El desarrollo del sistema visual comienza en la embriogénesis y continúa durante los primeros años de vida, siendo un proceso crítico que requiere estimulación constante. Un recién nacido solo fija la mirada sobre cambios importantes de contraste, necesitando percibir estímulos para la maduración de su sistema visual. Las imágenes irán moldeando sus redes neuronales para que sean capaces de representar el mundo exterior. Durante los primeros años de plasticidad neuronal, solo las estructuras que han sido estimuladas y funcionan correctamente perdurarán, constituyendo un sistema visual eficiente.
La función visual no está desarrollada en plenitud al nacimiento y logra su consolidación definitiva en la primera década de vida. El período entre el nacimiento y los 9 años se ha identificado como “crítico” para el desarrollo visual, siendo altamente vulnerable a factores agresores y, a la vez, de gran plasticidad neurológica.
Importancia de la Detección Temprana de Trastornos Visuales
Detectar de forma temprana los trastornos visuales es fundamental por varios motivos. En primer lugar, permite tratar la ambliopía (conocida como ojo vago). En segundo lugar, ayuda a evitar secuelas irreversibles por patologías como cataratas congénitas, glaucoma o retinoblastoma. Finalmente, posibilita identificar de forma precoz causas irreversibles de ceguera e integrar a los niños con deficiencia visual en programas de rehabilitación que fomenten su autonomía y desarrollo personal.
El Examen Visual en el Recién Nacido
Al examinar a un recién nacido, la atención debe centrarse en la correcta conformación de los globos oculares y la órbita, ya que la capacidad de fijación visual del neonato es limitada. Se estima que su agudeza visual oscila entre 20/400 y 20/800, aunque la mirada conjugada horizontal y el nistagmus optocinético están presentes desde el momento del parto. Al nacer, la mayoría de los niños están ortotrópicos o exotrópicos, pero a las 3 o 4 semanas de edad, la mayoría tienen los ojos correctamente alineados (ortotrópicos).
La córnea en el recién nacido mide entre 9 y 10,5 mm de diámetro y crece hasta alcanzar un tamaño definitivo de 11,5 a 12 mm al año de edad. Tanto la córnea como el cristalino normales deben ser siempre transparentes. El color del iris cambia durante los primeros 6 meses después del nacimiento. La retina periférica está bien desarrollada al nacer, pero la mácula es inmadura y continúa su desarrollo hasta los 4 años de edad.
La agudeza visual aumenta con el desarrollo del sistema visual; hacia los 4 meses se estima en 20/200 y a los 4 años, entre 20/40 y 20/20. No obstante, algunos niños pueden no alcanzar la normalidad (20/20) hasta los 7 años de edad.
Componentes Clave del Examen Pediátrico Visual
Anamnesis
Las preocupaciones de los padres han mostrado una buena correlación con la existencia real de problemas oftalmológicos, por lo que es crucial considerarlas durante la anamnesis.
Signos de Alarma
A cualquier edad, la detección de nistagmus, leucocoria, estrabismo o de opacidad corneal son motivos de valoración oftalmológica preferente. La falta de fijación a partir de los 3 meses de edad, el nistagmus, la leucocoria y el estrabismo son los principales signos de alarma, ya que pueden indicar enfermedades oculares que requieren un abordaje terapéutico inmediato, como cataratas congénitas, retinoblastoma, enfermedad de Coats, persistencia de vítreo primario o desprendimiento de retina.
Pruebas Específicas del Examen
Reflejo Rojo Pupilar o Test de Brückner
Esta prueba permite evaluar la transmisión de la luz a través de los medios transparentes del ojo. Debe realizarse en una habitación oscura, utilizando el oftalmoscopio directo en “0”, con el niño sentado en la falda del cuidador y el examinador a 50 cm. El test se altera ante: cuerpos extraños en el film lagrimal, opacidad corneal, cataratas, hemorragia vítrea, anormalidades retinales (retinoblastoma, coloboma retinal), vicios de refracción altos y estrabismo. Para evaluarlo, se sugiere mostrar al niño un objeto llamativo y moverlo en diferentes direcciones.
Test de Hirschberg
Busca observar un reflejo de luz centrado en ambas pupilas, de forma simétrica, para detectar posibles desviaciones oculares.
Cover Test
Este test busca detectar forias o estrabismos intermitentes. Si existe una tropía (o estrabismo continuo), el ojo desviado se moverá al tapar el ojo normal para permitir la fijación. En cambio, si existe una foria (o estrabismo intermitente), el ojo con mal alineamiento se moverá a su posición normal cuando se descubra.
Cover Test
Evaluación de la Agudeza Visual
- En menores de 3-4 años: Se debe comenzar estableciendo la presencia del reflejo de fijación y seguimiento, y luego realizar el test con cada ojo por separado. Ocluir un ojo (sin comprimir) y mostrar algún objeto que llame la atención del niño; si logra fijar el objeto, implica que el reflejo de fijación de ese ojo es normal y, presumiblemente, la visión de ese ojo también lo es.
- En mayores de 3-4 años: Desde esta edad es factible el uso de cartillas de optotipos de pared, según el grado de madurez del niño. La distancia a la cual se coloca el paciente está dada por cada cartilla (generalmente 3 metros o 7 pasos cortos). Se debe realizar una buena oclusión del ojo no evaluado, evitando comprimirlo (una forma práctica es el uso de un vaso plástico para ocluir).
Trastornos Visuales Comunes en la Infancia
Leucocoria
Se define como el reflejo pupilar blanquecino que se obtiene al iluminar la pupila con una linterna o en una fotografía, en lugar del reflejo anaranjado normal de la retina. Su ausencia debe valorarse en cada exploración del niño sano, y su presencia obliga a una valoración urgente por un oftalmólogo.
Obstrucción de la Vía Lagrimal
Un problema común en los recién nacidos (5%) es el lagrimeo, debido a la obstrucción congénita (o imperforación) de la vía lagrimal, con frecuentes infecciones o conjuntivitis de repetición asociadas. Otras complicaciones posibles son el desarrollo de un mucocele e incluso fístulas cutáneas. Hasta los 6 meses de edad, el manejo es conservador, mediante masajes diarios sobre el saco lagrimal, lavados con suero fisiológico y antibióticos tópicos cuando son necesarios. El masaje consiste en ejercer presión sobre el saco lagrimal de forma repetida para que las secreciones no se acumulen y se pueda abrir el meato lácrimo-nasal. Es importante tener en cuenta que el saco lagrimal no se localiza por delante, sino por detrás del reborde orbitario nasal-inferior.
Cuando estas medidas no son eficaces, es necesario permeabilizar la vía lagrimal distal mediante la introducción de una sonda metálica, técnica conocida como sondaje. La eficacia entre el 80% y 90% se mantiene a lo largo de los primeros 3 años de vida, reduciéndose a partir de entonces (65% a los 5 años de edad).
Aunque la obstrucción de la vía lagrimal es la causa más común de lagrimeo, no se debe olvidar que también es uno de los síntomas de presentación del glaucoma congénito. En este último caso, el lagrimeo se acompaña de fotofobia e irritabilidad, asociados a edema corneal, que se aprecia por la falta de transparencia de la córnea. Cuando ocurre antes de los 3 años, el ojo y la córnea adquieren un tamaño superior al normal, denominados buftalmos y megalocórnea, respectivamente. El tratamiento de esta afección debe ser quirúrgico y temprano.
Defectos de Refracción y Ambliopía
Los defectos de refracción y la ambliopía son las causas más frecuentes de déficit visual en la infancia. En los Estados Unidos, entre el 1% y el 4% de los niños preescolares presentan ambliopía, y entre el 5-7% tienen defectos de refracción significativos. En promedio, el niño tiende a ser hipermétrope al nacer y a miopizarse en los años siguientes. A los 5 años de edad, el estado refractivo es predictivo con respecto al definitivo al finalizar el desarrollo.
- Si el niño presenta algún grado de miopía o un defecto inferior a +0,50 dioptrías, tenderá a la miopía o, si ya existe, a incrementarse.
- Si es hipermétrope de más de 1,5 dioptrías, tenderá a ser hipermétrope.
- Si su refracción oscila entre +0,50 y +1,25 dioptrías, es probable que llegue a ser emétrope (sin defecto de refracción).
Los defectos de refracción no asociados a ambliopía incluyen la miopía y la hipermetropía que, al ser corregidos con la corrección óptica adecuada, alcanzan un nivel de visión normal, independientemente de la edad de detección.
La ambliopía se define como la disminución en la agudeza visual sin causas orgánicas identificables en el ojo. Se asocia a factores de riesgo ambliogénicos que interfieren con la visión binocular normal, como el estrabismo, la anisometropía (diferencia en el defecto de refracción de los dos ojos) y la ptosis palpebral. La ambliopía es la causa más común de visión monocular, afectando aproximadamente al 7% de los preescolares; suele ser unilateral y presentar un examen oftalmológico normal, con alteración de la visión de profundidad, visión periférica y de contrastes.
- Ambliopía refractiva: secundaria a un vicio de refracción en el niño.
- Ambliopía por deprivación: más rara, pero severa y temprana.
Estrabismo
El estrabismo es un trastorno del paralelismo ocular que ocurre hasta en el 4% de los niños. La alineación ocular se consigue en la mayoría de los lactantes a las 3-4 semanas de vida. Desviaciones de pequeño ángulo e intermitentes suelen resolverse en los primeros meses. Sin embargo, si un estrabismo convergente (o endotropía, desviación hacia adentro) persiste al tercer mes o un estrabismo divergente (o exotropía, desviación hacia afuera) al quinto mes, se consideran anormales y deben valorarse por el especialista. Las desviaciones de gran ángulo y constantes requieren una evaluación temprana, porque los estrabismos constituyen un signo de alarma.
Tratamiento de Defectos de Refracción y Ambliopía
Los defectos visuales debidos a defectos de refracción y ambliopía se tratan principalmente mediante corrección óptica y terapias de penalización visual. La medida inicial más habitual es la prescripción de la corrección óptica. Esto es necesario en miopes con visiones inferiores a 20/30, en hipermétropes superiores a 5 dioptrías, pacientes con astigmatismos de al menos 1,5 dioptrías y cuando se detecta ambliopía por anisometropía, que suele ocurrir si la diferencia entre los dos ojos es superior a una dioptría. La prescripción en defectos más leves dependerá de la edad y de los síntomas visuales del niño. Al valorar la graduación de un niño, es importante realizar una refracción bajo cicloplejía para no sobrestimar los defectos miópicos. Solo con llevar la graduación correcta en gafas o lentes de contacto, entre un 30-50% de las ambliopías por anisometropía pueden resolverse, y hasta un 75-90% pueden mejorar.
En niños menores de 7 años con ambliopía, cuando el uso continuado de gafas no es suficiente, son necesarias otras medidas para estimular la visión del ojo con menor agudeza visual. La oclusión con parche del ojo dominante, entre 2 a 6 horas al día, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ambliopías moderadas y severas. Otra terapia eficaz para el tratamiento de ambliopía moderada consiste en aplicar atropina en el ojo fijador, sobre todo en pacientes hipermétropes.
La eficacia de estas terapias está relacionada con la edad de inicio, ya que los resultados visuales son inferiores en niños mayores de 7 años. Aun así, tratados con oclusiones horarias o atropina, un 50% de niños entre 7 y 12 años mejoran al menos dos líneas de visión, aunque solo en 1 de cada 5 niños la visión alcanzará la unidad (20/20).
Baja Visión en la Infancia
A pesar de los avances en la detección y el tratamiento de las causas más comunes de déficit visual, siguen existiendo casos de baja visión (por debajo de 6/18 en ambos ojos) en la infancia. En países desarrollados, la incidencia media anual de baja visión es de 3/100.000 niños nacidos a término, y la prevalencia de 38/100.000. Las causas más frecuentes en niños nacidos a término son las atrofias de nervio óptico, las cataratas congénitas, la deficiencia visual de origen central, la amaurosis congénita de Leber y la retinosquisis juvenil ligada al X. Es importante detectarlas cuanto antes para integrar a estos niños deficientes visuales en los programas de rehabilitación que fomentan su autonomía y desarrollo personal.
Programas de Detección Precoz (Cribado)
La Academia Americana de Pediatría recomienda que las campañas de detección temprana de alteraciones visuales comiencen a los 3 años de edad. El desafío radica en encontrar un método eficiente que pueda ser aplicado por personal entrenado, pero no altamente cualificado, a niños en edades tempranas con capacidad limitada de colaboración.
Estudios que han analizado la eficacia y los costes de las pruebas de detección temprana consideran que la sensibilidad más alta se obtiene al combinar la prueba de oclusión unilateral y alterna para detectar estrabismos (cover test) o una prueba de estereopsis con la medición de la refracción mediante autorrefractor (Retinomax Autorefractor o Sure-Sight Vision Screener). La estereopsis es el proceso dentro de la percepción visual que lleva a la sensación de profundidad a partir de dos proyecciones ligeramente diferentes sobre las retinas; los estrabismos la alteran, por lo que su medición sirve para detectar formas sutiles. Las pruebas de estereopsis más extendidas son las denominadas Titmus Fly o Random Dot E.
Un nuevo sistema de telemedicina que intenta afrontar las limitaciones de tiempo y colaboración es el foto-cribado. Consiste en la captación de dos imágenes de cada ojo tipo Polaroid con una cámara portátil.
Además, la realización de un examen oftalmológico periódico es una recomendación para la supervisión de salud infantil. En el contexto de programas específicos, como el Programa de salud del estudiante de la JUNAEB en Chile, todos los escolares, desde prekínder hasta IV medio, que pertenezcan a colegios municipales o particulares subvencionados, deben ser evaluados anualmente por un profesor entrenado y derivados, bajo ciertos criterios, al oftalmólogo JUNAEB.
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