Fecundación In Vitro (FIV) e Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)

Cuando la búsqueda de un bebé por vía natural se retrasa, una de las posibilidades es recurrir a la ciencia, un campo en constante avance que ofrece nuevas esperanzas. En el emocionante mundo de la reproducción asistida, las técnicas evolucionan para brindar oportunidades a quienes buscan formar una familia. Dentro de un tratamiento de reproducción asistida, existen dos posibles técnicas para fecundar los ovocitos: la Fecundación In Vitro (FIV) convencional y la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI).

¿Qué es la Fecundación In Vitro (FIV)?

La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida en la que la fecundación del óvulo se produce in vitro, es decir, fuera del cuerpo y en el laboratorio. Fecundación significa que el espermatozoide se ha fijado y ha ingresado al óvulo. Normalmente, un óvulo y un espermatozoide se fecundan dentro del cuerpo de una mujer, y si el óvulo fecundado se fija o adhiere al revestimiento del útero y sigue creciendo, nace un bebé aproximadamente a los 9 meses, un proceso llamado concepción natural o sin ayuda.

La FIV es una forma de tecnología de reproducción asistida (ART) que utiliza técnicas médicas especiales para ayudar a una mujer a quedar embarazada. Se usa muy frecuentemente cuando han fallado otras técnicas de fecundación menos costosas.

Pasos del tratamiento de FIV

El tratamiento de FIV, que puede incluir la técnica ICSI, es un proceso multifase. Estos son los cinco pasos básicos para la FIV:

1. Paso 1: Estimulación ovárica controlada (Superovulación)

   La mujer recibe un tratamiento farmacológico hormonal, el cual consiste en la autoadministración de inyecciones para generar que los ovarios produzcan una mayor cantidad de ovocitos. Normalmente, una mujer produce un óvulo por mes; los medicamentos para la fertilidad hacen que los ovarios produzcan varios óvulos. Este proceso tiene una duración de 10 a 12 días. Durante esta fase, la mujer es sometida a ultrasonidos transvaginales regulares para examinar los ovarios y a exámenes de sangre para verificar los niveles hormonales.

2. Paso 2: Retiro o punción ovárica (Aspiración folicular)

   Es una intervención mínimamente invasiva que consiste en extraer los óvulos maduros del ovario bajo sedación en un quirófano. Se lleva a cabo una cirugía menor para retirar los óvulos del cuerpo de la mujer. Utilizando imágenes de ultrasonido como guía, el proveedor introduce una aguja delgada a través de la vagina dentro del ovario y los sacos (folículos) que contienen los óvulos. La aguja se conecta a un dispositivo de succión, que extrae los óvulos y el líquido fuera del folículo, uno a la vez. En pocas ocasiones, se puede necesitar una laparoscopia pélvica para retirar los óvulos. Si una mujer no produce o no puede producir ningún óvulo, se pueden utilizar óvulos donados. La decumulación se realiza después de la punción para analizar el líquido obtenido en busca de óvulos.

3. Paso 3: Inseminación y fecundación

   El espermatozoide del hombre se coloca junto con los óvulos de mejor calidad. La mezcla de espermatozoide y óvulo se denomina inseminación. Los óvulos y el espermatozoide luego se almacenan en una cámara ambientalmente controlada. Generalmente, el espermatozoide entra en (fecunda) un óvulo unas cuantas horas después de la inseminación. Se procede a la fecundación de esos ovocitos con el semen en condiciones de cultivo in vitro en el laboratorio; cada ovocito se pone en contacto con unos 50.000-100.000 espermatozoides móviles para que sea fecundado. Se trata de un proceso fisiológico, porque será el azar o la naturaleza lo que decida cuál será el ovocito fecundado, sin ningún tipo de manipulación externa. Si la probabilidad de fecundación se considera baja, se puede inyectar directamente el espermatozoide dentro del óvulo, lo cual se denomina inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI).

4. Paso 4: Cultivo del embrión

   Cuando el óvulo fecundado se divide, se convierte en un embrión. El personal de laboratorio lo vigilará regularmente para asegurarse de que esté creciendo de manera apropiada. En aproximadamente 5 días, el embrión tiene varias células que se están dividiendo activamente. Las parejas con alto riesgo de transmitir un trastorno genético pueden considerar un diagnóstico genético preimplantacional (PGD). Este procedimiento se realiza de 3 a 5 días después de la fecundación, retirando una o varias células de cada embrión para examinar trastornos genéticos específicos. El PGD puede ayudar a los padres a decidir qué embriones implantar, disminuyendo la probabilidad de transmitir un trastorno al hijo.

5. Paso 5: Transferencia del embrión

   Los embriones son colocados dentro del útero de la mujer de 3 a 5 días después del retiro y fecundación del óvulo. El procedimiento se hace en el consultorio del proveedor mientras la mujer está despierta. Se introduce una sonda delgada (catéter) que contiene los embriones dentro de la vagina a través del cuello uterino hasta el interior del útero. Si un embrión se adhiere al revestimiento del útero y crece, se presenta el embarazo. Se puede colocar más de un embrión dentro del útero, lo cual puede llevar a embarazos múltiples. Los embriones no utilizados pueden congelarse y ser implantados o donados en una fecha posterior.

Indicaciones de la FIV

La FIV se realiza para ayudar a que una mujer quede embarazada y se utiliza para tratar muchas causas de infertilidad, incluyendo:

• Edad avanzada de la mujer (edad materna avanzada).
• Trompas de Falopio obstruidas o dañadas (pueden ser causadas por enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía reproductiva previa).
• Endometriosis.
• Factor de esterilidad masculino, incluyendo la disminución del conteo de espermatozoides y obstrucción.
• Esterilidad inexplicable.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Fallas de fecundación o fracasos anteriores en tratamientos de inseminación artificial (IA).

¿Qué es la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)?

La Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI), por sus siglas en inglés, es una técnica de Fertilización in Vitro (FIV) que pertenece al grupo de las de alta complejidad. Consiste en introducir un solo espermatozoide directamente en el citoplasma de los ovocitos para lograr la fecundación. En esta ocasión, es el biólogo el que selecciona el espermatozoide de mejor morfología y movilidad para microinyectarlo en el interior del óvulo. Esta técnica ha transformado las posibilidades de concebir y representa un avance decisivo en el tratamiento de la infertilidad masculina.

Indicaciones de la ICSI

La necesidad de realizar una ICSI en tratamientos de reproducción asistida se origina principalmente debido a la baja calidad del esperma. Se recomienda utilizarla principalmente cuando existen problemas de infertilidad masculina severa, como:

• Oligozoospermia: baja concentración de espermatozoides.
• Azoospermia: ausencia de espermatozoides (cuando la muestra espermática se ha obtenido por biopsia de testículo o aspiración de epidídimo).
• Teratozoospermia: anormalidades morfológicas de los espermatozoides.
• Astenozoospermia: movilidad reducida o mala movilidad de los espermatozoides.
• Cuando el espermatozoide tiene problemas de movilidad, es difícil que la fecundación por FIV se produzca.

Además, la ICSI es requerida en otras circunstancias o por necesidades específicas del tratamiento, como:

• Fallos de implantación previos.
• Fracasos anteriores en tratamientos de FIV convencional e Inseminación Artificial (IA).
• Esterilidad inmunológica por anticuerpos antiespermatozoides.
• En procesos de maduración in vitro de óvulos.
• Durante diagnósticos genéticos preimplantacionales (DGP). De esta manera, se evita que los espermatozoides que quedan adheridos al óvulo en la FIV convencional puedan alterar el resultado del análisis genético.
• Con el uso de óvulos o semen de donante (aunque en estos casos, si los gametos son de buena calidad, la FIV convencional también puede dar buenos resultados).
• En la desvitrificación de óvulos.
• Cuando el óvulo tiene la zona pelúcida engrosada, lo que dificulta que el espermatozoide la atraviese.

Proceso de la técnica ICSI

Los procedimientos involucrados en la ICSI son en gran parte similares a los de la FIV convencional, con una diferencia clave en el paso de la inseminación:

1. Estimulación ovárica: La paciente recibe terapia hormonal para estimular la producción de óvulos y optimizar la fecundación.
2. Punción ovárica: Bajo anestesia, se extraen los óvulos maduros del ovario mediante aspiración quirúrgica.
3. Denudación ovocitaria o Decumulación: Se elimina el tejido circundante de los óvulos obtenidos, eliminando las células del cúmulo para analizar el estado de madurez de los ovocitos. Este es un proceso que se realiza a los óvulos antes de microinyectar los espermatozoides cuando se va a emplear la técnica de ICSI.
4. Preparación del semen: Capacitación espermática para su mejor capacidad de fecundación.
5. Inseminación (Microinyección): Un espermatozoide se selecciona cuidadosamente y se inyecta en el óvulo. De esta forma, con la ICSI se da un paso más hacia la fecundación.
6. Cultivo de embriones: Los embriones se desarrollan en un incubador con condiciones ideales.
7. Preparación endometrial: Se ajusta el endometrio para un posible embarazo.
8. Transferencia embrionaria: Se introduce un catéter en la vagina para colocar embriones en el útero.
9. Congelación de embriones: Los embriones de calidad no utilizados se almacenan para futuras aplicaciones (vitrificación).

FIV vs. ICSI: Diferencias Clave

Tanto la fecundación in vitro convencional como la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides son procedimientos de FIV. No obstante, generalmente se usa el término FIV para referirse a la primera y se utiliza el calificativo FIV-ICSI o, simplemente, ICSI para la segunda.

Origen y propósito

• La FIV (fecundación in vitro clásica) nació para solucionar determinados problemas de fertilidad como la obstrucción de las trompas de Falopio y la endometriosis, o para casos en los que la inseminación artificial (IA) fallaba.
• La técnica ICSI surgió para tratar los casos de infertilidad masculina severa, en los que otras técnicas como la IA o la FIV convencional no permitían lograr el embarazo.

Mecanismo de unión de gametos

La diferencia primordial entre ambos métodos de fecundación in vitro es la forma de unir los gametos (óvulo y espermatozoide) en el laboratorio, para que ambos fusionen sus núcleos y den lugar al embrión.

Fecundación 'in vitro' convencional

En la FIV clásica, el embriólogo pone en una misma placa de laboratorio el óvulo y una gota de semen con miles de espermatozoides, con el objetivo de que uno de los espermatozoides penetre el óvulo por sí solo, sin ayuda expresa. Para que esto ocurra, el espermatozoide ha de tener cierta vitalidad y movimiento, pues debe acercarse hasta el óvulo y tener la capacidad de atravesar la zona pelúcida ovocitaria. Si el espermatozoide es de muy mala calidad, este proceso no ocurrirá y, por tanto, no se logrará obtener embriones. En la FIV convencional existe una selección natural del espermatozoide que fecunda al óvulo.

Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Cuando se realiza la técnica ICSI, el embriólogo selecciona el que le parece el mejor espermatozoide, especialmente en relación a su movilidad y morfología, para introducirlo con ayuda de un microinyector en el interior del óvulo. Con la ICSI se da un paso más hacia la fecundación. No obstante, cabe destacar que el hecho de introducir el espermatozoide directamente en el óvulo no necesariamente implica que la fecundación vaya a producirse. En el caso de la ICSI, no se requiere una elevada calidad espermática, ya que el espermatozoide va a tener una gran ayuda para fecundar al óvulo. Esto no ocurre en la FIV convencional.

Similitud con la fecundación natural

La diferencia en el modo de fusionar el óvulo y el espermatozoide hace que las técnicas de FIV e ICSI varíen en otro sentido: la similitud con la fecundación natural. La FIV se acerca mucho más al proceso fisiológico que ocurre en un embarazo natural, ya que la intervención por parte del embriólogo es menor. En el caso de la ICSI, la manipulación es mucho mayor. La manipulación que se lleva a cabo puede suponer una ventaja de la ICSI en casos de mala calidad seminal, pero podría resultar contraproducente en otras situaciones.

Decumulación ovocitaria

Existe otra diferencia entre la FIV y la ICSI: la llamada denudación o decumulación de los ovocitos. Este es un proceso que se realiza a los óvulos antes de microinyectar los espermatozoides cuando se va a emplear la técnica de ICSI. La denudación consiste en eliminar las células del cúmulo que rodean al ovocito, para facilitar la introducción del espermatozoide en el mismo. En la FIV convencional, la decumulación no se hace antes de la fecundación, sino tras esta. La eliminación de las células del cúmulo en la FIV clásica se realiza en el día 1, cuando se va a evaluar si ha habido o no fecundación.

Uso generalizado y controversia

Actualmente, la ICSI se emplea de forma generalizada en numerosas clínicas. Esto significa que no solo se utiliza la ICSI ante problemas de fertilidad en el hombre, sino también ante problemas reproductivos de otra índole, lo que ha dejado a la FIV en un segundo plano. Según el Registro Nacional de la Sociedad Española de Fertilidad, un 67% de los ciclos de FIV se realiza con la técnica ICSI. Una posible explicación para esta generalización es que, a mayor edad, la calidad ovocitaria empeora así como su capacidad de regeneración.

En este sentido, existe controversia entre profesionales. Hay quienes defienden la aplicación de la ICSI en la mayoría de casos de infertilidad y quienes apuestan por realizar FIV siempre que sea posible, dejando la ICSI únicamente para situaciones en las que la FIV no ofrezca solución. No obstante, la ICSI no debe emplearse como protocolo generalizado, sino que debe indicarse tras un análisis médico riguroso.

¿Cuándo elegir FIV o ICSI?

No hay una técnica "mejor" que otra, sino que la elección dependerá de cada caso individual. La FIV presenta una serie de ventajas y desventajas en relación a la ICSI, y en función de la evaluación personal de cada paciente, será mejor aplicar uno u otro método. La decisión la toma habitualmente el equipo de médicos y embriólogos, en función de distintos criterios, como la cantidad y calidad de los ovocitos obtenidos, la edad de la paciente, el proceso de decumulación previo (valorar la madurez del ovocito extraído) y las causas de la esterilidad.

Se recomienda la ICSI en los siguientes casos:

• Cuando se dispone de pocos óvulos.
• En caso de tener una muestra seminal valiosa (como las obtenidas por biopsia testicular o en casos de pacientes oncológicos).
• Cuando hay pocos folículos ováricos y baja concentración espermática (oligozoospermia).
• Si se va a realizar un test genético preimplantacional (PGT).

Por otra parte, cuando se emplean gametos de donantes, puesto que son óvulos y espermatozoides de buena calidad, no siempre será necesario realizar una ICSI, pues la FIV convencional puede dar buenos resultados.

Ciclo Combinado: FIV + ICSI

Una opción que se aplica en algunas clínicas de reproducción asistida es lo que se conoce como ciclo mixto o fecundación combinada. Esta alternativa consiste en realizar tanto FIV como ICSI en un mismo ciclo, lo cual permite aprovechar las ventajas de ambos procesos.

Para ello, en el ciclo mixto se divide la cohorte de óvulos obtenidos en dos grupos: la mitad se fecundarán mediante FIV convencional y la otra mitad a través de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Este método suele aplicarse cuando se cuenta con una elevada cantidad de óvulos y las condiciones no permiten tomar una decisión clara por una u otra técnica. También se opta por el ciclo mixto cuando la mujer o pareja prefiere un proceso más natural, pero las características de su situación no lo permiten.

Tasas de Éxito y Pronóstico

Si bien es cierto que la ICSI permite obtener buenos resultados reproductivos en casos en los que la FIV no sería adecuada, los porcentajes de éxito de ambas técnicas varían mucho en función de factores como la habilidad del embriólogo, la causa de infertilidad de la mujer o pareja, y la calidad de los gametos, tanto los óvulos como los espermatozoides. En los centros de reproducción en los que aplican ambas técnicas, se analizan estos y otros aspectos para valorar cuál es el método que permitirá un mejor resultado en cada caso.

Un gran número de estudios han demostrado que las tasas de fecundación y embarazo con la ICSI son iguales a las de la FIV convencional. Las estadísticas varían de una clínica a otra y deben examinarse cuidadosamente, sin embargo, las poblaciones de pacientes son diferentes en cada clínica, por lo tanto, las tasas de embarazo reportadas no pueden utilizarse como una indicación precisa de qué clínica es preferible sobre las otras.

• Las tasas de embarazo reflejan el número de mujeres que quedaron embarazadas después de FIV.
• Las tasas de nacidos vivos reflejan el número de mujeres que dan a luz a un niño vivo.

El pronóstico de las tasas de nacimientos vivos depende de ciertos factores como la edad de la madre, nacimientos vivos previos y la transferencia de un solo embrión durante la FIV. Las clínicas de FIV recomiendan las transferencias de un solo embrión para reducir el riesgo de embarazo de gemelos, el cual tiene mayores riesgos de complicaciones que un embarazo único. Los embriones no transferidos pueden congelarse y guardarse para futuras transferencias embrionarias.

Riesgos, Efectos Secundarios y Complicaciones

La fecundación in vitro exige grandes cantidades de energía física y emocional, tiempo y dinero. El estrés y la depresión son comunes entre las parejas que le hacen frente a la esterilidad.

Los riesgos y efectos secundarios asociados al tratamiento incluyen:

• Efectos de los medicamentos para la fertilidad: Una mujer que toma estos medicamentos puede presentar distensión, dolor abdominal, altibajos en el estado anímico, dolores de cabeza y otros efectos secundarios. Las constantes inyecciones de FIV pueden causar hematomas.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS): En pocas ocasiones, los medicamentos para la fecundidad pueden causar el OHSS, una afección que provoca una acumulación de líquido en el abdomen y el tórax. Los síntomas comprenden dolor y distensión abdominal, aumento rápido de peso (10 libras o 4.5 kilogramos entre 3 a 5 días), disminución de la micción a pesar de tomar mucho líquido, náuseas, vómitos y dificultad para respirar. Los casos leves se pueden tratar con reposo en cama, mientras que los casos más graves requieren drenaje de líquido con una aguja y posiblemente una hospitalización. Hasta la fecha, los estudios médicos han concluido que los medicamentos para la fecundidad no están ligados al cáncer de ovario.
• Riesgos del retiro del óvulo: Comprenden reacciones a la anestesia, sangrado, infección y daño a las estructuras que rodean los ovarios, como el intestino y la vejiga.
• Embarazos múltiples: Existe un riesgo de embarazos múltiples cuando se coloca más de un embrión en el útero. El hecho de llevar más de un bebé a la vez incrementa el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Incluso un solo bebé que nazca después de una FIV tiene un mayor riesgo de prematuridad y de bajo peso al nacer.
• Defectos congénitos: No está claro si la FIV incrementa el riesgo de defectos congénitos.
• Daño al ovocito: En caso de óvulos de mala calidad, es posible que la manipulación que requiere la ICSI suponga un daño extra al ovocito que impida la fecundación.

Es fundamental comunicarse con el proveedor de inmediato si se presenta fiebre de más de 38ºC (100.5ºF), dolor pélvico, sangrado vaginal abundante o sangre en la orina después de una FIV.

Costo del Tratamiento

La fecundación in vitro es muy costosa. Algunos estados tienen leyes que exigen a las compañías de seguros médicos ofrecer algún tipo de cobertura, pero muchos planes de seguro no cubren el tratamiento para la esterilidad. Los honorarios para un solo ciclo de FIV incluyen costos de medicamentos, cirugía, anestesia, ultrasonidos, exámenes de sangre, procesamiento de óvulos y espermatozoides, almacenamiento y transferencia de embriones. El costo total exacto de un solo ciclo de FIV varía, pero puede costar aproximadamente entre $12,000 y $17,000. Para la técnica de ICSI específicamente, el coste de un tratamiento de fecundación in vitro no suele variar en función de la técnica exacta que se aplique, por tanto, no hay diferencias de precio directas entre la FIV y la ICSI, siendo el precio medio de ambas entre 3.000 y 6.000 euros aproximadamente para la técnica en sí.

Cuidados Post-Transferencia Embrionaria

Después de la transferencia de embriones, a la mujer se le puede pedir que descanse durante el resto del día. No es necesario hacer reposo total en cama, a menos que haya un mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS). La mayoría de las mujeres retoman sus actividades normales al día siguiente.

Las mujeres que se someten a FIV deben ponerse inyecciones diariamente o tomar píldoras de la hormona progesterona durante 8 a 10 semanas después de la transferencia embrionaria. La progesterona es una hormona producida naturalmente por los ovarios que ayuda a preparar el revestimiento de la matriz (útero) para que el embrión pueda implantarse y crecer. Una mujer puede continuar tomando progesterona de 8 a 12 semanas después de quedar en embarazo, ya que un nivel bajo de progesterona durante las primeras semanas del embarazo puede provocar aborto espontáneo.

Más o menos de 12 a 14 días después de la transferencia de embriones, la mujer se realizará una prueba de embarazo.

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