La Exostosis Múltiple Hereditaria (EMH), también conocida como osteocondromas múltiples hereditarios u osteocondromatosis múltiple hereditaria, es un trastorno hereditario caracterizado por el crecimiento de múltiples protuberancias óseas, denominadas exostosis u osteocondromas, en los huesos. Estas protuberancias son anormales, pero benignas (no cancerosas), y varían en tamaño, forma, ubicación y número. La EMH es una enfermedad genética rara que suele transmitirse de padres a hijos y afecta significativamente el crecimiento y desarrollo de los huesos.
Otros nombres utilizados para esta entidad incluyen exostosis cartilaginosa múltiple, osteocondromatosis congénita, osteocondromatosis familiar, osteocondromatosis hereditaria y aclasia diafisaria. Es la tumoración ósea más frecuente en los niños, y aunque la mayoría de los pacientes tienen un solo osteocondroma, una parte de ellos están afectados por esta forma múltiple hereditaria.
Genética y Patogenia
La exostosis múltiple hereditaria es una entidad autosómica dominante. Se sabe que, a nivel molecular, los genes de exostosina (familia de genes EXT) expresan glucoproteínas que participan en el transporte, proliferación y diferenciación de los condrocitos. En alrededor del 90% de los pacientes afectados se han encontrado mutaciones de línea germinal de los genes supresores de tumores EXT1 o EXT2.
El gen EXT1 está localizado en el cromosoma 8q24, donde se producen del 44% al 66% de las mutaciones de la EMH. El gen EXT2 se localiza en el cromosoma 11p11-p12 y puede presentar hasta el 30% de las mutaciones. El gen EXT3, localizado en el cromosoma 19p, también podría contener algunas mutaciones que condicionan este padecimiento. La pérdida de los dos alelos del gen EXT1 se ha relacionado con osteocondroma, sugiriendo un mecanismo de ausencia de supresión tumoral. Otros genes similares al EXT (EXTL1, EXTL2 y EXTL3), considerados homólogos con EXT1 y EXT2, también se han asociado con la EMH, afectando el procesamiento del sulfato de heparán.
De acuerdo con Wuyts y colaboradores, la penetrancia de la enfermedad es del 96% en mujeres y del 100% en hombres. La persona afectada tiene el 50% de probabilidad de transmitir el rasgo de la entidad a su descendencia. Un estudio en 36 familias chinas encontró que predominaron las mutaciones en EXT2 (33%), y en segundo lugar las de EXT1 (14%), siendo los cambios de pauta de lectura y las mutaciones sin sentido los tipos predominantes (80%). Estas mutaciones pueden producir codones de terminación prematuros y, por lo tanto, proteínas incompletas no funcionales, mostrando que el patrón de mutaciones puede variar entre las poblaciones.
Manifestaciones Clínicas y Desarrollo
Prevalencia y Aparición
La prevalencia de la exostosis múltiple oscila entre 1/50.000 y 1/100.000 habitantes en la raza caucásica, aunque algunos estudios reportan una prevalencia de 1/50.000 individuos. La media de edad de presentación de la EMH es de 3 años, y el 96% de los casos han sido diagnosticados antes de los 12 años de edad.
Las exostosis suelen aparecer en las piernas, los brazos, los dedos de las manos y de los pies, la pelvis y los hombros alrededor de los 3 o 4 años de edad. Las protuberancias suelen continuar creciendo mientras el niño se desarrolla, pero casi siempre detienen su crecimiento cuando el niño está completamente desarrollado, generalmente con el cierre de las metáfisis.
Características de los Osteocondromas
Los osteocondromas se conforman de hueso cartilaginoso que crece de la metáfisis de los huesos largos hacia afuera, y pueden ir en número desde dos hasta cientos. La EMH consiste en un defecto de la actividad osteoclástica de las metáfisis de los huesos durante el proceso de remodelación en la niñez o adolescencia temprana. Se forman a partir del desplazamiento de la parte lateral del platillo de crecimiento, con proliferación diagonal al eje largo del hueso y hacia fuera de la articulación vecina; comúnmente presentan forma de hongo y varían en tamaño de 1 a 20 cm. La capa externa de la cabeza del osteocondroma está formada por cartílago hialino benigno de grosor variable delimitada por pericondrio.
La presentación más usual es la de una inflamación que no genera dolor, o la aparición de una masa de crecimiento lento.
Ubicación
La localización más común de los osteocondromas es en huesos largos, principalmente en húmero proximal, fémur distal y proximal, tibia y peroné. Sin embargo, también pueden verse afectados huesos de la columna, la pelvis, las costillas y las escápulas.
Síntomas y Deformidades Asociadas
Las personas con EMH tienden a ser más bajas de lo normal. Dada su ubicación, las protuberancias pueden afectar la amplitud de movimiento y causar deformaciones en las extremidades. Los síntomas que pueden presentarse incluyen:
- Protuberancias palpables: Masas duras e indoloras en los brazos o las piernas.
- Dolor: Especialmente si la exostosis está cerca de los tendones, nervios o por efecto de masa.
- Rigidez: Particularmente cerca de los codos, antebrazos, caderas y rodillas, que afecta la capacidad de movimiento.
- Acortamiento de extremidades: Si una extremidad se ve más afectada por la exostosis, puede acortarse.
- Brazos o piernas arqueados: La EMH puede arquear hacia afuera los huesos de los brazos y las piernas.
- Otras deformidades: Escoliosis, fracturas patológicas o pseudoartrosis, coxa valga bilateral, ensanchamiento progresivo de la metáfisis proximal del fémur, acortamiento del cúbito con deformación del radio/subluxación radio-humeral, valgo de rodillas y tobillos, y disminución de la estatura debido a las deformaciones y angulaciones.
- Compresiones: Pérdida de movimiento o de sensibilidad en las extremidades debido a compresiones vasculares y nerviosas, o presión ejercida sobre los órganos cercanos. La compresión de la médula espinal es una complicación poco frecuente pero bien documentada.
Diagnóstico
La EMH generalmente se diagnostica cuando los padres notan protuberancias duras e indoloras en los brazos o las piernas de su hijo. El diagnóstico de sospecha es clínico, y se confirma mediante radiología. El método de imagen de elección para evaluar al paciente con osteocondromas es la radiografía simple.
Las radiografías suelen mostrar una excrecencia, ya sea pedunculada o sésil, con márgenes bien definidos que surge de la metáfisis y se aleja de la epífisis. A veces, se genera un ensanchamiento de la metáfisis. Algunos osteocondromas que surgen de la superficie del hueso contienen corteza y capa esponjosa, y parecerían ser una continuación del hueso de origen.
Complicaciones y Diagnóstico Diferencial
Transformación Maligna
La complicación más temida y grave es el desarrollo de condrosarcoma, es decir, la transformación maligna de las protuberancias. En muy raras ocasiones (menos del 1% y hasta el 25% según diferentes autores), las protuberancias causadas por la EMH pueden convertirse en un tumor canceroso en la adultez, generalmente entre los 20 y los 50 años. Si las protuberancias siguen creciendo después de alcanzada la madurez esquelética, se debe contactar a un médico de inmediato.
Signos de Alarma para Malignización:
- Crecimiento del tumor con irregularidad de los márgenes.
- Presencia de una masa de tejido laxo acompañante.
- Presencia de dolor.
- Erosión del hueso.
- Calcificación irregular y dispersa.
Los datos radiológicos de alarma incluyen lesiones radiolúcidas con calcificaciones nodulares de forma circular o de anillos. En las fases más avanzadas, pueden encontrarse erosiones en el córtex del endotelio.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras condiciones que pueden presentar lesiones similares, incluyendo:
- Síndrome de Langer-Giedion: Exostosis combinadas con retraso mental y anomalías de cráneo y extremidades distales.
- Síndrome de Potocki-Shaffer: Alteraciones craneofaciales, retraso mental y exostosis en epífisis que afectan un solo lado del cuerpo.
- Displasia epifisaria hemimélica: Lesiones cartilaginosas hacia las epífisis en forma unilateral hemimélica, produciendo crecimiento focal de las porciones media y lateral de la epífisis, afectando con más frecuencia al tarso y al carpo, y a extremidades inferiores.
- Osteosarcoma: Lesiones generalmente en las metáfisis de los huesos largos y rodillas, con destrucción ósea en las secciones cortical y medular, bordes mal definidos e invasión de tejidos blandos.
- Osteoma y condroma de periostio.
Manejo y Tratamiento
Algunas personas con EMH no presentan muchos síntomas y nunca requieren tratamiento. En muchos casos, se recomienda la observación, ya que los tumores suelen dejar de crecer durante la infancia. Sin embargo, si alguna protuberancia duele, dificulta el movimiento, causa deformidades significativas o limita la función, puede requerirse intervención.
Osteocondroma y exostosis hereditaria múltiple: tumor óseo en niños (subtitulado)
Opciones Quirúrgicas
El tratamiento que en la actualidad ha demostrado efectividad y mejores resultados es la cirugía. Esta se reserva para los afectados que presentan síntomas y/o deformidades causadas por los osteocondromas. Los procedimientos que se llevan a cabo incluyen:
- Escisión tumoral: Eliminación de la protuberancia ósea.
- Osteotomías correctivas: Para alinear o aumentar de tamaño los huesos.
- Epifisiodesis y hemiepifisiodesis: Procedimientos para controlar el crecimiento óseo y corregir discrepancias de longitud o angulaciones.
Si la exostosis causa que el niño tenga piernas o brazos arqueados, al extirparla los huesos podrán crecer más derechos. Para los niños con EMH que causa acortamiento de los huesos, existen otras opciones de tratamiento que serán discutidas por cirujanos ortopédicos pediátricos. Generalmente, la cirugía se realiza una vez acabado el crecimiento para evitar recidivas.
Terapias de Apoyo
- Ergoterapia (Terapia Ocupacional): Los niños con extremidades rígidas o dificultad para moverse debido a una exostosis se benefician de la terapia ocupacional, que puede ayudarlos a ser más independientes con las actividades cotidianas.
- Fisioterapia: Mediante estiramientos y ejercicios personalizados, los fisioterapeutas pueden ayudar al niño a ganar fuerza y aliviar el dolor causado por problemas de movilidad.
Asesoramiento Genético
La supervisión periódica, la corrección quirúrgica de las deformaciones que limiten la función, la vigilancia de la transformación maligna y el asesoramiento genético son fundamentales. Este último se ofrece con el objetivo de que las familias cuenten con información sobre la naturaleza, la herencia y las implicaciones de este padecimiento, para ayudarlos a tomar decisiones médicas y personales.