Fiabilidad del Cribado de Diabetes Gestacional

La gestación es un proceso fisiológico que ofrece una oportunidad para identificar a un grupo de mujeres con mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) a largo plazo. La diabetes gestacional (DMG) es un precursor de la DM2 y ambas comparten su fisiopatología, incluyendo la disfunción de las células β pancreáticas y la resistencia a la insulina.

La DMG es una forma de diabetes que puede presentarse durante el embarazo, no conocida previamente. Aunque la mayoría de los casos se resuelven tras el parto, es frecuente que recurran en embarazos siguientes. La prevalencia de DMG varía según las características de la población estudiada, los test de cribado o diagnóstico usados, los criterios diagnósticos seguidos y la accesibilidad a dichos test. En España, esta oscila entre el 8 y el 12% de los embarazos. La hiperglucemia se asocia a peores resultados maternofetales y perinatales, no habiendo un umbral claramente definido a partir del cual el riesgo es mayor.

Importancia del Cribado y sus Implicaciones

La DMG puede aumentar el riesgo de complicaciones para las madres y sus recién nacidos. Las pacientes con DMG tienen mayores probabilidades de presentar preeclampsia (hipertensión y proteína en la orina) y requerir una cesárea. Para los recién nacidos, los posibles problemas incluyen el tamaño grande para la edad gestacional (crecimiento mayor que lo normal) o la presencia de hipoglucemia (nivel bajo de azúcar sanguíneo) después del nacimiento. Aunque la DMG habitualmente se resuelve después del parto, la madre y el recién nacido tienen riesgo de desarrollar DM2 en el futuro.

El tratamiento de la DMG puede mejorar los resultados de salud. Dado que las pacientes a menudo no saben que tienen DMG, el cribado para identificar y tratar la DMG en las pacientes embarazadas puede mejorar los resultados. La DMG selecciona a un grupo de mujeres jóvenes en estadio preclínico con un alto riesgo de DM2, ofreciendo un amplio período preclínico que permite establecer estrategias de prevención primaria para demorar la aparición de la DM2, o realizar un diagnóstico y tratamiento precoz con el consiguiente retardo en la aparición de las complicaciones de la enfermedad.

Existe suficiente evidencia científica de que la DM2 se puede prevenir; ensayos clínicos han demostrado que intervenciones en el estilo de vida pueden reducir significativamente la incidencia de DM2.

Estrategias de Cribado para la Diabetes Gestacional

Los dos enfoques principales para el cribado de DMG son el "universal", en el que todas las pacientes son sometidas al cribado, y el "selectivo" o basado en los "factores de riesgo", en el que solo se realiza el cribado en las pacientes "en riesgo". Los factores de riesgo de DMG incluyen determinados grupos étnicos, la mayor edad, el sobrepeso o la obesidad, antecedentes previos de haber tenido un recién nacido grande, o antecedentes familiares de DMG o DM2. Es posible realizar el cribado de la DMG en diferentes ámbitos, como en la comunidad (p. ej., un consultorio de práctica general) o en el hospital.

Aún no se conoce el método de cribado ideal para la DMG que dé lugar a los mejores resultados de salud para las madres y sus recién nacidos. Un ensayo comparó el cribado universal con un cribado basado en los factores de riesgo, y otro comparó el cribado en las pacientes en el consultorio del médico general (atención primaria) versus en el hospital (atención secundaria).

Guías y Recomendaciones para el Cribado de DMG

Las principales sociedades científicas y guías clínicas han propuesto diferentes normas para el seguimiento posparto de este grupo de mujeres:

• La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan:
  • Cribado a todas las mujeres con diagnóstico de DMG entre las semanas 6 y 12 posparto, mediante una prueba que no sea la hemoglobina glicosilada.
  • Las mujeres con antecedente de DMG deben someterse de por vida al cribado de DM2 cada 3 años. En caso de detectarse prediabetes, el control posterior debe ser anual.
  • Las mujeres con historia previa de DMG y diagnóstico de prediabetes deben recibir intervenciones para modificar el estilo de vida o metformina.
  • El ACOG recomienda que todas las gestantes deben realizar el cribado, mediante recogida de los factores de riesgo o mediante el test de O’Sullivan en la semana 24-28 del embarazo y, si el cribado fuera positivo, el diagnóstico debe basarse en la PTOG con 100 gr. No recomienda el cribado basado en una sola etapa con la administración de 75 gr de glucosa y medición a las dos horas.
• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:
  • Ofrecer una prueba de glucemia basal entre las semanas 6 y 13 posparto para excluir DM2. No ofrecer de forma rutinaria curva de tolerancia en el puerperio tardío.
  • Ofrecer una prueba anual con hemoglobina glicosilada a todas las mujeres con antecedente de DMG.
  • Ofrecer asesoramiento sobre el estilo de vida, incluyendo control de peso, dieta y ejercicio.
  • La guía de NICE muestra criterios similares a la de SIGN con el matiz diferente de indicar la PTOG con 75 gr entre la semana 24 a 48, en lugar de una medición de glucemia basal, en las mujeres con bajo riesgo para diabetes.
• El Ministerio de Sanidad en España recomendó que las mujeres con antecedentes de DMG se sometan a cribado rutinario de por vida, con la determinación de la glucemia basal con una periodicidad anual.
• El sumario de evidencia de Uptodate, que asume las recomendaciones propuestas por la ADA y el ACOG, afirma que la curva de tolerancia a la glucosa (SGOT) es la prueba más sensible para el diagnóstico de diabetes en la mayoría de las poblaciones, pero que la determinación de glucosa plasmática en ayunas se considera más conveniente, específica, reproducible y con un menor coste en este grupo de pacientes. Sugiere realizar un cribado universal a todas las gestantes, más que de forma selectiva en función de los factores de riesgo. Indica que se podría utilizar la PTOG con 75 gr (y medición a las dos horas) o de 100 gr (con medición hasta las tres horas). Sugiere la posibilidad de medir la HbA1c durante la primera visita y si el resultado es menor de 6,5%, solicitar la PTOG con 75 gr entre la semana 24 a 28.
• La guía escocesa de SIGN recomienda:
  • Revisar la presencia de factores de riesgo importantes en la primera visita (IMC superior a 30, antecedentes de fetos macrosómicos, diabetes gestacional previa, pertenencia a determinados grupos étnicos). A todas las mujeres con alguno de estos factores de riesgo se les debería solicitar una glucemia basal o la HbA1c. Si no se establece el diagnóstico de diabetes, debería evaluarse entre la semana 24 a 28 con la PTOG con 75 gr de glucosa y medición a las dos horas.
  • En las mujeres con bajo riesgo para diabetes se recomienda la solicitud de una glucemia basal entre la semana 24 a 28 de la gestación.
• El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud (PAPPPS) de la semfyc concluye que "para el cribado de la diabetes gestacional se utiliza el test de O’Sullivan, aunque su realización sistemática en todas las gestantes es cuestionable y se recomienda en gestantes con factores de riesgo" y concreta que se realice habitualmente entre las semanas 24 a 28.
• La guía clínica de Fisterra clasifica en dos grupos a las gestantes según el riesgo:
  • Gestantes de alto riesgo: edad igual o superior a 35 años, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de O’Sullivan en la primera visita del embarazo y también entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestación.
  • Gestantes de riesgo moderado-bajo: todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.

Es evidente que todos coinciden en la necesidad de realizar un seguimiento y control a largo plazo, pero también que no hay consenso claro sobre con qué prueba realizarlo (glucemia basal, SGOT o hemoglobina glicosilada), ni siquiera respecto al intervalo de tiempo (uno o tres años).

Métodos y Pruebas de Cribado de DMG

El cribado de DMG utiliza varias pruebas para identificar a las mujeres en riesgo o diagnosticar la condición:

• El Test de O'Sullivan consiste en la administración de 50 g de glucosa vía oral y la medición de la glucemia plasmática 1 hora después. Si el cribado es positivo (≥140 mg/dl), se realizará un test diagnóstico confirmatorio. No es un test diagnóstico, sino un cribado para detectar mujeres susceptibles. Puede dar falsos positivos y falsos negativos.
• La Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) con 75 gr o 100 gr de glucosa, con mediciones en diferentes intervalos, es la prueba diagnóstica confirmatoria en caso de un Test de O'Sullivan positivo. La curva larga se considera positiva si hay 2 o más valores alterados; si es 1 solo valor, se recomienda repetir la curva a las 3-4 semanas.
• La Glucemia Basal (en ayunas) se utiliza tanto para cribado como para seguimiento, con periodicidad anual recomendada por algunas guías.
• La Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) aporta datos sobre la media de glucosa en sangre de los últimos 3 meses. Un valor elevado parece predecir con exactitud un alto porcentaje de las diabetes gestacionales, especialmente si es mayor de 5.9% en el primer trimestre.
• La Monitorización domiciliaria con glucómetro es una alternativa al Test de O'Sullivan y la PTOG. Consiste en medir los valores de glucosa en casa durante un período (idealmente 1-2 semanas), incluyendo mediciones en ayunas y después de las comidas. Aporta conocimiento sobre el comportamiento de la glucosa/insulina en relación con la dieta, el ejercicio y otros factores. Los rangos de glucosa saludables y normales a lo largo del día entre ayunas e ingesta para una mujer embarazada están idealmente entre 60 y 120 mg/dl.

Fiabilidad y Utilidad Diagnóstica de los Métodos de Cribado

La evidencia actual es insuficiente para recomendar o no el cribado universal de diabetes durante el embarazo y tampoco hay suficiente información para indicar la realización del test de O’Sullivan u otras pruebas de cribado de forma concluyente.

• Una revisión sistemática de 2011 concluyó que el Test de O’Sullivan, con una sensibilidad del 74% y una especificidad del 85%, no puede considerarse como una prueba definitiva para establecer el diagnóstico de DMG. El Test de O’Sullivan guarda buena relación con el diagnóstico final de DMG según distintos test y criterios diagnósticos internacionales.
• La glucemia plasmática en ayunas no se correlacionó tan bien como el Test de O'Sullivan, con una sensibilidad menor.
• La hemoglobina glucosilada (HbA1c) mostró una sensibilidad y especificidad no tan buenas para los distintos puntos de corte, y no se encontró un patrón claro entre el nivel de HbA1c y el diagnóstico final de DMG. Sin embargo, un valor de HbA1c en el primer trimestre mayor de 5.7% corresponde a prediabetes y sugiere acción temprana. Si es mayor de 5.9%, predice la DMG con un 98% de fiabilidad ya en el primer trimestre.

Un ensayo, con información disponible para 3152 mujeres, encontró que más mujeres fueron diagnosticadas con DMG en el grupo de cribado universal en comparación con el grupo de pacientes sometidas al cribado basado en los factores de riesgo. Otro ensayo comparó el cribado en el consultorio del médico general versus en el hospital y no logró una diferencia clara en el número de pacientes diagnosticadas con DMG, hipertensión, preeclampsia ni parto por cesárea. No hay suficiente evidencia para utilizar como guía sobre los efectos del cribado de la DMG basado en diferentes perfiles de riesgo o ámbitos en los resultados para las pacientes y sus recién nacidos.

En cuanto al Test de O'Sullivan, las mujeres que siguen una dieta baja en hidratos de carbono sin comida procesada tienen mayor posibilidad de dar un falso positivo, ya que su páncreas no está habituado a producir insulina para 50 gr de glucosa de golpe. Por el contrario, las mujeres con una dieta rica en hidratos de carbono o dulces podrían dar un falso negativo. La medición con glucómetro es considerada por algunos profesionales como una opción más interesante y fiable, especialmente si la PTOG produce malestar.

Estudios han comparado la glucemia capilar medida con reflectómetro y la glucemia en plasma/suero. Se ha observado que los valores de glucemia en sangre capilar superan a los de plasma, con diferencias de 10-12 mg/dl en ayunas y 22-24 mg/dl después de 1 hora de ingesta de glucosa. Es preciso tener en cuenta la variabilidad interobservador y la calibración del reflectómetro al trasladar estos resultados a la práctica clínica.

Seguimiento a Largo Plazo y Detección de DM2 Postparto

Las mujeres con antecedente de DMG no acuden con frecuencia a realizar el cribado indicado ni en el posparto precoz ni en el seguimiento a largo plazo. Las razones identificadas incluyen la falsa percepción de que la DMG se resuelve por completo tras la gestación y la falta de continuidad de la atención programada en el posparto.

Un estudio observacional retrospectivo de cohortes encontró que la incidencia de DM2 en mujeres con antecedente de DMG fue del 9.3%, y la de prediabetes del 9.4%, con un seguimiento medio de casi 13 años. El control a largo plazo de estas pacientes fue muy irregular, con solo el 67.0% realizando cribado de DM2. Ni la edad, ni el índice de masa corporal, ni el lugar de residencia, ni el año del diagnóstico modificaron el grado de seguimiento. Sin embargo, las pacientes con más de un episodio de DMG presentaron un control glucémico posterior que alcanzó el 94.1%. La adecuación del cribado en esta área específica fue muy irregular y altamente mejorable.

Desafíos y Futuras Direcciones en el Cribado de DMG

A pesar de la importancia, se enfrentan desafíos como los costes, las limitaciones de los recursos médicos estructurales en clínicas y sistemas sanitarios sobrecargados, y la carga que supone para el paciente realizar pruebas como la PTOG, especialmente al principio del embarazo.

Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad adicionales para evaluar el valor del cribado de la DMG, que puedan comparar diferentes protocolos, guías o programas de cribado (basado en diferentes perfiles de riesgos y ámbitos), versus la ausencia de cribado, o versus otros protocolos, guías o programas. Se necesitan ensayos futuros con el poder estadístico suficiente para detectar diferencias importantes en los resultados maternos y del lactante a corto y a largo plazo.

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