¿Qué es un Embarazo Ectópico?
Un embarazo ectópico, también conocido como embarazo extrauterino, ocurre cuando el óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad principal del útero, es decir, fuera del endometrio normal. En un embarazo normal, el óvulo fertilizado viaja a través de las trompas de Falopio y se implanta en el útero, donde se desarrolla el feto. Debido a que estos lugares no están diseñados para albergar un embrión en crecimiento, un embarazo ectópico no puede continuar con normalidad y no puede llegar a término.
Esta condición es potencialmente peligrosa para la salud de la mujer y requiere atención médica inmediata. Es la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre de gestación. La incidencia de embarazo ectópico se estima en 1 caso cada 100 embarazos, es decir, del 1-2%, aunque en los países desarrollados, el embarazo ectópico es todavía la causa del 10-15% de las muertes maternas relacionadas con la gestación y supone el 80-90% de los fallecimientos durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, a medida que la incidencia aumenta, la mortalidad decrece.
Localizaciones del Embarazo Ectópico
La gestación ectópica surge como consecuencia de alguna complicación durante el descenso del embrión por la trompa, impidiendo que llegue al útero e implantándose en un lugar anómalo que no permite su desarrollo.
Embarazo Tubárico: La Localización Más Frecuente
El lugar de implantación más común para un embarazo ectópico es la trompa de Falopio, representando aproximadamente el 98% de los casos. Esto se debe a que el embrión realiza este trayecto en su camino al útero y, en ocasiones, su movimiento se estanca en el mismo sitio donde se ha producido la fecundación.
Dentro de las trompas de Falopio, el embrión puede anidar en diferentes porciones:
- Ampular: es la localización más frecuente dentro de la trompa, con un 80% de los casos.
- Ístmico: la implantación tiene lugar en el istmo, al final de la trompa de Falopio, representando un 12%.
- Fimbrias: ocurre en el 6% de los embarazos tubáricos.
- Cornual o Intersticial: se localiza en la zona de unión del útero y la trompa, con un 2,2% de los casos.
Otras Localizaciones Menos Comunes
Existen otras localizaciones más raras para la implantación del embrión, las cuales representan un porcentaje mucho menor de los embarazos ectópicos. Estos embarazos extratubáricos se ven con más frecuencia en gestaciones conseguidas tras el uso de técnicas de reproducción asistida.
- Ovárico: el embrión implanta en el ovario y puede confundirse con un quiste. Su incidencia es del 0,15-3%.
- Cervical: la anidación tiene lugar en el cuello uterino o cérvix, con una incidencia del 0,15%.
- Abdominal: el embrión implanta dentro de la cavidad peritoneal (pared abdominal, hígado, bazo), aunque es muy infrecuente (1,4%).
- Intramural o Miometrial: se localiza en el miometrio, la capa muscular interna del útero, y es el tipo más raro de todos (menos del 1%).
- En cicatriz de cesárea: la implantación ocurre en una cicatriz de cesárea o de útero por otras circunstancias.
También cabe la posibilidad de que se produzca un embarazo ectópico heterotópico. Esto significa que, al mismo tiempo, tienen lugar un embarazo normal (intrauterino) y uno extrauterino. Esta situación es muy rara en embarazos espontáneos (1-2 de cada 10.000), pero es más frecuente con el empleo de técnicas de reproducción asistida.
Causas y Factores de Riesgo
Un embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo fertilizado no puede llegar al útero para su implantación. Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o embriones favorecerá la implantación ectópica. Todas las situaciones que predisponen al desarrollo de un embarazo ectópico tienen en común la producción de una lesión del epitelio tubárico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas.
Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de padecer un embarazo ectópico, estando presentes en el 25-50% de las pacientes:
- Embarazo ectópico previo: Si anteriormente se tuvo este tipo de embarazo, existen más probabilidades de tener otro.
- Infecciones pélvicas y Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP): Las infecciones de transmisión sexual (ITS), como la clamidia o la gonorrea, pueden causar inflamación y cicatrices en las trompas de Falopio, lo que lleva a EIP.
- Cirugías previas: Cirugías abdominales o pélvicas previas, especialmente las que involucran las trompas de Falopio, como la ligadura de trompas o la cirugía para revertir una ligadura de trompas, pueden aumentar el riesgo.
- Defectos congénitos en trompas de Falopio.
- Endometriosis.
- Edad materna mayor de 35 años.
- Tabaquismo: Fumar cigarrillos antes de quedar embarazada puede aumentar el riesgo.
- Dispositivo Intrauterino (DIU): Aunque la probabilidad de quedar embarazada usando un DIU es reducida, si ocurre, lo más probable es que sea un embarazo ectópico. Aproximadamente un 53% de los embarazos en usuarias de DIU son ectópicos.
- Tratamientos de reproducción asistida: Las mujeres que se someten a fertilización in vitro (FIV) o tratamientos similares tienen más probabilidades de tener un embarazo ectópico (2,1-9,4% de los casos). La misma infertilidad también puede aumentar el riesgo. Se ha observado que reducir el medio de cultivo con el que se hace la transferencia embrionaria, realizarla a una distancia prudente del fondo uterino y del canal cervical y centrarse en una buena preparación endometrial es efectivo para evitar la aparición de una implantación anormal.
- Anticonceptivos con solo gestágenos: Como la píldora poscoital o el DIU con levonorgestrel, también presentan un riesgo aumentado de embarazo ectópico.
Es importante tener en cuenta que, aunque estos factores aumentan el riesgo, no todas las mujeres con estos factores de riesgo tendrán un embarazo ectópico. Muchas mujeres con uno o más factores de riesgo tienen embarazos normales. En algunos casos, es difícil conocer la causa, e incluso es posible que las hormonas jueguen un papel importante. La frecuencia de los embarazos ectópicos ha aumentado en los últimos 20 años debido, en primer lugar, a los nuevos métodos clínicos para el diagnóstico y, a continuación, por la aparición de nuevos factores de riesgo, como el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida.
Cuando se ha realizado una ligadura de trompas, lo que se hace es resecar una porción de las trompas, pero queda otra porción. Por tanto, es posible un embarazo ectópico. Si la trompa se recanaliza de forma espontánea, esto dificultará el movimiento del embrión hasta el interior del útero, por lo que el embrión puede quedar atrapado en la trompa implantándose en su interior y desarrollando un embarazo fuera del útero.
Síntomas del Embarazo Ectópico
Los síntomas de un embarazo ectópico pueden variar considerablemente de una mujer a otra, y algunas mujeres pueden no experimentar ningún síntoma en las etapas iniciales, o que los síntomas sean similares a un embarazo normal, como la fatiga, náuseas o dolor abdominal. Sin embargo, es crucial estar alerta a las posibles señales de advertencia, ya que un embarazo ectópico no tratado puede ser una emergencia médica.
Advertencia Temprana del Embarazo Ectópico
A menudo, los primeros signos de advertencia de un embarazo ectópico son:
- Ausencia de menstruación: Síntoma habitual de cualquier embarazo.
- Dolor abdominal o pélvico: Puede variar de leve a intenso, y a menudo se describe como un dolor agudo, punzante o calambres en un lado del abdomen (unilateral).
- Sangrado vaginal anormal: Puede ser ligero o abundante, y puede ser diferente al sangrado menstrual normal.
A medida que el óvulo fecundado crece en el lugar inadecuado, los signos y síntomas se hacen más notorios y pueden incluir:
- Dolor abdominal muy fuerte que suele ser unilateral.
- Debilidad y sensación de desmayo (síncope).
- Dolor de lumbago.
- Dolor en los hombros: Si la sangre se filtra por la trompa de Falopio, es posible que se sienta dolor en el hombro, o la urgencia de realizar una deposición. Los síntomas específicos dependerán del lugar donde se acumula la sangre y los nervios que están irritados.
- Presión intensa en el recto.
- Palidez y tensión baja.
Es importante destacar que estos síntomas pueden ser similares a los de otras condiciones, como un aborto espontáneo o una infección del tracto urinario. Por lo tanto, si se experimenta alguno de estos síntomas, especialmente si se sabe que se está embarazada o se sospecha que podría estarlo, es fundamental consultar a un médico de inmediato para obtener un diagnóstico preciso.
Síntomas de Emergencia: Ruptura del Embarazo Ectópico
Estos síntomas pueden empeorar en caso de producirse un embarazo ectópico roto. Si el óvulo fecundado sigue creciendo en la trompa de Falopio, esto puede causar la ruptura de la trompa, el ovario u otra estructura. La consecuencia de esto es muy grave, ya que lleva a una hemorragia interna que puede acabar en shock e incluso provocar la muerte de la paciente. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos. Los síntomas de una ruptura incluyen:
- Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen.
- Desmayo o shock hemorrágico.
- Irritación peritoneal (signo de Blumberg o defensa abdominal).
Diagnóstico del Embarazo Ectópico
Detectar un embarazo ectópico tempranamente es fundamental para evitar complicaciones graves. El diagnóstico se basa en tres pilares fundamentales: exploración clínica, ecografía y, cuando no es suficiente con ambas, las determinaciones seriadas de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG).
Pilares del Diagnóstico
- Exploración clínica: El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa. En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal y un cuadro de shock.
- Pruebas de sangre (beta-hCG): Las pruebas de sangre miden los niveles de hCG. Un test de embarazo en orina positivo es el primer paso. Luego, una evaluación cuantitativa de beta-hCG sérica es crucial. En un embarazo ectópico, los niveles de hCG pueden aumentar más lentamente de lo normal o no duplicarse cada 48-72 horas, como se espera en un embarazo intrauterino. Lo normal es que la cantidad de hormona beta hCG en sangre duplique su valor cada dos días aproximadamente. Si esto no sucede, puede hacer sospechar de que algo no evoluciona correctamente.
Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de β-hCG superiores a 1.000-2.000 mU/ml (zona discriminatoria), existe una alta probabilidad de gestación ectópica. Este valor dependerá de la calidad del equipo ecográfico y de la experiencia del ecografista.
- Ecografía: La ecografía transvaginal es la prueba más precisa para diagnosticar un embarazo ectópico. En un embarazo normal, el saco gestacional (donde se desarrolla el embrión) se visualiza dentro del útero. Los hallazgos ecográficos que conducen al diagnóstico de un embarazo intrauterino son un saco gestacional con un saco vitelino o un embrión (con o sin latido) dentro de la cavidad uterina. Si el saco gestacional no se encuentra en el útero, se sospecha de un embarazo ectópico. A veces, la ecografía puede mostrar el embrión implantado fuera del útero, confirmando el diagnóstico.
Son signos sospechosos de embarazo ectópico:
- Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso.
- Presencia de un seudosaco intraútero: un pseudosaco se refiere a una imagen relativamente redonda que puede localizarse dentro o fuera de la cavidad uterina. No siempre se observará dicha imagen.
- Signo del «doble halo» en la trompa.
- Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
- Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
- Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.
La visualización ecográfica de una gestación intrauterina, prácticamente, excluye el embarazo ectópico, excepto en el caso de embarazo heterotópico. Mediante la determinación de la hormona beta-hCG en sangre, es posible comenzar a sospechar un embarazo ectópico a partir de la quinta semana de gestación. Generalmente, un embarazo ectópico se puede detectar a partir de la quinta o sexta semana de embarazo, cuando los niveles de la hormona del embarazo son lo suficientemente altos como para ser detectados.
Embarazo de Localización Desconocida (PUL)
Si los niveles de la beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria y la ecografía no muestra datos significativos, las pacientes pueden tener un embarazo intrauterino temprano o uno ectópico. Un embarazo de localización desconocida (PUL por sus siglas en inglés) se define como aquel embarazo confirmado por la presencia de hCG en sangre sin localizar el saco gestacional en la ecografía. Por lo tanto, cualquier PUL es sospechoso de un embarazo ectópico, y es lo primero que es necesario descartar. Esta situación requiere de un seguimiento con los niveles de hCG cada 48 horas.
Tratamiento del Embarazo Ectópico
Un embarazo ectópico no tratado puede tener consecuencias graves para la salud de la mujer, incluso poniendo en peligro su vida. El diagnóstico precoz es fundamental para establecer el tratamiento, ya que la gran mayoría de los casos puede ser resuelto mediante tratamiento médico a través de una inyección intramuscular, o intervención quirúrgica si es necesario. Si se diagnostica a tiempo, el tratamiento es muy eficaz.
Opciones de Tratamiento
- Resolución espontánea: Muchos de los embarazos ectópicos suelen resolverse solos, mediante un aborto espontáneo, generalmente tubárico. El embrión anormalmente implantado presenta anomalías y se interrumpe espontáneamente en el 80% de las gestaciones ectópicas.
- Tratamiento médico con Metotrexato: Si no se produce una resolución natural, o si no hay rotura, el metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de ADN y la multiplicación celular. El trofoblasto, por su rápida proliferación, es un tejido especialmente vulnerable a su acción.
- Eficacia: Se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico en casos seleccionados.
- Criterios de inclusión: Mujer sana, hemodinámicamente estable, sin signos de rotura, diámetro máximo del huevo no superior a 4 cm, β-hCG inferior a 5.000-10.000 mU/ml, consentimiento informado. La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en la pelvis no contraindica por sí sola la terapia, pero lo hace menos aconsejable.
- Criterios de exclusión: Enfermedad previa grave (renal o hepática), anormalidad del hemograma, contraindicación del metotrexato, tratamiento con AINE o diuréticos, paciente que no desee control posterior, embarazo heterotópico.
- Pautas de administración: La más utilizada es la dosis única intramuscular de 50 mg/m² de superficie corporal. El seguimiento se efectúa con mediciones de β-hCG. También existe la pauta de dosis múltiples (1 mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con rescate de ácido folínico), que es más eficaz pero con más efectos secundarios.
- Efectos secundarios: Los más frecuentes son dolor abdominal ("dolor de resolución"), dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea y estomatitis. Raros son la aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y fotosensibilidad.
- Tratamiento quirúrgico: Se considera cuando se sospecha una rotura, el metotrexato es ineficaz o está contraindicado.
- Laparoscopia: Es el procedimiento de referencia para el diagnóstico de embarazo ectópico en casos de duda y, en pacientes estables, es el tratamiento quirúrgico de elección. Se puede realizar una salpingotomía para conservar la trompa y eliminar el embarazo ectópico.
- Laparotomía: En casos de rotura de la trompa y shock, será necesario llevar a cabo una laparotomía inmediata y tratamiento del shock hemorrágico.
- Salpingectomía: Si la trompa estuviera muy dañada, si el embarazo ectópico se ha roto, si la hemorragia continúa después de la salpingotomía o si la trompa uterina ha sido reconstruida, se indica la extirpación de la trompa de Falopio. Si se extirpa una trompa de Falopio, la mujer aún puede quedar embarazada con la otra trompa.
Consideraciones Adicionales
Todos las pacientes que son Rh negativas, ya sea tratados con metotrexato o cirugía, deben recibir Inmunoglobulina Rho(D).
Pronóstico y Prevención
El embarazo ectópico es fatal para el embrión. Lo más común es que el embarazo extrauterino no vaya más allá del primer trimestre de gestación; si una mujer presenta un embarazo ectópico, comenzará a sangrar y a tener fuertes molestias en la semana 6 o 7 de gestación. Si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es rara.
Es importante hablar con el médico sobre las opciones y las posibles consecuencias para la fertilidad después de un embarazo ectópico. Una de cada tres mujeres que ha tenido un embarazo ectópico puede tener un bebé en el futuro. Sin embargo, es más probable que se presente otro embarazo ectópico. Algunas mujeres no vuelven a quedar embarazadas de nuevo. La probabilidad de un embarazo exitoso después de un embarazo ectópico depende de la edad de la mujer, si ya ha tenido hijos, la razón por la cual se presentó el primer embarazo ectópico y la salud de sus trompas de Falopio.
La mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no son prevenibles. Sin embargo, se puede reducir el riesgo evitando afecciones que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio. Estas medidas incluyen:
- Practicar las relaciones sexuales con precaución, tomando medidas antes y durante el sexo, lo cual puede evitar contraer una infección.
- Obtener diagnóstico y tratamiento oportunos de todas las ITS.
- Dejar de fumar.