Embarazo Múltiple y Fertilidad

El embarazo es un momento único en la vida de muchas mujeres, y en algunos casos, la sorpresa es doble o incluso mayor cuando se descubre que hay dos o más bebés en camino. Aunque los embarazos múltiples no son tan comunes, su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas por diversas causas. Este incremento en los nacimientos de mellizos y trillizos ha llevado a los especialistas en fertilidad a implementar medidas para gestionar esta situación, ya que los embarazos múltiples conllevan más riesgos que los embarazos únicos. Un embarazo múltiple se produce cuando una mujer gesta más de un bebé al mismo tiempo.

Tipos de Embarazo Múltiple

A menudo se confunden los términos gemelos y mellizos. En ambos casos estamos ante embarazos gemelares, es decir, en los que se desarrollan dos fetos de manera simultánea, pero su origen es diferente:

• Gemelos dicigóticos o mellizos: Se forman a partir de dos óvulos que son fecundados por dos espermatozoides distintos, dando lugar a dos embriones diferentes. Esto significa que los mellizos no comparten el mismo ADN y pueden ser del mismo o diferente sexo.
• Gemelos monocigóticos o idénticos: Provienen de un mismo óvulo que es fecundado y luego se divide en dos o más embriones durante las etapas más iniciales del embarazo. Cada célula tiene el potencial de generar un nuevo ser, por lo que, si una de ellas se desprende del resto, puede dar lugar a un bebé idéntico al anterior, con su misma genética. Por lo tanto, los gemelos monocigóticos tienen la misma información genética, el mismo sexo y rasgos casi idénticos.

La mayoría de los embarazos múltiples es de gemelos o mellizos, pero también existen casos de trillizos, cuatrillizos y más, aunque son mucho menos frecuentes. En estos casos, puede haber combinaciones de los factores anteriores, por ejemplo, una ovulación doble combinada con una división de uno de los cigotos en etapas iniciales que dé lugar a un nuevo miembro en la gestación.

Factores que Influyen en el Embarazo Múltiple

Existen varios factores que pueden influir en la probabilidad de tener un embarazo múltiple de forma natural:

• Edad de la madre: Uno de los factores que más influye es la edad. Las mujeres mayores de 30 años, especialmente entre los 35 y 40 años, tienen una mayor probabilidad de liberar más de un óvulo en un mismo ciclo menstrual, lo que aumenta la posibilidad de concebir mellizos dicigóticos. Esto se debe a que tienen concentraciones de la hormona FSH más altas, lo que puede ocasionar que se estimulen dos o más folículos por ciclo menstrual.
• Antecedentes familiares: Si en la familia de la madre hay antecedentes de embarazos múltiples, es más probable que también experimente uno. Este factor es genético y se transmite por línea materna, sugiriendo una predisposición genética a las ovulaciones dobles.
• Etnia: Se ha observado que la probabilidad de embarazos múltiples varía según la etnia.
• Índice de Masa Corporal (IMC) y altura: Algunos estudios han demostrado que las mujeres con índices de masa corporal más elevados o con mayor altura tienen una mayor probabilidad de concebir gemelos.
• Factores nutricionales: Se ha sugerido que ciertos factores nutricionales pueden influir en la probabilidad de un embarazo múltiple.

La probabilidad de tener gemelos dicigóticos o mellizos de manera natural es muy baja y no supera el 1,1%.

Embarazo Múltiple y Reproducción Asistida

Los tratamientos de reproducción asistida han incrementado el número de embarazos múltiples en las últimas décadas. La causa de este aumento varía dependiendo de la técnica utilizada. Según el último informe estadístico de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), la probabilidad de un parto gemelar (de mellizos o gemelos) en tratamientos de reproducción asistida con óvulos propios es del 9,4% por transferencia en Fecundación In Vitro (FIV) y del 9,2% con Inseminación Artificial (IA), con una tasa de parto único del 90,6%.

Inseminación Artificial (IA)

En la Inseminación Artificial (IA) se suele realizar una estimulación ovárica suave a la paciente. El objetivo es el desarrollo de un solo folículo o dos como máximo, de manera que finalmente fecunde un solo óvulo. Sin embargo, en la IA, la estimulación ovárica puede provocar la maduración y liberación de más de un óvulo. Por lo tanto, existe la posibilidad de que se fecunden varios óvulos y se desarrolle más de un embrión, dando lugar a gemelos dicigóticos.

Una vez se han desarrollado uno o dos folículos, se administra una inyección subcutánea de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) para inducir la maduración final y la liberación de los óvulos. Esta liberación se produce pasadas unas 36 horas de la administración del tratamiento hormonal, por lo que la inseminación se programará para que coincida con ese momento. A los 14 días de la inseminación artificial, se hará una prueba de embarazo. Si se ha conseguido el embarazo, en la primera ecografía de control ya podrá saberse si hay un embarazo único o múltiple.

Según un estudio publicado en la revista científica Human Reproduction Update, por motivos de seguridad, la estimulación ovárica en IA debería tener como objetivo el desarrollo de un solo folículo. El desarrollo de dos hace que se individualice cada caso y se decida, junto con la pareja, la actitud a seguir. En caso de obtener más folículos de lo recomendado, es necesario cancelar el ciclo de IA por el elevado riesgo de gestación múltiple.

La IA se puede hacer con semen procedente de la pareja o de un donante. Se utiliza semen de la pareja cuando el hombre tiene alteraciones leves del semen y cuando la mujer presenta trastornos de la ovulación o factores que impiden el acceso de los espermatozoides al útero.

Fecundación In Vitro (FIV)

A diferencia de la IA, la estimulación ovárica a la que se somete la paciente en la Fecundación In Vitro (FIV) pretende el desarrollo y maduración de varios folículos ováricos. De esta manera, es posible conseguir un mayor número de óvulos para fecundar en el laboratorio (in vitro) y así aumentar las posibilidades de tener embriones viables que puedan dar lugar a una gestación.

El procedimiento de FIV consiste en recuperar los óvulos directamente del ovario de la mujer para posteriormente fecundarlos en el laboratorio y generar embriones. Posteriormente, el tratamiento de FIV requiere la transferencia al útero de la paciente del embrión o embriones seleccionados. Evidentemente, la probabilidad de tener un embarazo múltiple aumenta con la transferencia de más de un embrión en el mismo ciclo de FIV.

Normalmente, se realiza la transferencia de un único embrión que suele haber alcanzado el quinto día de desarrollo (etapa de blastocisto), ya que es infrecuente que estos embriones se dividan y den lugar a un embarazo gemelar. Sin embargo, si la transferencia se realiza en el tercer día de desarrollo, las posibilidades de que el embrión se divida en dos son mayores. Además, en algunas ocasiones se realiza la transferencia de dos o más embriones, lo que puede dar lugar a una implantación múltiple. En FIV, si se transfiere más de un embrión, habrá más posibilidades de embarazo gemelar, habitualmente mellizos, si bien también pueden desarrollarse gemelos monocigóticos.

Es importante aclarar que la transferencia de varios embriones no implica necesariamente que se vaya a producir un embarazo múltiple. Es posible que alguno de los embriones transferidos no llegue a implantar en el útero o, incluso, que ninguno de los embriones implante y, por tanto, no habría embarazo.

Riesgos y Complicaciones del Embarazo Múltiple

La gestación de más de un embrión es un embarazo de riesgo y puede traer complicaciones, tanto para la salud de la madre como para la de los bebés. Los embarazos múltiples conllevan más riesgos que los embarazos únicos. Algunas de las complicaciones y desventajas más importantes incluyen:

• Preeclampsia: Es un tipo de hipertensión arterial que se produce durante el embarazo y provoca que la mujer pierda proteínas a través de la orina. Las mujeres con embarazos múltiples tienen una mayor probabilidad de desarrollarla.
• Diabetes gestacional: Diabetes que aparece por primera vez durante el embarazo, también más probable en gestaciones múltiples.
• Incremento excesivo del peso materno.
• Aborto espontáneo o pérdida de uno o más fetos: Aunque muchos embarazos múltiples ocurren con normalidad, el riesgo de aborto espontáneo es mayor que en el embarazo único.
• Retraso de crecimiento intrauterino: Cuando hay dos o más fetos en el útero, su crecimiento puede estar limitado, y pueden ocurrir complicaciones que hagan que la ganancia de peso de los bebés no sea adecuada.
• Parto prematuro: El problema más importante por su frecuencia y su gravedad. Ocurre cuando el nacimiento tiene lugar antes de la semana 37 de gestación. En los embarazos gemelares, la prematuridad sucede en más de la mitad de los casos.
• Bajo peso al nacer: Se considera que un bebé tiene bajo peso al nacer cuando el peso es inferior a los 2.500 gramos.
• Anomalías congénitas: Alteraciones que ya están presentes en el momento del nacimiento, cuyo riesgo se incrementa en embarazos múltiples.
• Mortalidad perinatal: El riesgo se ve aumentado en los embarazos múltiples, directamente relacionado con la prematuridad.
• Parto por cesárea: Dependiendo de la posición de los bebés y otros factores, puede ser necesario realizar una incisión quirúrgica en el abdomen y el útero para sacar a los bebés.
• Síndrome de transfusión feto fetal: En los embarazos de gemelos monocigóticos o idénticos, en los que los fetos comparten una sola placenta, puede aparecer una descompensación del flujo sanguíneo, de manera que un feto recibe más sangre que el otro.
• Síndrome del gemelo evanescente: Consiste en la pérdida de uno de los fetos durante las primeras semanas de gestación en gestaciones gemelares.

Debido a estos riesgos, hay ocasiones en las que es recomendable hacer una reducción embrionaria si han implantado varios embriones, tras un correcto asesoramiento a la mujer o pareja.

La Perspectiva de los Pacientes: Deseo de un Embarazo Múltiple

A pesar de las insistencias de los ginecólogos especialistas en reproducción asistida sobre la importancia de transferir un solo embrión para evitar los riesgos de los embarazos múltiples, los pacientes tienen, en ocasiones, una idea contraria a lo que recomiendan los médicos. Muchas parejas que se someten a técnicas de reproducción asistida, ven el embarazo múltiple como algo deseable o, en ocasiones, como un mal menor.

La razón es que los futuros padres no quieren poner todas sus esperanzas en un único embrión. Además, los pacientes prefieren tener dos hijos mellizos en el mismo tratamiento y así no pasar por una transferencia embrionaria y betaespera de nuevo. También, el hecho de no repetir parte del tratamiento de reproducción asistida ahorra costes y estrés, y evita a la mujer pasar de nuevo por todo el proceso médico y por otro parto. Con el nacimiento de los bebés, los padres ven cumplido su sueño de tener hijos y no suelen recurrir a buscar un nuevo embarazo. Otro factor es el vínculo especial que se forma entre hermanos nacidos en un mismo parto, que se crían juntos, aprenden a compartirlo todo y son excelentes compañeros de juegos.

Sin embargo, es importante recordar que la transferencia embrionaria es un procedimiento muy sencillo que no suele ocasionar molestias a la paciente, aunque un tratamiento de reproducción asistida es muy duro desde el punto de vista emocional, con varias visitas a la clínica y un coste elevado.

Recomendaciones Médicas y Marco Legal para Reducir Embarazos Múltiples

El objetivo de los profesionales en reproducción asistida debe ser siempre velar por la salud de la madre y del futuro niño. En este sentido, limitar la tasa de embarazo múltiple es la mejor manera de hacerlo. Por este motivo, uno de los parámetros de calidad de una clínica de reproducción asistida es la tasa de embarazo único.

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y, en concreto, el Grupo de Interés de Salud Embrionaria, trabajan para reducir la tasa de gestación múltiple y han establecido una serie de recomendaciones sobre transferencia embrionaria. La manera de conseguir reducir el número de embarazos múltiples es realizar una buena selección embrionaria y una transferencia selectiva de embrión único para dar a la pareja la mayor probabilidad de embarazo con el menor riesgo de gestación múltiple.

La Ley 14/2006 sobre Técnicas de Reproducción Asistida, vigente en España en estos momentos, limita el número de embriones a transferir a un máximo de tres. El objetivo de este “tope” es reducir el número de embarazos múltiples. Pese a esta posibilidad legal, la tendencia actual de los especialistas es la transferencia de un único embrión. De este modo, se valoraría transferir un número mayor de embriones solamente en casos de mal pronóstico, para intentar aumentar las posibilidades de gestación.

El “éxito” de una técnica de reproducción asistida no termina al conseguir el embarazo. Cada vez debemos estar más concienciados de que el objetivo es conseguir un niño sano a término, es decir, que no sea prematuro. Aunque cuesta tiempo y esfuerzo cambiar esta forma de pensar, es necesario insistir en la importancia de evitar gestaciones múltiples.

Hace 30 años, el principal objetivo de los tratamientos de fertilidad era lograr el tan deseado embarazo, muchas veces a costa de problemas derivados de la principal complicación, como son los embarazos múltiples. Todo esto ha obligado a buscar herramientas para disminuir esta complicación.

Avances en la Selección Embrionaria para Reducir Riesgos

No todos los embriones son capaces de convertirse en un recién nacido dentro de su madre. El aspecto del embrión, el que sea "bonito" o "feo", era hasta hace poco el único método para saber cuál tenía más posibilidades, aunque poco preciso.

A día de hoy, existen nuevos métodos de selección embrionaria:

• Cultivo embrionario prolongado (cultivo a blastocisto): Un embrión que ha sido capaz de vivir hasta 5 días, tiene más etapas logradas en su pequeña vida y eso significa que tiene más probabilidades de seguir creciendo. Sabemos que los embriones que dejan de crecer adecuadamente al segundo, tercer o cuarto día no servirán para tener un hijo, pero si se depositan en el útero antes, no se habrá observado su inviabilidad.
• Sistema "Time Lapse": Equipos como el Incubador Geri incorporan este sistema, que permite la sucesión de fotografías tomadas cada cierto tiempo. Al reproducirlas de forma continuada, se genera un movimiento acelerado que facilita la observación continua del desarrollo embrionario sin sacarlos del incubador.
• Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): Permite estudiar los cromosomas de los embriones y saber cómo son antes de transferirlos, descartando aquellos destinados a no implantar y mejorando las posibilidades de transferir un embrión adecuado.

La selección de los mejores embriones es clave para transferir un número menor. Si hay varios embriones aptos, existe la posibilidad de vitrificarlos (una manera bastante segura de congelarlos). Así, una vez elegidos los candidatos, si alguno es bueno "de verdad", no es necesario poner varios "a ver si acertamos", porque es posible que dos o más sean "los buenos" y entonces se tendrían gemelos o trillizos.

En los últimos años, se han mejorado las tasas de embarazo transfiriendo un número menor de embriones. Los trillizos han desaparecido prácticamente de los tratamientos FIV y los casos en los que se aconseja transferir un solo embrión son cada vez más frecuentes. Esto ha sido posible por las mejoras en la estimulación ovárica, la recogida ovocitaria, la transferencia embrionaria y, muy especialmente, los procesos de laboratorio con técnicas de cultivo que permiten llevar los embriones hasta la fase de blastocisto, seleccionando aquellos con mayor capacidad implantatoria.

La transferencia de un único embrión debe ser la primera elección para un porcentaje importante de pacientes que se someten a FIV. En cualquier caso, en una medicina centrada en el paciente, deben tenerse en cuenta la opinión de las parejas y las connotaciones personales, fundamentalmente emocionales. El especialista de la Unidad de Reproducción Asistida informará y aconsejará, ya que cada método de selección embrionaria tiene sus riesgos y sus costes, pero en muchos casos, al final, la decisión es de los "posibles mamás y papás".

Preguntas Frecuentes sobre Fertilidad y Embarazo Múltiple

¿Es más probable que se produzca un parto prematuro cuando son gemelos?

Sí, el embarazo múltiple es un factor de riesgo para el parto prematuro. Según la OMS, se considera que un parto es prematuro o pretérmino cuando el nacimiento ocurre antes de la semana 37 de embarazo. Algunas de las causas más habituales relacionadas con el nacimiento de un bebé prematuro incluyen la sobredistensión uterina, infecciones o inflamaciones uterinas, y la hemorragia decidual. Además, existen numerosos factores de riesgo para un parto prematuro, como la obesidad o la hipertensión arterial, y el embarazo múltiple es uno de ellos.

¿Cómo se pueden evitar las gestaciones múltiples en la reproducción asistida?

Son muchas las medidas que se pueden tomar y muchas de ellas están poniéndose en marcha cada vez con mayor éxito. En Fecundación In Vitro (FIV), las principales estrategias son evitar la transferencia de tres embriones y apostar por la transferencia de embrión único en los casos de buen pronóstico. Para ello, es necesaria una concienciación tanto de las parejas en tratamiento como de los profesionales. El "éxito" de una técnica de reproducción asistida no termina al conseguir el embarazo; el objetivo es conseguir un niño sano a término, es decir, que no sea prematuro.

Quiero quedarme embarazada de gemelos, ¿puedo tomar esta decisión en una FIV?

La legislación española, si bien permite la transferencia de hasta un máximo de tres embriones según la Ley 14/2006, las recomendaciones médicas actuales suelen enfocarse en transferir un máximo de dos embriones. Por tanto, la mujer o la pareja puede decidir libremente la transferencia de dos embriones para intentar un embarazo gemelar. Sin embargo, siempre se recomienda seguir las recomendaciones de los especialistas y evitar los posibles riesgos que pueda suponer un embarazo múltiple. Además, cabe destacar que no todos los embriones transferidos van a implantar en el útero.

¿Es posible conseguir un embarazo múltiple con Omifin?

Omifin es un fármaco hormonal que contiene citrato de clomifeno y se utiliza para inducir la ovulación, especialmente en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP). Omifin provoca la maduración folicular en el ovario, lo que puede llevar a una ovulación múltiple. Por ello, cuando se administra Omifin, es importante que la paciente acuda a controles ecográficos para evaluar el crecimiento folicular y establecer la dosis adecuada, con el fin de evitar la gestación múltiple.

¿Es posible un embarazo de mellizos por ovodonación?

Sí, por supuesto. El embarazo múltiple tras una ovodonación será posible en función del número de embriones que se transfieran al útero de la receptora. Según el último informe estadístico de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) correspondiente al 2022, la tasa de parto gemelar de la ovodonación fue del 8,2%.

tags: #embarazo #multiple #fertilidad