La fiebre de origen desconocido (FOD) en Pediatría se define actualmente como la presencia de fiebre superior a 38°C durante un periodo superior a 8 días, tras una anamnesis, exploración física y estudios complementarios iniciales exhaustivos sin diagnóstico aparente.
Distinción de Entidades Relacionadas
Es fundamental distinguir la FOD de otras condiciones febriles:
Enfermedad Prolongada con Fiebre
Esta entidad se caracteriza por una duración de la fiebre mayor a la esperada para el diagnóstico clínico, a menudo en el contexto de infecciones virales o autolimitadas. Los pacientes presentan síntomas inespecíficos y vagos, con una recuperación prolongada de las actividades diarias normales.
Fiebre sin Foco (FSF)
Se define como fiebre de duración inferior a una semana, sin que se identifique un origen tras una anamnesis y exploración meticulosas.
FOD Episódica-Recurrente o Síndrome de Fiebre Periódica
Esta condición se caracteriza por episodios de fiebre de duración variable, alternados con intervalos de apirexia de al menos 2 semanas.
Epidemiología y Causas de la FOD en Pediatría
Existe escasa literatura científica actualizada sobre la FOD en niños. Las series pediátricas publicadas a menudo utilizan distintos criterios de definición y se realizan en contextos epidemiológicos diversos, lo que dificulta la obtención de conclusiones definitivas. La mayoría de los niños con síndromes febriles prolongados padecen enfermedades comunes leves que se autolimitan.
Causas Principales de FOD
Las enfermedades infecciosas constituyen la primera causa de FOD en Pediatría. En un porcentaje significativo de casos (aproximadamente el 30%), el origen de la fiebre no llega a conocerse, pero se resuelve sin repercusiones. Dentro de las causas identificadas:
- Infecciosas: 38% de los casos.
- Enfermedades autoinmunes: 13% de los casos.
- Patología maligna: 6% de los casos (en contraste con un 10-20% en adultos).
Factores Demográficos y Etiología
La incidencia de casos de fiebre prolongada disminuye gradualmente con la edad. Existe una relación entre la edad y la etiología:
- Niños pequeños: Mayor probabilidad de origen infeccioso. Dos tercios de las infecciones causantes de FOD se diagnostican en menores de 2 años.
- Adolescentes y niños mayores: Mayor probabilidad de enfermedades autoinmunes y enfermedad inflamatoria intestinal.
A mayor duración de la fiebre y mayor edad del paciente, menor es la probabilidad de etiología infecciosa y mayor la de etiología tumoral, conectivopatía y enfermedad inflamatoria intestinal.
El Papel de la Historia Clínica y la Exploración Física
En la mayoría de los casos de fiebre prolongada, una historia clínica exhaustiva y una exploración minuciosa aportan datos suficientes para el diagnóstico. Se ha observado que hallazgos en la exploración física relacionados con la enfermedad causante de la FOD se presentan en un porcentaje considerable de pacientes. Fallos en la realización de la historia, la observación durante la exploración o retrasos en solicitar pruebas complementarias pueden ser la causa subyacente de la demora diagnóstica.
Un abordaje inicial adecuado, a menudo en el contexto de la Atención Primaria, puede permitir el diagnóstico temprano o la remisión hospitalaria dirigida. Es importante destacar que en algunas series se han notificado signos a la exploración física de nueva aparición durante el estudio de la FOD que no estaban presentes en la primera evaluación.
Infecciones como Causa Subyacente de FOD
Las infecciones son la causa subyacente más frecuente de la FOD. Algunas series recientes señalan la infección por virus de Epstein-Barr (VEB) como la principal responsable en niños inmunocompetentes. Sin embargo, en países en vías de desarrollo, la fiebre tifoidea y la malaria son las principales causas infecciosas.
Infecciones Bacterianas
Las infecciones bacterianas son también una causa importante de FOD. Un porcentaje significativo de niños con FOD presentan algún tipo de infección bacteriana grave.
Otras Infecciones a Considerar
- Tuberculosis: La diseminación miliar es la forma clínica de presentación más importante en el contexto de FOD. El diagnóstico es complejo y puede basarse en síntomas sugestivos, hallazgos radiográficos y/o anatomopatológicos, y antecedentes de exposición. La prueba de tuberculina puede ser negativa hasta en el 50% de los casos.
- Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae): Puede originar FOD, especialmente en casos sin adenopatías evidentes donde el antecedente de contacto con gatos pasa desapercibido.
Es esencial conocer la epidemiología infecciosa local.
Conectivopatías y Neoplasias como Causas de FOD
Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
La forma sistémica de la AIJ, antiguamente conocida como enfermedad de Still, es la principal conectivopatía causante de FOD en niños, representando hasta un 20% de las formas de AIJ. El diagnóstico se basa en criterios clínicos que incluyen:
- Artritis y fiebre en picos diarios durante al menos dos semanas.
- Uno o más de los siguientes signos: exantema evanescente, linfadenopatías generalizadas, hepatomegalia o esplenomegalia, y serositis.
No se establece el diagnóstico de AIJ sistémica sin componente articular.
Procesos Neoplásicos
Las leucemias agudas son los procesos neoplásicos que con mayor frecuencia producen FOD, seguidas de los linfomas. Ambas entidades constituyen hasta el 80% de las causas malignas de FOD.
Otras Causas y Diagnóstico Diferencial
Dentro de la categoría de otras causas se incluyen trastornos endocrinológicos, digestivos, neurológicos y alteraciones metabólicas. La fiebre medicamentosa es una etiología a tener en cuenta.
En el diagnóstico diferencial de la FOD, es crucial no olvidar la enfermedad de Kawasaki. El desconocimiento de esta enfermedad, la infraestimación de la duración de la fiebre y la presentación de formas atípicas son causas de retrasos diagnósticos y secuelas coronarias posteriores.
Aspectos Clave en la Evaluación del Paciente con Fiebre
Fiebre: Duración, Cuantía y Patrón
- Duración: Se recomienda realizar la entrevista con un calendario para precisar el día de inicio y la persistencia diaria de la fiebre.
- Cuantía: La intensidad de la fiebre en pediatría no se relaciona con la gravedad del proceso subyacente ni predice la causa en casos de FOD.
- Patrón de Presentación: Aunque no siempre patognomónico, el patrón de fiebre puede ser un dato de interés etiológico.
Patrones de Fiebre
- Intermitente: Pico febril brusco con rápida recuperación de la temperatura normal.
- Remitente: Picos febriles fluctuantes con temperatura basal elevada, sin retornar a la normalidad.
- Mantenida: Fiebre persistente con mínimas fluctuaciones.
- Recidivante: Periodos de afebril alternados con periodos febriles.
- Recurrente: Fiebre que se presenta a lo largo de varios días, seguida de un periodo afebril y asintomático. Esta secuencia se repite a lo largo de al menos 6 meses, con un patrón de reaparición previsible.
Anamnesis Detallada de Síntomas Asociados
Es fundamental interrogar sobre síntomas o signos actuales o pasados:
- Hiperemia conjuntival: Podría sugerir enfermedad de Kawasaki, pero también leptospirosis.
- Descarga mucosa faríngea con halitosis: Hallazgo característico en la sinusitis.
- Faringitis, adenopatías y úlceras orales recurrentes: Podrían orientar hacia el síndrome de fiebre periódica (síndrome PFAPA).
- Alteraciones gastrointestinales: Pueden aparecer en salmonelosis, abscesos intraabdominales, enfermedad por arañazo de gato con afectación hepatoesplénica o enfermedad inflamatoria intestinal.
- Historia previa de viajes internacionales: Debe interrogarse el lugar del viaje, medidas profilácticas y manifestaciones clínicas presentadas. La malaria es una patología potencialmente grave que no debe pasar desapercibida.
¿Cómo influye la medicina interna en el diagnóstico de fiebre de origen desconocido?
Exploración Física Minuciosa
La exploración deberá ser minuciosa por órganos y sistemas, preferiblemente durante el pico febril:
- Piel: Exantema máculo-papuloso (infección por VEB, viriasis, enfermedad de Kawasaki). Petequias (viriasis, endocarditis bacteriana). Eritema crónico migrans (enfermedad de Lyme).
- Ocular: Conjuntivitis bulbar (enfermedad de Kawasaki, leptospirosis). Edema palpebral (infección por VEB). Uveítis (procesos autoinmunes).
- Orofaringe: Hiperemia faríngea sin exudados (virus respiratorios, leptospirosis, tularemia).
- Abdominal: Hepato o esplenomegalia (brucelosis, salmonelosis, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis miliar, endocarditis bacteriana, malaria).
- Músculo-esquelética: Dolor a la palpación ósea (osteomielitis, procesos invasivos medulares).
Abordaje Diagnóstico y Pruebas Complementarias
La mejor manera de establecer un diagnóstico etiológico de la FOD es la realización de una exhaustiva historia clínica y una minuciosa exploración física, reevaluando diariamente las mismas. Las pruebas complementarias deberán estar dirigidas según las causas más probables en dependencia de la edad, la duración de la fiebre y los hallazgos en la anamnesis y exploración física.
Existen pruebas complementarias universalmente recomendadas en todos los casos de FOD, mientras que otras se realizarán según sospecha diagnóstica.
En los últimos años, el PET-TAC se ha introducido como herramienta de investigación etiológica de la FOD, siendo útil en pacientes con FOD persistente que se mantienen sin diagnóstico tras una evaluación inicial, pudiendo contribuir a esclarecer el diagnóstico en un porcentaje significativo de casos.
Tratamiento de la FOD
El tratamiento empírico con antiinflamatorios o antibióticos en la FOD generalmente no es adecuado, a excepción de casos con sospecha diagnóstica importante de AIJ o tuberculosis diseminada. La sospecha firme de enfermedad de Kawasaki sí debería motivar el inicio del tratamiento con inmunoglobulinas y AAS.
El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro puede enmascarar o retrasar el diagnóstico en algunas infecciones. Sin embargo, debe plantearse en niños con riesgo de enfermedad bacteriana grave y en aquellos con deterioro clínico importante.
El tratamiento del paciente con FOD y buen estado general deberá ser sintomático hasta aclarar la etiología subyacente.
Síndrome PFAPA: Un Tipo Común de Fiebre Periódica en la Infancia
El síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical (PFAPA) es el tipo más común de fiebre recurrente en la infancia. Fue descrito en 1987 y se caracteriza por episodios de fiebre de 3-6 días de duración, que se repiten a intervalos regulares cada 3-8 semanas. Generalmente se inicia antes de los 5 años y remite entre los 9-11 años, con un pronóstico final excelente.
Diagnóstico del Síndrome PFAPA
El diagnóstico se basa en criterios clínicos que incluyen:
- Fiebre recurrente en niños menores de 5 años.
- Al menos uno de los siguientes signos: estomatitis aftosa, adenitis cervical y faringitis.
- Ausencia de infección del tracto respiratorio y de neutropenia cíclica.
- Exclusión de fiebres periódicas monogenéticas (fiebre mediterránea familiar, síndrome periódico asociado a receptor de FNT, deficiencia de mevalonato cinasa).
Etiopatogenia y Características del PFAPA
La etiopatogenia es desconocida, pero se considera una enfermedad autoinflamatoria, con disregulación en la producción de citocinas proinflamatorias. Se han descrito casos con asociación familiar, pero sin mutaciones directamente relacionadas.
Las características clínicas y epidemiológicas en series de pacientes incluyen:
- Predominio en varones.
- Mediana de edad al inicio entre 1,5 y 84 meses.
- Mediana de retraso diagnóstico de aproximadamente un año y medio.
- Intervalo medio entre ataques febriles de 3,5 semanas.
- Duración media del episodio de 4 días, con temperaturas medias de 40°C.
- Síntomas cardinales asociados: faringitis (87,5%), adenitis cervical (81,2%), aftosis oral (43,75%).
- Otros síntomas asociados: dolor abdominal, cefalea, mialgias.
- Buen estado general entre episodios.
- Frecuente tratamiento antibiótico previo al diagnóstico.
- Elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva) y leucocitosis con predominio de neutrófilos durante los episodios.
Diagnóstico Diferencial del PFAPA
Se deben contemplar otros síndromes de fiebre periódica como fiebre mediterránea familiar, déficit de mevalonato cinasa y síndrome de fiebre periódica asociado al receptor del factor de necrosis tumoral. La neutropenia cíclica también debe considerarse, aunque en estos pacientes no responden a corticoides orales.
Tratamiento del PFAPA
El tratamiento más efectivo es la administración de corticoides orales (prednisona a dosis de 1 mg/kg) al inicio de los episodios. La respuesta suele ser rápida, con resolución de la fiebre en menos de 6 horas. La periodicidad de las crisis febriles puede espaciarse tras el tratamiento.
La amigdalectomía ha demostrado ser efectiva en una proporción significativa de pacientes, resolviendo los episodios febriles o reduciendo su frecuencia. En algunos casos, se han descrito complicaciones posquirúrgicas como sangrados.
No son eficaces los AINE ni los antibióticos, aunque estos últimos se administran frecuentemente antes del diagnóstico. La cimetidina solo es efectiva en un porcentaje menor de pacientes.
Conclusiones Generales
Las enfermedades infecciosas, conectivopatías y neoplasias son las principales causas de fiebre de origen desconocido en pediatría, siendo las infecciones responsables de aproximadamente la mitad de los casos. Las pruebas complementarias deben establecerse de forma escalonada, basadas en el estado del paciente, el contexto epidemiológico y los hallazgos clínicos. El tratamiento empírico de la FOD en pacientes con buen estado general debe evitarse.
El síndrome PFAPA es una entidad de diagnóstico clínico, siendo la causa más frecuente de fiebre recurrente en la infancia, con un buen pronóstico y una excelente respuesta a los corticoides. La Atención Primaria juega un papel crucial en la sospecha y el manejo inicial de esta patología.
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