenta en promedio a los ocho días de vida, con un rango entre los dos y 14 días de vida).
- Emesis, lactancia artificial, y lactancia materna inadecuada o con poca experiencia materna.
- Producción deficiente de leche materna (hipogalactia) o mala técnica de succión del neonato.
- Prematuridad y bajo peso al nacer.
La lactancia materna exclusiva (LME) representa el alimento ideal, pero existen informes de niveles de sodio excesivamente altos en la leche de la madre. Una caída en la concentración de lactosa debido a falla de la lactancia puede llevar a un incremento en la concentración de sodio en la leche.
👌🏻💦 Cómo AMAMANTAR a un RECIÉN NACIDO: Paso a paso
Los recién nacidos con una pérdida de peso mayor a 10% con respecto al peso del nacimiento tienen alto riesgo de desarrollar deshidratación hipernatrémica. Si existe una pérdida de peso igual o mayor del 10%, el bebé debe ser pesado diariamente hasta verificar una adecuada velocidad de crecimiento.
Hallazgos y Evidencia Reciente
Un estudio observacional analítico, retrospectivo y longitudinal, que incluyó 90 pacientes, encontró que el 56.6% de estos visitaron la consulta de Urgencias Pediatría por fiebre entre 38.0ºC y 39.0ºC. De ellos, el 90.1% fueron pacientes de término y el 70.5% fueron alimentados con seno materno. El 49% presentó una pérdida ponderal respecto al peso del nacimiento >10%.
De estos 51 pacientes febriles, 36 (66.6%) presentaron deshidratación (definida como pérdida ponderal >10% y/o sodio sérico >150 mmol/L), mientras que 38 (74.5%) recién nacidos presentaron un sodio sérico mayor de 145 mmol/L, incluidos 32 con niveles superiores a 150 mmol/L. Además, el 79.4% fue menor de 8 días de vida. Por otro lado, de los pacientes febriles se identificó infección en el 17.6% (n=9), sin embargo, de estos únicamente el 22.2% (n=2) presentó una infección grave según la escala YIOS (Young Infant Observation Scale).
Los hallazgos de este estudio resaltan que es mucho más frecuente la deshidratación en pacientes febriles que una infección grave, indicando:
- La incidencia de la deshidratación hipernatrémica en la muestra fue de 1 en cada 136 pacientes (0.66:90).
- La incidencia de fiebre en la deshidratación hipernatrémica fue de 1 por cada 81 pacientes (0.4:54).
- El 60% de los pacientes del estudio cursaban con deshidratación hipernatrémica, de los cuales el 87% (n=47) eran alimentados con seno materno exclusivo.
- El 66% de los pacientes con deshidratación hipernatrémica presentó fiebre, siendo este el principal motivo de consulta, seguido de ictericia y alteraciones neurológicas. Esto sugiere que se debe prestar mayor atención a estos síntomas en la primera semana de vida.
- El 100% de los pacientes tenían deshidratación clínica en algún grado independientemente del motivo de consulta.
- En los pacientes con fiebre, la identificación temprana de deshidratación hipernatrémica asociada a lactancia materna puede limitar el abordaje y tratamiento agresivo, así como la hospitalización prolongada.