Emergencias Obstétricas y Neonatales: Detección, Manejo y Capacitación

Tradicionalmente, el embarazo es considerado un evento fisiológico. Sin embargo, cerca de un 20% de las embarazadas desarrolla patologías obstétricas que se asocian a mortalidad materna y perinatal. A nivel mundial, cada año medio millón de mujeres fallece durante el embarazo y parto debido a estas complicaciones. Desafortunadamente, un número significativo de las urgencias obstétricas ocurre en pacientes sin factores de riesgo, por lo que la prevención, identificación precoz e intervención a tiempo de estos eventos juegan un rol fundamental para contrarrestar un resultado perinatal adverso.

El término urgencias o emergencias se refiere a un hecho o accidente que requiere acción inmediata. Dado que en este capítulo nos vamos a referir a urgencias del ámbito obstétrico, es bueno recordar que la obstetricia en particular tiene la característica de que un porcentaje importante de los partos podría ocurrir en sitios sin ninguna infraestructura. Sin embargo, el 15% a 20% de los partos puede requerir de cuidados cuya ausencia se asocia a morbimortalidad materna y perinatal. La otra condición agravante es que, si bien existen tablas de factores de riesgo que permiten reconocer en las madres embarazadas aquellas que requieren cuidados especiales, las urgencias se producen muchas veces en mujeres sin factores de riesgo.

Lo anterior explica que en el mundo aún fallezcan cada año alrededor de medio millón de mujeres por embarazo y parto, y que 15 de cada 100 mujeres que se embarazan cada año desarrollen complicaciones de riesgo vital. Es por eso que entre los objetivos del milenio establecidos el año 2000 por las Naciones Unidas y otras organizaciones internacionales, 4 de los 9 tienen que ver con la salud de la madre.

Contexto y Avances en la Atención Obstétrica

Chile, por ejemplo, tiene hoy indicadores de salud materna y perinatal que le permiten compararse a los países más desarrollados del mundo. Esto es especialmente meritorio tratándose de un país cuyo producto interno bruto es 4 veces inferior al de los países más desarrollados, cuyo gasto en salud es muy inferior al de los países desarrollados o al de otros países de nivel similar, cuyo uso de anticoncepción entre las mujeres en edad fértil es significativamente menor, y un país donde no está legalizado el aborto (lo que se relaciona ciertamente con reducción de la mortalidad perinatal dado que un tercio de esas muertes son atribuibles a malformaciones congénitas).

Buena parte de los progresos alcanzados se han relacionado con la existencia de fichas clínicas, el registro de las acciones médicas, la posibilidad de derivar pacientes de centros de menor complejidad a centros de mayor complejidad, y la implementación de medidas específicas como la administración de corticoides prenatales a la madre para la reducción de los riesgos inherentes a la prematurez, o el uso de surfactante en los recién nacidos prematuros extremos. Tales progresos han ido de la mano con la institucionalización de los partos, la medicalización a veces excesiva de un proceso eminentemente fisiológico, y el aumento del número de operaciones cesáreas con el incremento de costos y riesgos que esto significa para madres y recién nacidos. Estos problemas representan parte de los desafíos que la obstetricia moderna hoy enfrenta.

En el presente capítulo seleccionaremos algunas de las más comunes emergencias en la especialidad de obstetricia, las cuales concentran la mayor morbimortalidad de nuestra especialidad. Si bien algunas han quedado fuera, los temas aquí presentados representan las urgencias obstétricas más importantes que enfrentamos a diario, para las cuales debemos estar preparados con el fin de realizar un manejo óptimo del embarazo y parto para la obtención de un resultado perinatal favorable.

Hemorragia del Primer Trimestre del Embarazo

El sangrado genital es un motivo de consulta frecuente durante toda la gestación. Su origen es generalmente materno y no fetal. El diagnóstico es inicialmente clínico y provisorio, basado en la edad gestacional y en las características del sangrado (cuantía, dolor asociado, características del dolor). El laboratorio y la ultrasonografía permiten confirmar o modificar el diagnóstico inicial.

El 20 a 40% de las mujeres embarazadas sangra en el primer trimestre. De hecho, aproximadamente un 30% de los embarazos se pierde en el primer trimestre. Las pacientes que se presentan con hemorragia del primer trimestre de la gestación tienen una anamnesis próxima común: amenorrea, sangrado genital y dolor abdominal.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre debe incluir:

• Variedades de aborto (amenaza de aborto, aborto incompleto o completo, aborto retenido, aborto inevitable).
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad del trofoblasto.

Sin embargo, la evaluación de la paciente permitirá también descartar otras causas más infrecuentes (hemorragia de la implantación, hemorragia cervical o vaginal). La anamnesis remota puede aportar antecedentes que apoyen el diagnóstico de una causa u otra, y el examen físico general y segmentario ayudarán a establecer una presunción diagnóstica, que se verificará muchas veces a través del examen ginecológico, el cual se practica en posición de litotomía y aporta gran información:

• El dolor en la línea media es más propio de las variedades de aborto.
• El dolor lateral en el hemiabdomen inferior es más frecuente en los embarazos ectópicos.
• La especuloscopia permite descartar las causas vaginales y cervicales.
• La visualización de un saco gestacional en un cuello uterino dilatado permite diagnosticar aborto inevitable.
• El tamaño uterino se relaciona con la amenorrea. El útero se puede palpar a través del abdomen, sobre la sínfisis del pubis, desde alrededor de las 12 semanas de amenorrea.

Si la gestación está cercana a las 12 semanas, la posibilidad de embarazo ectópico se reduce muy significativamente y un aparato de Doppler puede permitir oír los latidos cardíacos fetales (LCF) que laten a una frecuencia cercana al doble de la frecuencia materna. El no auscultar los LCF, sin embargo, no es suficiente en el primer trimestre para asegurar un diagnóstico de aborto.

Uso de Ultrasonografía y Beta-hGC

La ultrasonografía (US) y la cuantificación de subunidad beta de hormona gonadotrofina coriónica humana (beta-hGC) permiten, en la mayoría de los casos y cuando la anamnesis y el examen físico no han sido suficientes, reducir el espectro diagnóstico y establecer la causa. La ultrasonografía es, hoy en día, el examen fundamental en el diagnóstico de la hemorragia del primer trimestre. Cuando se trata de gestaciones menores de 6 semanas de amenorrea, su correlación con los niveles de gonadotrofina coriónica humana es fundamental.

Las mediciones seriadas de esa hormona permiten definir el diagnóstico y manejo en esos casos:

• Niveles de beta-hGC en descenso son consistentes con un embarazo intrauterino no viable o un ectópico en involución.
• Niveles de beta-hGC en ascenso son compatibles con un embarazo intrauterino viable (85% de los embarazos viables muestran un incremento de hGC >66% en 48hrs.), pero algunos ectópicos pueden parecerse.
• Niveles de beta-hGC en plateau o con aumento lento sugieren un embarazo ectópico.
• Ausencia de embarazo intrauterino en US transvaginal con beta-hGC >1000 a 2000UI/L (>6000UI/L en US transabdominal) sugiere un embarazo ectópico.

Es importante mencionar aquí dos diagnósticos diferenciales infrecuentes: uno es el sangrado atribuible a la pérdida precoz de uno de los gemelos en un embarazo múltiple (“vanishing twin”), generalmente producto de un embarazo que resulta de fertilización asistida. Las pacientes Rh negativas deben ser vacunadas con inmunoglobulina anti D para evitar los riesgos de sensibilización. El manejo del embarazo ectópico es quirúrgico cuando está complicado y, en caso contrario, puede evaluarse su tratamiento médico.

El embarazo intrauterino, entre las 7 y 11 semanas de gestación, con actividad cardíaca embrionaria, tiene una posibilidad de 90% o más de seguir adelante, de modo que su manejo es expectante. El reposo es parte de las prescripciones habituales en estos casos, a pesar de que no existe evidencia de que modifique el pronóstico.

En los casos de aborto incompleto o aborto inevitable, con el cuello uterino dilatado, el tratamiento en general es el legrado uterino, si bien en la actualidad, y con la disponibilidad de ultrasonografía, puede en ocasiones permitirse el manejo expectante y la resolución espontánea. En los abortos retenidos el manejo puede ser expectante o médico-quirúrgico dependiendo fundamentalmente de la edad gestacional al momento del diagnóstico.

Pronóstico: Numerosos estudios consistentemente muestran una asociación entre hemorragia del primer trimestre y resultado perinatal adverso (aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas y restricción del crecimiento intrauterino), razón por la cual es conveniente seguir a estas pacientes en una unidad de alto riesgo obstétrico.

Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

En el segundo y tercer trimestre de la gestación, la hemorragia genital es menos frecuente que durante el primer trimestre (4 a 5% de los embarazos). Las causas más frecuentes de sangrado en estos trimestres corresponde a:

• Pérdida asociada a incompetencia cervical o trabajo de parto prematuro.
• Placenta previa (20%).
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (30%).
• Rotura uterina (infrecuente).
• Vasa previa (raro).

A continuación, revisaremos de modo general lo que debemos hacer en el enfrentamiento inicial de la paciente, y luego analizaremos con algún detalle la situación de las causas más frecuentes: placenta previa y desprendimiento placentario.

Evaluación Inicial

Lo primero es determinar la magnitud del sangrado y considerar su asociación a dolor. La ausencia de dolor sugiere incompetencia cervical en embarazos menores de 24 semanas de gestación, o la posibilidad de una lesión vaginal o cervical (pólipos, infecciones, cáncer). El sangrado genital abundante asociado a dolor intenso sugiere un desprendimiento placentario.

La auscultación de los LCF por Doppler o su detección por ultrasonido es fundamental en la toma de decisiones. La ultrasonografía permite el diagnóstico de la localización placentaria y a veces, infrecuentemente, la visualización de hematomas retroplacentarios compatibles con el diagnóstico de desprendimiento. En la actualidad se ha agregado al examen ultrasonográfico la evaluación del cuello uterino a través del ultrasonido transvaginal.

En el caso de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, suelen existir factores de riesgo como desprendimiento placentario en un embarazo previo, tabaquismo, uso de cocaína, hipertensión y rotura prematura de membranas. Debe recordarse que la magnitud del sangrado vaginal o la ultrasonografía normal no son indicadores confiables de la severidad del desprendimiento o de la hemorragia, porque la sangre puede estar contenida en la región retroplacentaria.

La rotura uterina y la rotura de vasa previa son causas infrecuentes y ocurren durante el trabajo de parto, más que en el anteparto. Ambas son emergencias que pueden llevar a la muerte fetal, y la primera de ellas a la muerte materna.

Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

El manejo depende de la edad gestacional, de la causa del sangrado, de la severidad de la hemorragia y del estado fetal.

Placenta Previa

La mortalidad materna es menor del 1% en países desarrollados, pero es más alta en países subdesarrollados, donde son frecuentes la lejanía a centros de mayor complejidad, donde faltan recursos y donde existe prevalencia elevada de anemia materna. La morbilidad y mortalidad neonatal está relacionada fundamentalmente con la prematurez asociada a la resolución del embarazo en pacientes con sangrado excesivo antes del término de la gestación. El acretismo placentario complica al 1 a 5% de los embarazos con placenta previa y útero sin cicatriz previa. La presencia adicional de cesárea anterior aumenta el riesgo de acretismo y de histerectomía durante el parto. La recurrencia de placenta previa es 4 a 8%.

En pacientes con placenta previa diagnosticada por ultrasonografía y que han permanecido asintomáticas se recomienda evitar la vida sexual y el examen ginecológico durante la segunda mitad de la gestación, así como reducir la actividad física que puede asociarse a aumento de contracciones uterinas y éstas, a sangrado genital. No existe, sin embargo, evidencia disponible para estas recomendaciones. Tampoco existe evidencia de los beneficios de hospitalizaciones prolongadas antes del parto. Estudios observacionales sugieren que mujeres con placenta previa que no han sangrado durante el embarazo tienen bajo riesgo de necesitar una operación cesárea de urgencia. Un sangrado activo en una paciente con placenta previa constituye una emergencia obstétrica absoluta. En pacientes trasladadas a centros de mayor complejidad se han utilizado incluso los pantalones anti-shock para mantener la estabilidad hemodinámica.

Manejo de la Placenta Previa con Sangrado Activo

• Vía venosa permeable y administración de cristaloides. En pacientes con sangrado activo es prudente instalar dos vías venosas. Debe asegurarse un débito urinario cercano a 30mL/hr.
• Clasificación grupo y Rh, y anticuerpos.
• Perfil de coagulación.
• Monitorización hemodinámica materna.
• Transfusión cuando las pérdidas exceden el 30% del volumen sanguíneo o cuando la hemoglobina es menor de 10g/dL, o cuando una paciente hipotensa no responde a 2 Lt de cristaloides. Un sangrado importante no impide un manejo conservador. De hecho, al menos la mitad de las pacientes cuyo episodio inicial de sangrado fue mayor de 500mL no requiere resolución inmediata del embarazo.
• Monitorización fetal continua para evaluar el bienestar del bebé.

Reanimación Neonatal

Aproximadamente un 6% de los recién nacidos a término y hasta el 80% de los prematuros, precisan reanimación en los minutos inmediatos al nacimiento. En un número importante de niños se consigue una adecuada reanimación con procedimientos sencillos, sólo un 2% precisan medidas más complejas. Las recomendaciones actuales indican que en el parto siempre debe estar presente un profesional con conocimientos de reanimación neonatal básica y debe estar fácilmente localizable un profesional cualificado para llevar a cabo reanimación neonatal completa.

Capacitación y Simulacros en Emergencias

La formación y el reciclaje en emergencias obstétricas es crucial para asegurar una atención al parto de calidad. Las mujeres no paren únicamente en hospitales. El nacimiento de un bebé puede ocurrir precipitadamente en cualquier lugar: en el campo, en el coche, en la sala de espera. Por ello, la capacitación va más allá del entorno hospitalario. Llevamos 10 años intentando reducir la parálisis braquial obstétrica mediante cursos de asistencia a la distocia de hombros basados en simulación.

Los participantes obtienen experiencia de la asistencia de emergencias obstétricas y de resucitación neonatal en ambientes fuera del hospital. Los escenarios serán de partos en casa, casas de partos o en unidades de partos lideradas por comadronas.

Existen diversos cursos de actualización y certificación en seguridad obstétrica que se renuevan anualmente, incluyendo:

• Curso de Actualización en Distocia de Hombros.
• Curso de Hemorragia Posparto.
• Curso de Interpretación de Registros Cardiotocográficos.

Un curso monográfico de hemorragia posparto incluye contenidos teóricos, talleres de habilidades prácticas y escenarios clínicos simulados multiprofesionales. El módulo práctico se lleva a cabo en 18 horas, repartidas en 3 bloques de 6 horas, en las que el alumno pondrá en práctica lo aprendido en el módulo teórico, a través de estaciones de destreza y escenarios clínicos simulados.

Capacitación en Reanimación Neonatal

En cursos especializados, se revisan cada uno de los conceptos relacionados con la reanimación neonatal y se repasa el algoritmo adaptado a la edad gestacional del neonato, según las últimas recomendaciones publicadas. También se realizan talleres prácticos para que el alumno pueda desarrollar habilidades específicas como masaje cardíaco, ventilación y manejo de la vía aérea. Estos cursos están dirigidos a Médicos de Familia y todos aquellos que desempeñen su labor en el medio hospitalario sin obstetra disponible y extrahospitalario, enfermeros de los servicios de emergencias y técnicos en emergencias sanitarias. Se promueve que las inscripciones se hagan en equipo, dado su carácter multiprofesional.

Paro Cardiorrespiratorio en la Gestante

Otro curso multiprofesional se enfoca en el personal de los servicios de emergencias hospitalarias y extrahospitalarias cuando no hay un obstetra disponible. En este programa se repasan los procedimientos a llevar a cabo ante una parada cardiorrespiratoria en la mujer gestante con el fin de que el equipo siga las guías internacionales de reanimación cardiopulmonar que incluyen la cesárea perimortem como una maniobra resucitativa de crítica importancia en estos casos.

Durante el curso se revisan temas como las particularidades en los algoritmos de soporte vital en la gestante; los facultativos son entrenados en la realización de una cesárea perimortem y el resto del equipo en ayudar a esta técnica quirúrgica. Además, se estudia el sólido marco legal y ético de la cesárea, así como se realizan prácticas para la reanimación del neonato.

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