Eficacia de las Intervenciones en Técnicas de Reproducción Asistida

La infertilidad afecta a un número considerable de personas, quienes recurren a técnicas de reproducción asistida (TRA) para lograr un embarazo y el nacimiento de un niño sano. Se estima que entre el 0,2% y el 4,3% de los nacimientos a nivel mundial se producen mediante estas técnicas, una cifra influenciada, en parte, por la tendencia de las mujeres a posponer la maternidad a edades más avanzadas.

Los factores que contribuyen a la infertilidad son diversos e incluyen causas femeninas, masculinas, mixtas o de origen desconocido. El estudio de la pareja infértil se inicia generalmente tras un período de seis a doce meses de relaciones sexuales sin protección. Sin embargo, en casos de ciclos menstruales irregulares o factores de riesgo conocidos para la infertilidad, como endometriosis, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o malformaciones del tracto reproductivo, el estudio puede comenzar antes.

Metodología de la Revisión Sistemática

Con el objetivo de analizar la efectividad de las intervenciones empleadas en las TRA, se llevó a cabo una revisión sistemática por pares. La búsqueda bibliográfica se realizó entre octubre y noviembre de 2016 en doce bases de datos: CUIDEN Plus, Dialnet, IME, ISOC, PubMed, SCOPUS, Web of Science, PsycINFO, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials y la Biblioteca Cochrane Plus. La estrategia de búsqueda se implementó de manera uniforme en todas las bases de datos para garantizar su reproducibilidad y delimitación. Las frases de búsqueda empleadas fueron:

• En inglés: “Reproductive Techniques, Assisted” (sinónimos: Assisted Reproductive Tech*) AND “Clinical Trial” (sinónimo: Intervention Study) AND “Treatment Outcome” (sinónimos: Treatment Outcome*, Patient Relevant Outcome*, Rehabilitation Outcome*, Clinical Effectiveness*, Treatment Effectiveness*, Clinical Efficacy, Treatment Efficacy)
• En español: “Técnicas Reproductivas Asistidas” (sinónimo: Tec* Reproductiv* Asistid*) AND “Ensayo Clínico” (sinónimo: Estudio* de Intervención) AND “Resultado del Tratamiento” (sinónimos: Eficacia del Tratamiento, Rehabilitación Externa)

La revisión se realizó por pares, alcanzando un consenso en el cribado inicial y posterior. Un tercer cribado se dedicó a la valoración de la calidad metodológica mediante la escala Jadad. Los resultados de esta valoración indicaron que el 33,3% de los estudios obtuvieron una puntuación aceptable, el 16,6% una puntuación buena y el 50% una puntuación excelente.

Intervenciones Farmacológicas Efectivas

La revisión sistemática identificó varias intervenciones farmacológicas que demostraron ser efectivas en el contexto de las TRA:

• Hormonas: La administración de gonadotropina coriónica humana (HCG) intrauterina, gonadotrofinas y dehidroepiandrosterona (DHEA) mostraron efectos beneficiosos.
• Metformina: Se identificó como un tratamiento efectivo, particularmente en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) y baja reserva ovárica.

Se detallan a continuación algunos de los estudios que respaldan estas intervenciones:

• Palomba y col. (2015): Evaluaron la efectividad de la metformina en mujeres con SOP y baja reserva ovárica sometidas a FIV. La intervención consistió en la administración de 500 mg de metformina cada ocho horas durante un mes previo a la estimulación ovárica controlada (COS) hasta el test de embarazo.
• Andersen y col. (2013): Compararon la eficacia y seguridad de la gonadotropina menopáusica humana purificada (HMG) frente a la hormona folículo estimulante recombinante (FSHr) en mujeres sometidas a COS con protocolo de antagonista y transferencia de un blastocisto.
• Aaleyasin y col. (2016): Demostraron la efectividad de la administración de hormona gonadotrofina coriónica humana (HCG) en la transferencia embrionaria (TE) sobre los resultados de TRA. La intervención incluyó la administración de 10.000 UI de HCG por vía intramuscular al detectar más de un folículo mayor de 17 mm, seguida de 500 UI de HCG intrauterino pre-transferencia. Se observó una mayor tasa de embarazo e implantación en el grupo intervenido.
• Sunkara y col. (2014): Compararon la eficacia de tres protocolos (largo agonista, corto agonista y antagonista) en mujeres con baja respuesta ovárica sometidas a FIV. Se encontró una diferencia significativa en el número de ovocitos recuperados, pero no en la calidad ovocitaria.
• Aboulghar y col. (2012): Evaluaron la efectividad sobre la tasa de embarazo al administrar GnRH en la fase lútea en ciclos estimulados con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), utilizando un protocolo largo hasta la detección de beta-gonadotropina coriónica humana (BHCG) en sangre con dosis adicionales de progesterona.
• Tartagni y col. (2014): Estudiaron si el tratamiento con hormona dehidroepiandrosterona (DHEA) mejoraba los parámetros y la tasa de embarazo. La intervención consistió en administrar 75 mg diarios de DHEA durante ocho semanas antes de iniciar la COS en mujeres con al menos dos fallos previos en inseminación artificial sometidas a FIV con baja reserva ovárica. Se observó un efecto potencialmente beneficioso de la DHEA en mujeres infértiles de edad avanzada con reserva ovárica normal.
• Bassiouny y col. (2017): Determinaron si la inclusión de la hormona del crecimiento (GH) en el protocolo antagonista en FIV/ICSI en mujeres con baja respuesta ovárica era efectiva. La intervención consistió en la administración intramuscular de GH según el peso del paciente (dosis máxima: 8 mg).

Intervenciones Quirúrgicas Efectivas

La revisión identificó una intervención quirúrgica efectiva:

• Raspado endometrial (scratching endometrial): La técnica de raspado endometrial durante el pre-tratamiento demostró ser efectiva en mujeres sometidas a FIV y/o TE con antecedentes de fallos de implantación.

El estudio de Nastri y col. (2015) evaluó precisamente la efectividad de esta técnica en mujeres sometidas a FIV y/o TE con fallos de implantación recurrentes.

Intervenciones No Farmacológicas

En cuanto a las intervenciones no farmacológicas, la revisión sistemática no halló ninguna que demostrara ser efectiva en el contexto de las TRA.

Características de los Estudios Seleccionados

La población de los estudios seleccionados estaba mayormente compuesta por mujeres con fallo previo en conseguir un embarazo (14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25). Las causas de infertilidad estudiadas en estos pacientes incluían principalmente factores femeninos, como fallos de implantación (16, 21), baja respuesta ovárica (19, 25) y SOP (23).

La edad de las participantes en la mayoría de los estudios oscilaba entre 28 y 40 años (14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 24, 25). El reclutamiento se llevó a cabo principalmente en centros de fertilidad (14, 15, 16, 17, 20, 21, 23, 24), centros ginecológicos (22) y hospitales (19, 25).

Los equipos de trabajo eran de carácter multidisciplinar (14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23, 24, 25), incluyendo personal de medicina, enfermería, psicología, psicoterapia, embriología y farmacia.

Variedad de Intervenciones y Limitaciones

Se observó una variedad de intervenciones para mejorar la efectividad de las TRA, clasificadas en quirúrgicas (Nastri y col., 2015; Mayer y col., 2016; Toukhy y col., 2017), farmacológicas (Aboulghar y col., 2012; Andersen y col., 2013; Tartagni y col., 2014; Sunkara y col., 2014; Bassioouny y col., 2017; Aaleyasin y col., 2016) y no farmacológicas (Domar y col., 2015; Sala y col., 2015).

Un estudio de Mayer y col. (2016) administró plasma seminal vía intravaginal e intracervical en el endometrio.

El estudio de Sunkara y col. (2014) comparó la efectividad de tres protocolos de medicación (largo agonista de gonadotrofinas, corto agonista de gonadotrofinas y antagonista de gonadotrofinas) en mujeres con baja respuesta ovárica en FIV.

Bassiouny y col. (2017) administraron hormona del crecimiento en la técnica de fecundación in vitro, pero no encontraron una mayor efectividad en las tasas de embarazo, resultado que coincide con otros autores (Eftekhar y col., 2013).

Por otro lado, se observó que el cese del uso de metformina al iniciar el tratamiento de estimulación ovárica controlada en mujeres con SOP y baja respuesta ovárica producía una mayor efectividad en FIV en este grupo poblacional (Palomba y col., 2015).

Tartagni y col. (2014) mostraron una mayor efectividad en la FIV al administrar previamente la hormona DHEA en mujeres de edad avanzada con reserva ovárica normal.

Balasch y col. (2012) demostraron que el pretratamiento con hormona testosterona transdérmica puede ser beneficioso en mujeres con baja respuesta ovárica y concentraciones normales de FSH.

Andersen y col. (2013) demostraron una mejora de la efectividad en las TRA con el uso de FSHr frente a la HMG purificada en protocolo antagonista de GnRH con transferencia de un embrión.

Aaleyasin y col. (2016) obtuvieron una mayor efectividad en las tasas de embarazo al administrar HCG intrauterina antes de la transferencia embrionaria.

Sala y col. (2015) no demostraron una mejora de la efectividad en la FIV con el uso de la técnica de evaluación morfológica del espermatozoide frente a la ICSI.

La mayoría de los estudios presentan limitaciones significativas, incluyendo:

• Sesgos en la selección de pacientes: Dificultando la aplicabilidad de los resultados a poblaciones externas a los estudios (escasa validez externa) (14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25).
• Tamaños de muestra pequeños (16, 17, 21, 22, 23, 24, 25).
• Necesidad de intervenciones más estructuradas y de mayor duración (21).
• Poca potencia estadística para obtener conclusiones definitivas (22, 16).
• Heterogeneidad de las intervenciones, abordando diferentes aspectos como baja reserva ovárica (19, 23, 25), tratamientos de FIV iniciales o secundarios (17, 21, 22), distintas dosis o protocolos de medicación (14, 20, 23), fallos de implantación (16, 18) e infertilidad masculina (24).

A pesar de estas limitaciones, la heterogeneidad de los estudios se considera una fuente de datos valiosos para la investigación cuando se abordan de manera metódica (Higgins & Green, 2011).

Conclusiones de la Revisión

A través de esta revisión sistemática de la literatura, se han identificado diversas intervenciones para las TRA, incluyendo métodos quirúrgicos, farmacológicos y no farmacológicos. Las intervenciones farmacológicas, como el uso de HCG intrauterina, GnRH, metformina y DHEA, son las que muestran una mayor efectividad en los tratamientos de reproducción asistida.

De las intervenciones quirúrgicas, el raspado endometrial demostró los mejores resultados. Sin embargo, las intervenciones no farmacológicas no demostraron ser efectivas.

Se ha encontrado una notable heterogeneidad en las intervenciones llevadas a cabo en las TRA, lo que dificulta la extrapolación directa de los resultados.

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