La muerte perinatal, definida como la muerte del feto después de las 28 semanas de gestación y antes o durante el parto, representa una tragedia significativa que afecta a millones de familias cada año. A nivel mundial, se producen casi 2 millones de muertes prenatales anualmente, lo que equivale a una cada 16 segundos. Es crucial comprender los diversos factores que contribuyen a esta pérdida, así como las estrategias para su prevención.
Más del 40% de las muertes prenatales ocurren durante el parto, una cifra que subraya la importancia de una atención obstétrica de calidad, incluyendo el monitoreo sistemático y el acceso oportuno a la atención de urgencia cuando sea necesario. La experiencia de una muerte prenatal tiene profundas consecuencias psicológicas y económicas para las mujeres y sus familias, y a menudo es un tema rodeado de tabú y estigmatización.
Definiciones y Alcance de la Muerte Perinatal
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la muerte fetal como la ausencia de signos de vida antes de la completa expulsión o extracción del producto de la concepción, independientemente de la duración de la gestación. La mortalidad fetal se clasifica en anteparto (antes del inicio del parto) e intraparto (durante el parto). La muerte neonatal, por su parte, ocurre entre el nacimiento y los 28 días de vida, dividiéndose en precoz (primeros 6 días) y tardía (entre 7 y 28 días).
La muerte perinatal abarca tanto la muerte fetal como la neonatal. Las definiciones internacionales, como las de la OMS, tradicionalmente se han centrado en las muertes a partir de las 28 semanas de gestación, dado que a partir de este momento el feto tiene una mayor posibilidad de supervivencia en caso de parto prematuro. Legalmente, la inscripción de muertes fetales a partir de esta semana es obligatoria en muchos registros civiles.
En aproximadamente el 25%-50% de los casos, la causa exacta de la muerte fetal no se determina, incluso después de realizar pruebas de anatomía patológica y autopsias fetales. La experiencia y especialización del patólogo son factores clave en la identificación de la causa.
Epidemiología de la Muerte Prenatal
A nivel global, la muerte prenatal es un problema de salud pública considerable. En 2014, la Asamblea Mundial de la Salud estableció el objetivo de reducir la tasa de mortinatos a 12 por cada 1000 nacimientos totales para 2030. Para 2019, 128 países, en su mayoría de ingresos altos y medianos altos, habían alcanzado esta meta, pero aún existen muchos que no lo han logrado.
La incidencia de la mortalidad fetal varía significativamente entre países y dentro de ellos. En países de altos ingresos, las minorías étnicas pueden enfrentar barreras para acceder a atención médica de calidad, lo que resulta en tasas de mortalidad fetal más elevadas. Por ejemplo, en las poblaciones inuit de Canadá, las tasas son casi tres veces mayores que en el resto del país.
Causas Principales y Factores de Riesgo de la Muerte Prenatal
La mayoría de las muertes prenatales son prevenibles y están asociadas a una atención sanitaria de calidad durante el embarazo y el parto. Entre las causas principales se incluyen:
- Complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto.
- Embarazo prolongado.
- Infecciones maternas (paludismo, sífilis, VIH).
- Afecciones maternas (hipertensión, diabetes).
- Restricción del crecimiento fetal (RCF), donde el feto no alcanza su potencial de crecimiento.
Las anomalías congénitas son responsables de menos del 10% de las muertes prenatales notificadas en países de altos ingresos, y su proporción exacta en entornos de bajos ingresos es menos conocida debido a diagnósticos limitados.
Factores de Riesgo Maternos y del Embarazo
Diversos factores asociados a la madre y al curso del embarazo aumentan el riesgo de muerte prenatal:
- Edad materna: tanto la edad avanzada (35 años o más) como la adolescencia pueden asociarse con un mayor riesgo.
- Estado socioeconómico bajo: puede limitar el acceso a atención prenatal de calidad y a recursos nutricionales adecuados.
- Consumo de sustancias: el tabaquismo, el consumo de marihuana o alcohol durante o justo antes del embarazo, y el uso de drogas ilegales incrementan significativamente el riesgo. La exposición al humo de segunda mano también es un factor.
- Afecciones médicas preexistentes o desarrolladas durante el embarazo:
- Diabetes (preexistente o gestacional).
- Hipertensión arterial (crónica o preeclampsia).
- Obesidad.
- Infecciones (TORCH, Listeria, parvovirus B19, sífilis, VIH).
- Anemia.
- Síndrome antifosfolípido y trombofilias hereditarias (aunque su asociación es inconstante).
- Enfermedades crónicas (renales, hepáticas, cardíacas, oncológicas, autoinmunes).
- Antecedentes obstétricos desfavorables:
- Pérdida previa de un embarazo, aborto espontáneo o mortinatalidad.
- No haber tenido ningún parto antes (nuliparidad).
- Parto previo con bajo peso al nacer o feto pequeño para la edad gestacional (PEG).
- Periodo intergenésico corto (menos de 2 años entre embarazos).
- Más de dos abortos espontáneos previos o incompetencia cervical.
- Embarazos múltiples: gemelares, trillizos u otros embarazos múltiples.
- Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): estudios han mostrado una asociación independiente con la mortalidad fetal intraparto.
- Eventos estresantes de la vida: eventos financieros, emocionales, traumáticos o relacionados con la pareja en el año previo al embarazo.
- Exposición ambiental: la contaminación del aire y las temperaturas extremas.
- Rotura prematura de membranas.
Factores Fetales y Placentarios
En cuanto al feto y la placenta, los siguientes factores son relevantes:
- Restricción del Crecimiento Fetal (RCF) / Pequeño para la Edad Gestacional (PEG): Los fetos pequeños para la edad gestacional tienen un riesgo aumentado de muerte fetal, especialmente si son pretérmino.
- Malformaciones congénitas y alteraciones genéticas: Aunque menos comunes en países desarrollados, pueden ser una causa significativa.
- Infecciones intrauterinas: Como las causadas por Listeria, parvovirus B19, entre otras.
- Complicaciones placentarias:
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Anormalidades estructurales o funcionales en la implantación.
- Insuficiencia placentaria, que puede manifestarse con áreas de infarto o vellosidades fetales obliteradas.
- Prolapso de cordón.
- Sexo fetal: Algunos estudios sugieren una ligera mayor susceptibilidad en fetos masculinos, aunque los resultados son controvertidos.
Factores de Riesgo Específicos para la Mortalidad Fetal Intraparto en Gestaciones Prematuras
Un análisis específico de gestaciones de menos de 32 semanas ha identificado factores de riesgo perinatales independientes asociados a la mortalidad fetal intraparto:
- Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): Aumentan el riesgo de mortalidad fetal intraparto.
- Ecografía fetal patológica: Incluyendo Doppler patológico y oligoamnios, se asocia con un mayor riesgo.
- No administración de corticoides antenatales: La falta de administración de estos fármacos, cruciales para la maduración pulmonar fetal, incrementa el riesgo.
- Menor edad gestacional: Particularmente en el rango de 22-25 semanas de gestación.
- Bajo peso para la edad gestacional (PEG).
Es importante destacar que el 78.2% de los fallecimientos intraparto en este grupo ocurrieron en gestantes que ya estaban ingresadas en el hospital, lo que resalta la necesidad de una vigilancia y manejo óptimos dentro del entorno clínico.
Impacto Psicosocial y la Importancia del Registro
La muerte prenatal tiene un impacto devastador en las mujeres y sus familias, a menudo generando depresión, ansiedad y sentimientos de culpa. En algunas culturas, las madres son culpadas, lo que lleva a estigma social y dificultades en el proceso de duelo. La incapacidad de expresar abiertamente el dolor puede contribuir a la invisibilidad de estas pérdidas.
La mayoría de los mortinatos no reciben una partida de nacimiento ni son registrados oficialmente. Mejorar los sistemas de notificación de nacimientos y muertes neonatales es una cuestión de derechos humanos y un requisito previo para reducir las muertes prenatales. Fortalecer los sistemas de información sanitaria es esencial para supervisar y mejorar la calidad de la atención.
Estrategias de Prevención y Mejora de la Atención
La prevención de la muerte prenatal se enfoca en varios pilares:
- Planificación familiar: Evitar embarazos no deseados.
- Salud y nutrición preconcepcional y prenatal: Asegurar un estado de salud óptimo antes y durante el embarazo.
- Atención prenatal y durante el parto de calidad:
- Acceso a establecimientos de salud funcionales con personal sanitario especializado (incluyendo parteras).
- Disponibilidad de medicamentos y equipos adecuados.
- Infraestructura básica como electricidad, agua corriente y jabón.
- Sistemas de remisión y atención de urgencia disponibles las 24 horas.
- Tratamiento de infecciones maternas: Por ejemplo, el tratamiento de la sífilis durante el embarazo podría prevenir aproximadamente 200,000 muertes prenatales.
- Monitoreo fetal y del trabajo de parto: El seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal y la vigilancia del trabajo de parto con intervenciones rápidas son cruciales.
La OMS, a través de iniciativas como la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente, trabaja para poner fin a las muertes prenatales prevenibles, integrando la prevención en los programas de salud materna, neonatal e infantil.