La Escala de Norton en la Valoración del Riesgo de Úlceras por Presión en Pacientes Pediátricos

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones isquémicas que afectan la piel y los tejidos subyacentes, producidas por la presión o fricción ejercida durante periodos prolongados entre dos planos duros. Estas lesiones representan un problema de salud significativo en entornos hospitalarios y asistenciales, ya que causan un daño considerable a los pacientes y, en un alto porcentaje de casos, son evitables. Se ha demostrado que más del 95% de las úlceras por presión podrían prevenirse, lo que subraya la importancia de los cuidados enfermeros en su prevención y tratamiento.

Comprensión de las Úlceras por Presión

Mecanismos de Desarrollo y Factores de Riesgo

Las úlceras por presión son lesiones asociadas a la dependencia, que se producen cuando un individuo permanece inmóvil durante mucho tiempo en cama o en una silla de ruedas. Son provocadas por la falta de riego sanguíneo debido a la presión continuada en una misma zona, lo que reduce o bloquea la circulación. La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mmHg; presiones por encima de estas cifras colapsan los capilares que nutren la piel, provocando isquemia local, aumento de la permeabilidad capilar, extravasación de líquidos, infiltración celular e inflamación que deriva en eritema cutáneo.

Además de la presión, otros factores contribuyen a su aparición y agravamiento: el cizallamiento, que obstruye el flujo sanguíneo más fácilmente que la presión directa (comparable a doblar una manguera de agua en lugar de solo apretarla), la fricción (por ejemplo, el roce con sábanas o calzado) y la humedad (por malos cuidados o incontinencia urinaria). Otros factores relacionados con la tolerancia de la piel incluyen la temperatura, la nutrición, la edad (especialmente en personas mayores de 70 años por disminución de la masa muscular), la inmovilidad, la alteración de la sensibilidad (que impide sentir la presión) y patologías asociadas como la diabetes, fragilidad, agitación, inquietud o el uso de ciertos medicamentos.

Estadios de las Úlceras por Presión

Para un diagnóstico y tratamiento adecuados, las UPP se clasifican en estadios según su gravedad:

• Estadio 1: La zona afectada está roja y caliente al tacto. En pieles más oscuras, puede adoptar un color azulado o morado. El paciente puede quejarse de ardor, dolor o picazón.
• Estadio 2: Se observa daño en la epidermis o la capa superior de la piel, con posible pérdida de integridad cutánea, como una abrasión o ampolla.
• Estadio 3: El daño se extiende por debajo de la superficie de la piel, dando lugar a una lesión profunda que parece un cráter y puede tener mal olor.
• Estadio 4: El área está gravemente dañada, con una herida grande que puede afectar músculos, tendones, huesos y articulaciones.

Complicaciones y Prevención General

Una vez que las UPP aparecen, pueden tardar en sanar días, meses o incluso años, y están asociadas a numerosas complicaciones. Si no se tratan precozmente, la piel puede abrirse, dando lugar a lesiones más graves con riesgo de infección. Las infecciones pueden evolucionar a sepsis o septicemia (intoxicación de la sangre) o, si alcanzan el hueso, a osteomielitis (inflamación aguda de la médula ósea). La valoración del riesgo de UPP debe incluir una evaluación de la piel: si permanece enrojecida más de 30 minutos después de que la presión haya sido eliminada, existe riesgo de escara.

Más del 95% de las UPP son evitables mediante un plan de cuidados que incluye:

• Reducción de la presión: Cambios posturales programados (cada 2-3 horas en cama, cada 15 minutos en silla de ruedas), uso de superficies de apoyo especiales (colchones y cojines antiescaras, taloneras). La cabecera de la cama debe elevarse un máximo de 30º y por el menor tiempo posible.
• Higiene y cuidado de la piel: Examen diario, mantener la piel limpia y seca, aplicar cremas hidratantes con glicerina o productos con ácidos grasos hiperoxigenados (sin frotar), usar apósitos protectores para reducir la fricción.
• Nutrición: Una buena alimentación es fundamental para favorecer la cicatrización y prevenir complicaciones, detectando y corrigiendo déficits nutricionales.
• Movilización y actividad: Fomentar la movilidad y actividad del paciente, incluso con ejercicios de la parte superior del cuerpo.
• Eliminación de factores de riesgo: Dejar de fumar, controlar la humedad, etc.

Úlceras por Presión en Pacientes Pediátricos

Características y Factores de Riesgo Específicos

En el paciente pediátrico, las UPP se producen en menor medida que en adultos, pero presentan particularidades. Los recién nacidos y niños tienen mayor riesgo en la región occipital debido a los colchones hospitalarios, talones y coxis. También pueden aparecer en dedos, garganta, nariz y perineo, generalmente provocadas por dispositivos médicos (catéteres, escayolas, pulsioxímetros, etc.). Estudios refieren que más de la mitad de las UPP pediátricas se producen ante la presencia de estos dispositivos.

Los avances en tecnologías sanitarias pediátricas y neonatales (ECMO, VAFO, hemodiálisis, VMI/VMNI) han disminuido la mortalidad, pero obligan a una inmovilidad que favorece la aparición de UPP. La inmovilidad o desnutrición en niños con diversidad funcional, enfermedades crónicas o terminales también aumenta el riesgo. Las áreas de mayor frecuencia en menores de 18 años son las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), neonatales y ortopédicas, con una incidencia del 26% en niños críticamente enfermos y del 5.6% en la población pediátrica general. Factores como estar ingresado en UCIP/UCIN más de 8 días, ser menor de 3 años y tener procesos de hipotensión son factores de riesgo evidentes.

La Valoración del Riesgo en Pediatría

La evaluación del riesgo de úlceras por presión no ha sido una práctica habitual en menores, y cuando se realizaba, a menudo se usaban instrumentos diseñados para la población adulta. Sin embargo, los niños hospitalizados en unidades críticas presentan mayor susceptibilidad debido a la inmovilidad prolongada, alteración del estado de conciencia, disminución de sensibilidad y largas estadías.

Escalas de Valoración del Riesgo de Úlceras por Presión

Identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir UPP es el objetivo principal de las escalas de valoración, como la Escala de Norton y la Escala de Braden. Estas escalas (EVRLPP) constituyen un instrumento objetivo para valorar y tomar decisiones, pero deben aplicarse considerando siempre el juicio clínico.

La Escala de Norton: Origen y Componentes

Norton y sus colegas fueron pioneros en los años 60, desarrollando una escala de valoración del riesgo basada en sus investigaciones sobre los factores que influyen en la génesis de las UPP. La escala de Norton fue diseñada y validada para ser utilizada en la población adulta. Sus componentes son:

• Condición física general del paciente
• Nivel de actividad
• Movilidad
• Incontinencia
• Estado mental

Cada factor se puntúa del uno al cuatro, donde uno es menos favorable (mayor riesgo) y cuatro es más favorable (menor riesgo). La puntuación total de la escala de Norton va de 5 a 20.

La Escala de Braden: Una Evaluación Más Detallada

La Escala de Braden, desarrollada en la década de los 80, es otra herramienta utilizada para evaluar el riesgo de UPP. Incluye un factor adicional (nutrición) y proporciona una evaluación más detallada del paciente. Sus componentes son:

• Percepción sensorial
• Actividad
• Movilidad
• Nutrición
• Humedad
• Fricción y roce

Las primeras tres sub-escalas (percepción sensorial, actividad y movilidad) capturan situaciones clínicas que predisponen al paciente a presión prolongada e intensa. La puntuación total de la Escala de Braden va de 6 a 23. Es la escala más utilizada a nivel global y está validada como confiable, aunque algunas investigaciones sugieren que tiene poca validez para predecir el riesgo en pacientes de cuidados intensivos.

La Escala de Braden Q: Adaptación Pediátrica

La Escala de Braden Q es una adaptación de la escala de Braden diseñada específicamente para la valoración del riesgo en población neonatal y pediátrica. Sus descriptores han sido modificados para reflejar las necesidades y el contexto clínico particular de estos grupos de edad. Es un instrumento válido y fiable para valorar el riesgo de desarrollar UPP en niños hospitalizados de 2 a 14 años, tanto críticos como no críticos, y se recomienda en niños entre 1 mes y 14 años hasta que no se disponga de otras escalas validadas.

La Escala de Braden Q divide los factores a valorar en dos categorías principales:

1. Intensidad y duración de la presión:
   • Movilidad
   • Actividad
   • Percepción sensorial
2. Tolerancia de la piel y la estructura de soporte:
   • Humedad
   • Fricción y cizallamiento
   • Nutrición
   • Perfusión tisular y oxigenación

Cada subdivisión se puntúa de 1 (riesgo) a 4 (no riesgo). El puntaje total en Braden Q ayuda a los enfermeros a determinar estrategias de prevención y la probabilidad de aparición de UPP.

Comparativa y Estudios en Población Pediátrica

Investigación sobre Braden Q y Norton en Niños

Un estudio realizado por la Universidad Autónoma de Chile y la Universidad de La Frontera en Temuco, Chile, tuvo como objetivo conocer la capacidad diagnóstica de las escalas Braden Q y Norton para el desarrollo de úlceras por presión en pacientes pediátricos de Unidades Críticas. Este estudio transversal, que comparó pruebas diagnósticas en 118 niños hospitalizados, encontró lo siguiente:

• La sensibilidad de la escala Braden Q, a las 24 y 48 horas, es menor que la presentada por la Norton en las mismas evaluaciones.
• Sin embargo, Braden Q presenta un valor predictivo positivo más alto en ambas mediciones, así como una razón de probabilidad positiva superior.
• Braden Q, si bien muestra una sensibilidad menor en relación con Norton (una escala diseñada para adultos), su especificidad en todas las mediciones es mayor.

Estos resultados llevaron a la conclusión de que, si bien la escala de Norton es una herramienta de cribado, su baja efectividad en la población pediátrica lleva a un resultado sobrevalorado. El mayor valor predictivo positivo y la razón de probabilidad positiva de Braden Q permiten recomendarla como la escala ideal para evaluar el riesgo de desarrollar UPP en la población pediátrica, confirmando que las escalas deben ser utilizadas para el grupo para el que fueron diseñadas.

Hallazgos de Otros Estudios Pediátricos

• El estudio "LOCALIZAÇÃO E MEDIDAS PREVENTIVAS DE ÚLCERAS DE PRESSÃO EM IDADE PEDIÁTRICA" (Lomba, Bessa y Santos, 2015) reveló que los recién nacidos y niños tienen mayor riesgo de desarrollar UPP en la región occipital debido a los colchones de hospital, así como en talones y coxis. Además, estas lesiones pueden aparecer en dedos, garganta, nariz y perineo, generalmente provocadas por dispositivos médicos.
• Una investigación de Guadalupe Aparicio, Gandhy Ponce y Beatriz Carmona (2010), utilizando la escala Braden Q, propuso que la falta de valoración de riesgo, cuidados de la piel, reducción de presión, cambios posturales y educación a cuidadores son puntos clave para la aparición de UPP, destacando también la influencia de la disponibilidad de materiales y recursos humanos.
• Kristin A. Cummins y colegas (2019) publicaron "Reducing Pressure Injuries in the Pediatric Intensive Care Unit", un estudio que se centró en educar a las enfermeras de UCIP sobre los factores de riesgo y estrategias de prevención, como cambios de giro cada dos horas y consultas de nutrición para pacientes con Braden Q inferior a 16.
• El estudio "Impacto de una intervención de mejora de calidad de atención para prevenir las úlceras por presión en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos" (Apreaa et al.) demostró una disminución significativa de la incidencia de UPP (del 50.60% al 23.08%) y de su estadio y número tras implementar la valoración del riesgo con Braden Q y un examen integral de la piel.

Consideraciones para el Tratamiento y Prevención en Pediatría

La calidad de los cuidados enfermeros en relación con las UPP se basa en la aplicación del proceso enfermero: valoración (utilizando escalas de riesgo), planificación, ejecución (promover la cicatrización, evitar la extensión y complicaciones) y evaluación. Es crucial la movilización y actividad del paciente, los cambios posturales (aconsejablemente cada 2-3 horas), las superficies especiales para el manejo de la presión y una nutrición adecuada.

Aunque se ha avanzado mucho, resta investigar tratamientos, rutinas en unidades de alta complejidad y cómo influyen en el riesgo de UPP, así como el comportamiento de estas escalas en unidades de baja complejidad. Existe la necesidad de continuar realizando estudios con nuevas escalas y la validación de las ya descritas para la población pediátrica.

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