En los últimos años se ha objetivado un incremento de niños portadores de traqueostomía. La traqueostomía es una operación muy conocida desde hace más de dos mil años, mencionada antes de Hipócrates en los papiros egipcios como una medida para salvar de la asfixia. Consiste en comunicar el exterior (medio aéreo) con el lumen traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del cuello. En su evolución pueden distinguirse diversas etapas, al inicio con indicaciones imprecisas y elevada morbimortalidad y actualmente con indicaciones exactas. Este procedimiento adquiere auge y gana en seguridad a medida que se mejoran los cuidados postoperatorios, los cuales disminuyen sensiblemente las complicaciones antaño tan temidas.
En pediatría, la traqueostomía es un procedimiento mucho menos común que en adultos debido a su dificultad técnica y a la alta tasa de complicaciones. Sin embargo, los avances en las unidades de cuidados intensivos pediátricas y neonatales han supuesto una mayor supervivencia de niños con enfermedades graves. La traqueostomía puede incrementar tanto la supervivencia como la calidad de vida de pacientes que necesitan ventilación mecánica (VM) prolongada, mejorando la interacción entre el niño y su familia, aportando confort y reduciendo la necesidad de sedación y el riesgo de abstinencia. Además, una traqueostomía temprana puede disminuir la gravedad de la aversión oral y las necesidades metabólicas, lo que permite un mejor desarrollo y crecimiento. Sin embargo, la complejidad de estos pacientes representa un desafío, siendo la mayoría pacientes críticos, médicamente complejos y con enfermedades subyacentes que requieren tecnificación.
Indicaciones de la Traqueostomía Pediátrica
Las principales indicaciones de la traqueostomía en pacientes pediátricos son aliviar la obstrucción de la vía aérea superior, facilitar la limpieza de la vía respiratoria y la necesidad de VM a largo plazo. En los años setenta, la obstrucción de la vía aérea superior secundaria a inflamación y/o infecciones era la indicación más común de traqueostomía en el niño. En la actualidad, las alteraciones estructurales de la vía aérea superior y la necesidad de intubación y asistencia ventilatoria prolongada o crónica se han convertido en las indicaciones más frecuentes.
La mayoría de los pacientes son niños pequeños con patologías severas y crónicas como enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral o encefalopatías, enfermedad pulmonar crónica, anomalía de la vía aérea congénita o adquirida. En un estudio unicéntrico, observacional y retrospectivo que incluyó pacientes ≤18 años portadores de traqueostomía atendidos por el SAPPCC de un hospital de tercer nivel (noviembre de 2020-junio de 2022), la patología de base más frecuente fue la patología de vía aérea superior adquirida (20,5%), siendo la obstrucción de vía aérea superior (66%) la indicación más frecuente de traqueostomía.
Otro estudio retrospectivo de pacientes traqueostomizados en el periodo 2001-2011 en el Texas Children’s Hospital (Houston, EE. UU.) recogió 428 pacientes, siendo la indicación fundamental por enfermedades neurológicas. La edad media de intervención fue de 1,5 años. En una serie de 32 pacientes de un hospital de cuarto nivel de Medellín (enero de 2013 a diciembre de 2016), las causas no anatómicas representaron el 75% de las indicaciones, siendo la enfermedad neurológica la más común.
Características Clínicas y Microbiológicas
Los niños con traqueostomía se consideran médicamente frágiles porque pueden presentar complicaciones que den lugar a una emergencia vital. Las complicaciones peri y postoperatorias incluyen hemorragia, infección, neumotórax, obstrucción de la cánula y decanulación accidental. Las complicaciones tardías son formación de granulomas, obstrucción de la cánula, decanulación accidental, sangrado y traqueomalacia.
En el estudio del hospital de tercer nivel, se incluyeron 44 pacientes traqueostomizados. El 65% de los pacientes presentaban trastornos de la deglución. La vía de alimentación era oral en el 46%, sonda nasogástrica (SNG) o gastrostomía en el 36% y mixta en el 18%. El 36% eran dependientes de VM y el 11% precisaban oxigenoterapia. El 59% de los pacientes usaron válvula fonatoria o tapón. Las complicaciones estuvieron presentes en el 61% de los pacientes, siendo las más frecuentes las tardías: granulomas (36,4%) y decanulación accidental (6,8%). Dos pacientes (4,6%) presentaron una complicación precoz, la dehiscencia del traqueostoma.
En cuanto a los aislamientos microbiológicos, el 84% de los pacientes presentaron aislamientos bacterianos traqueales. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Pseudomonas aeruginosa (56,8%) y otros bacilos gramnegativos adquiridos en el ámbito hospitalario (56,8%), seguido de Staphylococcus aureus meticilín sensible (34,1%). Del total de pacientes con aislamiento de P. aeruginosa, el 8% fueron multirresistentes.
En un estudio realizado en Cuba, las principales complicaciones fueron infección (71,4%), obstrucción (28,5%) y sangramiento (7,14%). Los gérmenes aislados más comunes fueron Pseudomonas aeruginosa (60%), Staphylococcus aureus (30%), Klebsiella pneumoniae (30%) y Enterobacter cloacae (30%).
Manejo y Tratamiento Antibiótico
Los cuidados principales de la traqueostomía pediátrica incluyen aspiración de secreciones, cuidado del estoma, cambio y limpieza de la cánula. Los niños con traqueostomía a largo plazo que antes permanecían hospitalizados, ahora pueden estar en casa gracias a los avances tecnológicos y a la capacitación de sus cuidadores.
En el estudio del hospital de tercer nivel, el 22,73% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico nebulizado en los últimos 20 meses, con la intención terapéutica de reducir el número de agudizaciones respiratorias. Las pautas antibióticas fueron largas (mínimo 6 meses) y se utilizó tobramicina en tandas on-off de 28 días o colistina diaria. En el 95% de los pacientes se prescribió algún antibiótico oral en el periodo de estudio, siendo el más prescrito ciprofloxacino (84%), seguido de amoxicilina-clavulánico (27,3%). El 29,5% recibieron más de tres pautas de antibiótico oral en este mismo periodo de estudio. El 18,1% recibieron como mínimo una tanda de antibioterapia intravenosa en los últimos 20 meses.
El estudio cubano reportó que la infección es la mayor complicación que se presenta, predominando el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en los casos de la serie.
Aspectos Sociales y Educacionales
La complejidad de los niños traqueostomizados representa un desafío no solo clínico, sino también social y familiar. La capacitación de los cuidadores es fundamental para el manejo seguro en el domicilio y la integración del niño en la sociedad.
En el estudio del hospital de tercer nivel, la capacitación a las familias para el cambio de cánula se realizó a padre y madre en el 55% de los casos. La periodicidad del cambio de cánula fue cada 7 días en el 45% de los pacientes y cada 14 días en el 41%. El cambio de cánula lo realizaban los padres, con soporte por parte del SAPPCC inicialmente y de forma autónoma cuando estaban capacitados. El lugar del cambio de cánula fue en el domicilio en el 90% de los pacientes.
En cuanto a la escolarización, el 59% de los niños estaban escolarizados: el 38,6% en escuela ordinaria, el 15,9% en escuela de educación especial y el 4,5% bajo un régimen de escolarización domiciliaria. De los niños que acudían a la escuela ordinaria, estaban acompañados por una cuidadora a la que se había capacitado en el cuidado básico de un niño con traqueostomía. En los centros de educación especial, algunos pacientes disponían de enfermera escolar capacitada por el SAPPCC.
Se identificó familia en crisis (riesgo social) en el 53,7% de los pacientes, y el 22,7% de las familias disponían de la prestación por cuidado de menores con enfermedad grave. La escolarización es posible y segura si se capacita a sus cuidadores/enfermeras escolares.
Resultados y Conclusiones de Estudios
Los estudios analizados muestran una variabilidad en las cifras de mortalidad. En la serie de Medellín, la tasa de mortalidad fue del 37,5%, solo el 8,3% atribuible a complicaciones del procedimiento. La elevada tasa de mortalidad en este estudio plantea la posibilidad de que sea explicada por la progresión de la enfermedad de base y no por la traqueostomía en sí. En el estudio del Texas Children’s Hospital, la mortalidad global fue del 23%, siendo menor en el grupo de obstrucción de la vía aérea y mayor entre los pacientes neurológicos.
En cuanto a la decanulación, el 38% de los pacientes del Texas Children’s Hospital fueron decanulados, siendo los pacientes neurológicos los que presentan menor probabilidad de decanulación. En el estudio del hospital de tercer nivel, 16 (36,3%) de los pacientes han sido decanulados, de los cuales el 75% han presentado fístula traqueocutánea que ha precisado cierre quirúrgico.
Dada la complejidad de los niños traqueostomizados, es fundamental un manejo integral y coordinado. La traqueostomía pediátrica, aunque no exenta de complicaciones, es un procedimiento seguro con muy escaso efecto directo sobre la mortalidad cuando se maneja adecuadamente en centros con programas de adiestramiento y seguimiento para pacientes traqueotomizados y sus familias.
La Familia | Cortometraje
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