Exploraciones Complementarias en la Infección Respiratoria Neonatal

La infección respiratoria se encuentra entre las principales causas de morbilidad en niños y adultos. Solamente la neumonía es responsable de casi el 10% de los ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos. El enfoque del paciente está dirigido a conseguir, en primer lugar, un diagnóstico etiológico y efectuar un tratamiento basado, en lo posible, en la respuesta del agente infectante a un determinado fármaco, evitando el empleo indiscriminado de antibióticos. Sin embargo, la utilización de los métodos de cultivo habituales (el cultivo de algunos de los cuales es difícil o incluso imposible en el laboratorio) y los métodos de identificación, están limitados por el tiempo, su especificidad y su sensibilidad. La aparición de resistencias frente a bacterias comúnmente involucradas en las infecciones en niños (S. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis y S. aureus) requiere información sobre la susceptibilidad de los agentes aislados.

A pesar del empleo intensivo de métodos de diagnóstico, más del 50% de los casos de neumonía quedan sin diagnóstico etiológico. La dificultad respiratoria en el periodo neonatal tardío constituye un reto pediátrico no solo diagnóstico, sino de tratamiento, ya que a las múltiples causas del cuadro se deben sumar los factores inherentes a la propia vulnerabilidad del niño. En la práctica habitual, la principal causa de estos cuadros son las infecciones (fundamentalmente víricas), aunque se deben tener en cuenta otras etiologías como cardiológicas, digestivas, metabólicas o anatómicas.

Muestras para Estudio Microbiológico

La obtención de muestras biológicas apropiadas es fundamental para la identificación del agente causal de la infección respiratoria en neonatos. A continuación, se detallan los medios más idóneos para conseguir estas muestras.

Secreciones Nasofaríngeas

Los hallazgos en secreciones nasofaríngeas se correlacionan muy poco con los del parénquima pulmonar. Los cultivos de aspirados nasofaríngeos no tienen valor diagnóstico en pacientes en edad preescolar y deben ser interpretados con cautela en pacientes de mayor edad.

Esputo

Pese a sus limitaciones en cuanto a la sensibilidad y especificidad, la tinción de Gram y el cultivo constituyen herramientas importantes en la evaluación microbiológica del esputo. Entre el 25% y el 40% de las muestras no son aptas para su estudio por diversos motivos. La presencia de muchas células epiteliales es signo de contaminación, mientras que cuando están en pequeño número y dominan los PMN (polimorfonucleares), la sospecha de infección es mayor. La presencia de moco "stranding" apoya la existencia de un componente inflamatorio evidente. El hallazgo de 25 leucocitos y 10 células epiteliales puede considerarse como indicativo de infección. Existe la posibilidad de conseguir el esputo mediante la inhalación de suero salino hipertónico, en pacientes incapaces de expectorar (esputo inducido); su utilidad todavía no ha sido establecida de forma concreta. La identificación de 10⁶ ufc/ml de un patógeno en un esputo válido debe considerarse como positivo.

Secreciones Traqueobronquiales

Las secreciones traqueobronquiales, obtenidas por aspirado broncoscópico o lavado bronquial, solo se justifican en el medio hospitalario.

Lavado Broncoalveolar (LBA)

El LBA se efectúa en el medio hospitalario en pacientes con evolución tórpida, en pacientes ventilados e inmunocomprometidos. Es especialmente útil en la detección de patógenos oportunistas, hongos o parásitos. Se considera positividad a partir de 10⁴ ufc/ml. Tiene una elevada sensibilidad.

Cepillado Bronquial Mediante Catéter Telescopado (PBS)

El PBS tiene las mismas indicaciones que el LBA y su rendimiento está superado por el LBA. Se recomienda como punto de corte para diferenciar entre patógenos y organismos de bajo nivel de colonización, la presencia de 10³ ufc/ml. Su especificidad es elevada comparándola con el LBA.

Líquido Pleural

El líquido pleural solo está presente en una muy baja proporción de niños con neumonía comunitaria, en cuyo caso constituye el material óptimo para el examen microscópico directo y para el cultivo bacteriano.

Punción Pulmonar

Un germen aislado de un aspirado efectuado con aguja es una prueba contundente de la etiología. Tiene una sensibilidad cercana al 80%, pero solo se justifica en el medio hospitalario debido a su naturaleza invasiva.

Tests Diagnósticos Específicos

El avance de las tecnologías ha permitido el desarrollo de diversos tests diagnósticos que ofrecen mayor rapidez y especificidad.

Detección de Antígenos

Muchos antígenos polisacáridos solubles pueden ser detectados mediante métodos inmunológicos (anticuerpos monoclonales o policlonales), como coaglutinación (coA), contrainmunoelectroforesis (CIE), aglutinación con látex, inmunoensayo enzimático (EIA) y anticuerpos con inmunofluorescencia directa (DFA). La técnica de la detección de antígenos está basada en la unión de un anticuerpo monoclonal a una fase sólida o a un marcador fluorescente con el fin de conseguir identificar el antígeno. Son métodos casi tan rápidos como la tinción de Gram y mucho más rápidos que el cultivo cuantitativo, aunque en contraposición son más caros y requieren más tiempo. Se aplican a las muestras de esputo, aunque también pueden utilizarse en suero, orina y líquidos corporales.

Antígenos Bacterianos

• Antígeno Neumocócico: Se han utilizado varios métodos para identificar antígenos polisacáridos capsulares y polisacárido C de la pared. Las muestras pueden ser sangre, esputo y orina. Entre sus ventajas destacamos: mejor rendimiento, mayor rapidez, menor modificación por los antibióticos previamente administrados, no dependencia del estado inmunitario del paciente y su relación con la gravedad de la neumonía en el caso de positividad en sangre. Sin embargo, una serie de inconvenientes: posibilidad de persistencia de los antígenos largo tiempo (semanas o meses) en sangre y en orina, así como los problemas de su especificidad en su determinación en esputo por la presencia de antígenos de neumococo no infectantes en la orofaringe (20% en sanos) y por la posibilidad de reacciones cruzadas con H. influenzae y otros, ha hecho que su uso no esté generalizado. Los tests de detección de antígenos neumocócicos en orina y en sangre se han considerado tradicionalmente como de baja sensibilidad. Recientes estudios han puesto de manifiesto la utilidad de la búsqueda de estos antígenos en líquido pleural.
• Antígeno de Legionella pneumophila: La DFA en el esputo es un test rápido, útil incluso a los 2-4 días de haber iniciado el tratamiento antibiótico, con una especificidad elevada, pero con una sensibilidad muy variable (25-75%), estando solo al alcance de laboratorios experimentados y con un rendimiento que disminuye mucho si no se utilizan anticuerpos monoclonales. Aumenta a un 80% si esta técnica se asocia al cultivo (difícil, rango de sensibilidad que oscila entre el 11-80%) o si se procesan otras secreciones respiratorias. El 80% de los pacientes excretan antígeno de Legionella por orina. El método más eficaz de detección parece ser el ELISA policlonal, con una especificidad del 100% y una sensibilidad > 80%, aunque solo detecta la Legionella pneumophila serotipo 1, la más frecuente. Dado que el antígeno es capaz de persistir un tiempo en la orina, puede falsear el diagnóstico en los casos de recaídas. No obstante, las ventajas superan a los inconvenientes.
• Otros Antígenos:
  • Mycoplasma pneumoniae: Germen de cultivo lento y en medios especiales. Se determina en secreciones respiratorias mediante antisuero policlonal, demostrándose una baja especificidad, ya que muchos individuos son portadores sanos. La técnica de EIA demostró una sensibilidad del 40-80% y una especificidad del 60-100% dependiendo del método utilizado como referencia (cultivo/serología).
  • Haemophilus influenzae: Aunque en el mercado existen métodos para su detección en esputo, suero y orina, no mantiene una buena relación coste/beneficio.
  • Chlamydia pneumoniae: Aunque su diagnóstico se basa en el cultivo, se ha desarrollado recientemente un test de ID. La experiencia de algunos autores cifra la sensibilidad en un 20% con una especificidad cercana al 90%.

Detección de Antígenos Víricos

Los cultivos son algo tardíos (entre 5-7 días); es por ello que se han desarrollado diferentes métodos para la detección de antígenos víricos, fundamentalmente para el VRS (Virus Respiratorio Sincitial), CMV (Citomegalovirus) y virus influenza A. Para el primero de ellos se utiliza la IFD (Inmunofluorescencia Directa), efectuada en aspirado nasotraqueal y con una sensibilidad que varía entre el 75-85%. Para el CMV, podemos detectar los antígenos precoces en unas 16 horas, mediante anticuerpos monoclonales, alcanzando una sensibilidad del 93%.

Detección de Antígenos para Pneumocystis carinii

Las tinciones citoquímicas tradicionales, aunque mantienen una alta rentabilidad, requieren mucho tiempo. Esta es la razón por la cual se han desarrollado técnicas de tinciones inmunológicas con anticuerpos monoclonales (3 F6) tanto para las muestras obtenidas por LBA como por el esputo inducido. La sensibilidad de la IFD es del 95%.

Tests Serológicos

Habitualmente, los tests serológicos no son de utilidad para el diagnóstico etiológico en su fase inicial, aunque sí pueden aportar información retrospectiva, de interés epidemiológico. Las técnicas clásicas incluyen la obtención de dos muestras de sueros, el primero en la fase aguda y el segundo, semanas después. El aumento durante la convalecencia de la tasa de anticuerpos a concentraciones cuatro veces superiores a las del inicio de la enfermedad, orienta el diagnóstico etiológico en casos de neumonía atípica por M. pneumoniae, Coxiella, Legionella o Chlamydia.

• Legionella pneumophila: La detección de anticuerpos inmunofluorescentes (IFA), el ELISA y la microaglutinación son las técnicas más habituales en lo referente al diagnóstico rápido de la Legionella pneumophila. El tiempo para la seroconversión oscila entre las 4-8 semanas. Hay que tener en cuenta que casi el 30% de los casos con infección aguda por este germen no muestran un aumento de los anticuerpos. Se atribuye al test de IA una sensibilidad de alrededor del 85% y una especificidad del 95% cuando se determinan tanto IgG como IgM.
• Mycoplasma pneumoniae: En los casos de infección por Mycoplasma pneumoniae, la determinación de la fijación de complemento es la técnica clásicamente utilizada. Si se dispone de una determinación en fase de convalecencia, con un título ≥ 1:64 se considera de alta sospecha. La fijación del complemento tiene una sensibilidad variable con cifras que oscilan entre el 50 y el 90%. Más interesante es el uso de un ELISA para la detección de IgM específica, puesto que aparece en los primeros días de la enfermedad, siendo capaz de diagnosticar el 75% de los pacientes en los 10 primeros días del comienzo de los síntomas, en una serie de niños con neumonía por M. pneumoniae. No obstante, dado que la respuesta IgM se produce en la primoinfección, es de escasa utilidad en las reinfecciones, en las que se desencadena directamente una respuesta IgG. Los títulos de IgM pueden persistir durante mucho tiempo después de la fase aguda, coincidiendo con la elevación de las cifras de IgG. Por el momento, salvo excepciones, no se disponen de tests serológicos que sirvan de orientación fiable para el tratamiento de las infecciones agudas debidas a estos gérmenes. El EIA es considerado como el más seguro, permitiendo la titulación de IgG e IgM con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 95% y un tiempo de seroconversión entre las 3 y las 8 semanas.
• Chlamydia pneumoniae: Para identificar Chlamydia pneumoniae, se había utilizado la fijación del complemento, aunque no permite diferenciar anticuerpos de C. psittaci, trachomatis o pneumoniae. Actualmente, el "gold standard test" es la microinmunofluorescencia, con una elevada sensibilidad y especificidad al compararlo con el cultivo, permitiendo la identificación de las fracciones específicas de IgG, IgM e IgA en suero. La seroconversión tarda entre 3-6 semanas. Más recientemente se han puesto en marcha otros tests serológicos como el EIA, que permite la determinación de anticuerpos IgG específicos con una buena sensibilidad y especificidad.
• Mycobacterium tuberculosis: Es un campo ampliamente prometedor, sobre todo en las formas de tuberculosis infantil, que no acostumbran a ser bacilíferas. Intenta la identificación y cuantificación de anticuerpos específicos para los antígenos del M. tuberculosis o bien la detección de antígenos bacilares en muestras orgánicas utilizando anticuerpos. Actualmente, se desconoce cuál es la dinámica de la aparición y vida media de las inmunoglobulinas, así como los antígenos de mayor utilidad en el curso de la tuberculosis. Tampoco se sabe por qué pacientes con formas activas de la enfermedad no tienen en el momento de su diagnóstico, concentraciones detectables de anticuerpos. La cuantificación de anticuerpos IgG e IgM no ha sido capaz de diferenciar la tuberculosis activa de la residual. La técnica de ELISA (enzimoinmunoanálisis), rápida, con resultados reproducibles y buenas sensibilidades, es la que por el momento parece ofrecer unas mejores perspectivas. No obstante, por el momento no es un sistema que pueda utilizarse para uso general.
• Virus: En lo referente a los virus, se disponen de algunos tests, siendo el más utilizado el CFA.

Amplificación Enzimática del ADN: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

La aplicación clínica de la PCR se inició al principio de los años ochenta, con el diseño de las técnicas de hibridación con sondas de ADN específico para la detección e identificación de ciertos agentes patógenos. Con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se consigue la multiplicación de fragmentos concretos de genoma o, lo que es lo mismo, un aumento exponencial en el número de cadenas de un segmento de ADN específico. Esta técnica consta de tres etapas diferenciadas: extracción del ADN, amplificación y análisis del producto final.

La PCR tiene una elevada sensibilidad y proporciona resultados de forma precoz en el contexto de un cuadro infeccioso, facilitando los resultados en unas pocas horas y no estando condicionados por la administración previa de antibióticos. Sin embargo, se deben tener en cuenta unos aspectos importantes:

• No es polivalente como lo son los cultivos, sino que es específica para cada especie que se investiga.
• Su elevada sensibilidad puede proporcionar falsos positivos ante pacientes no infectados sino colonizados.
• Asimismo, no es extraña la presencia de falsos negativos, debidos a la presencia de sustancias que pueden actuar como inhibidores de la reacción.

Las muestras con mayor índice de rentabilidad son las que se obtienen directamente del pulmón, mediante técnicas invasivas, aunque este hecho constituye por sí solo un hándicap importante, ya que exigen un material especial, un personal adiestrado y no están exentas de riesgos. Las obtenidas directamente del torrente circulatorio presentan muy baja posibilidad de contaminación por gérmenes colonizantes, son fáciles de conseguir en todos los pacientes y con un bajo índice de riesgo. Un sistema es el Amplicor TB (Roche Diagnostic Systems) que amplifica por PCR un fragmento del gen que codifica el ARN ribosómico 16S, con posterior detección del producto amplificado por una reacción colorimétrica.

Caso Clínico: Neumonía por Chlamydia en un Neonato

La dificultad respiratoria en el periodo neonatal tardío es un desafío pediátrico que requiere un enfoque diagnóstico preciso. A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra la aplicación de pruebas complementarias específicas para llegar a un diagnóstico.

Presentación y Hallazgos Iniciales

Se presentó un neonato de 17 días remitido por su pediatra a la urgencia hospitalaria por dificultad respiratoria y cianosis. Como antecedentes personales destacaban un embarazo con control tardío, en una madre joven (21 años), tercípara. Las serologías de infección connatal fueron negativas (rubeola inmune) y las ecografías del segundo y tercer trimestre de gestación normales. El parto fue eutócico a las 41 semanas de edad gestacional y el recién nacido no precisó reanimación. El peso al nacimiento fue elevado para la edad gestacional (4080 g). No existieron factores de riesgo infeccioso perinatal. Fue dado de alta con 3800 g de peso a las 48 horas de vida, con exploración clínica normal. Acudió a los 17 días a su pediatra, refiriendo polipnea desde la primera semana de vida acompañada en los últimos 2-3 días de tos seca, en accesos, no emetizante, sin gallo inspiratorio. No presentaba fiebre ni rinorrea, ni ambiente epidémico catarral estacional en la comunidad ni en su hogar.

A su llegada presentaba un peso de 3504 g (pérdida del 15% respecto al nacimiento), con temperatura 37,1 °C (axilar), polipnea franca con 92 respiraciones/minuto, tiraje subcostal y supraesternal leve, cianosis central y saturación de oxígeno en pulsioximetría del 70%. Se observó una discreta taquicardia con tensión arterial normal sin diferencial entre miembros superiores e inferiores. El niño se encontraba activo, vital, sin aspecto séptico, con relleno capilar de 2-3 segundos. La auscultación cardiaca era normal y la auscultación pulmonar objetivó un murmullo vesicular algo disminuido en bases, con algún subcrepitante aislado. Se constató también una hepatomegalia de rebordes lisos a 2 cm de reborde costal. El resto de la exploración pediátrica general fue normal.

Pruebas Complementarias y Diagnóstico Etiológico

Tras proceder a estabilizar al paciente con oxigenoterapia se inició estudio etiológico del cuadro con extracción de:

1. Hemograma: 20 440 leucocitos con discreta desviación izquierda, sin eosinofilia.
2. Gasometría: Acidosis respiratoria moderada compensada.
3. Proteína C Reactiva (PCR): 46,3 mg/l.
4. Hemocultivo: Informado durante el ingreso como estéril.
5. Radiografía de tórax: Mostró unos infiltrados difusos parcheados bilaterales, con condensación parenquimatosa retrocardiaca asociada.
6. Ecocardiografía: Normal.

Dado el cuadro clínico-analítico, la edad del niño y la radiología compatible con infección neumónica se decidió ingreso, con ventilación no invasiva, tratamiento intravenoso con fluidoterapia y antibioterapia empírica con cefotaxima y vancomicina, añadiéndose eritromicina a las pocas horas para cubrir la posibilidad de neumonía atípica en el periodo neonatal. Tras reevaluar el cuadro clínico y los datos de la anamnesis y las pruebas complementarias, se recogió muestra de aspirado nasofaríngeo para realización de PCR de Chlamydia, que fue positiva, confirmándose los mismos hallazgos en el exudado vaginal que se extrajo a la madre. Por ello, se decidió dejar eritromicina en monoterapia, que fue pasada a vía oral al cuarto día del ingreso.

La evolución clínica fue favorable, aunque necesitó soporte respiratorio en cuidados intensivos con lento descenso del soporte ventilatorio hasta su retirada definitiva al décimo día del ingreso. Fue dado de alta a los once días del ingreso, completando de forma ambulatoria el tratamiento antibiótico hasta un total de 14 días con eritromicina. El género Chlamydia sp. tiene tres especies que causan enfermedad en humanos, siendo C. trachomatis responsable de infecciones urogenitales, tracoma, conjuntivitis, neumonía y linfogranuloma venéreo.

Insuficiencia Respiratoria Aguda y Soporte en Neonatos

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato respiratorio para realizar un intercambio gaseoso adecuado, en ausencia de shunt intracardiaco, que responda a las necesidades metabólicas, ocasionando un trastorno de ventilación y/o oxigenación.

• Fracaso respiratorio tipo I (FRA) o hipoxémico: Caracterizado por la existencia de hipoxemia (PaO₂ < 50 mmHg), asociada a cifras de PaCO₂ normales o disminuidas como consecuencia de la disminución de la relación V/Q (Ventilación/Perfusión) o de la presencia de shunt, y aumento del gradiente alveoloarterial.
• Fracaso respiratorio tipo II o hipercápnico: Se caracteriza por hipercapnia (PaCO₂ > 50 mmHg), con escasa respuesta a oxígeno.

Soporte Respiratorio en Neonatos

El soporte respiratorio es crucial en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en neonatos.

• Ventilación No Invasiva (VNI): Es un soporte respiratorio, a través de una interfaz, que administra presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o presión positiva intermitente (BIPAP). Esta última está especialmente indicada en pacientes que precisan mayor soporte ventilatorio o que presentan hipercapnia o apneas.
• Ventilación Mecánica (VM): La ventilación mecánica supone el mayor grado de soporte respiratorio y la necesidad de intubación. En caso de fracaso de VNI, se modificarán los parámetros en función de los objetivos, para mejorar la oxigenación (PMVA o presión media y FiO₂) y/o ventilación (VT o volumen tidal y FR o frecuencia respiratoria). No se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia ni relajación en la VM. En pretérminos en fase crónica (> 96h) existe el concepto de hipercapnia permisiva.

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