Un neonato prematuro, o recién nacido pretérmino, es aquel que nace vivo antes de que se hayan completado 37 semanas de gestación. A nivel mundial, la prematuridad es la principal causa de defunción en los niños menores de cinco años. En 2020, se estima que nacieron 13,4 millones de niños prematuros, lo que equivale a más de 1 de cada 10 nacimientos, y en 2019, aproximadamente 900.000 niños fallecieron como consecuencia de las complicaciones relacionadas con el parto prematuro. Además, muchos supervivientes enfrentan una vida con posibles discapacidades, incluyendo dificultades de aprendizaje y problemas visuales y auditivos.
Definición y Clasificación de la Prematuridad
Se considera prematuro a todo neonato que nace antes de las 37 semanas de gestación (hasta las 36 semanas y 6 días). La mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y el parto entre las semanas 37 y 42 se considera a término.
Las subcategorías de recién nacidos prematuros, basadas en la edad gestacional, son:
- Prematuro extremo: menos de 28 semanas de gestación. Generalmente pesan menos de 750 g y miden menos de 30 cm. Requieren tratamiento con oxígeno, surfactante y asistencia respiratoria mecánica. Su pronóstico es muy incierto debido al bajo peso y la inmadurez, aunque la supervivencia puede alcanzar el 70% cerca de la semana 26.
- Muy prematuro: de 28 a 32 semanas de gestación. Pesan entre 750-1.600 g y miden entre 30-43 cm. Las secuelas pueden afectar a uno de cada tres nacidos. Los nacidos a partir de la semana 28 y que pesan cerca de 1.500 g tienen una probabilidad de supervivencia del 80%.
- Prematuro entre moderado y tardío: de 32 a 37 semanas de gestación. Aquellos nacidos entre la semana 30 y 34 de gestación pesan entre 1.000-2.000 g y miden entre 36-46 cm, y muchos necesitan oxígeno suplementario. Los nacidos entre la semana 35 y 37 de gestación pesan generalmente entre 1.700-2.500 g y miden entre 43-46 cm. Están bastante desarrollados, y las complicaciones son similares a los bebés a término, pasando en la incubadora entre 24-48 horas.
Es un mito que los bebés nacidos a las ocho meses (prematuros tardíos) tienen más riesgo que los de siete meses. Los prematuros tardíos pueden requerir más ayuda médica de lo esperado, ya que su desarrollo aún no está completo.
Características Físicas y Comportamentales del Neonato Prematuro
Un bebé prematuro puede no tener la apariencia ni el comportamiento de un bebé nacido a término. Cuanto más temprano nazca, más pequeño será, su cabeza parecerá más grande en relación con el resto del cuerpo, y tendrá menos grasa corporal. Su piel será más delgada y transparente, permitiendo ver los vasos sanguíneos, y podría tener vello fino (lanugo) en la espalda y hombros. Sus rasgos pueden parecer más marcados y menos redondeados, y probablemente no tenga la vérnix caseosa (capa protectora cerosa), que se produce en la última etapa del embarazo.
En cuanto a su comportamiento, un bebé prematuro puede llorar de manera muy tenue, si es que llora, y tener dificultades para respirar debido a la inmadurez de su sistema respiratorio. También exhiben una coordinación débil o deficiente de los reflejos de succión y deglución, y una frecuencia respiratoria más rápida con pausas cortas o periodos de apnea.
Necesidades Críticas para la Supervivencia
Atención Médica Inmediata y Estabilización
El primer momento de vida de un recién nacido prematuro, especialmente en casos de bajo peso al nacer (<1500g / <1000g), es de vital importancia. Es crucial fomentar la coordinación entre el equipo multidisciplinario para proporcionar cuidados individualizados y garantizar la continuidad de la atención desde antes del nacimiento hasta después. Se debe delinear qué profesionales estarán involucrados en el nacimiento, reanimación, estabilización y traslado, asignando claramente las funciones de cada uno.
Los bebés prematuros a menudo tienen un puntaje bajo en el test de Apgar y requieren reanimación al nacer. Es fundamental estabilizar al neonato durante la "Golden Hour" (primera hora de vida). Durante este período, el transporte no se iniciará hasta alcanzar una saturación de oxígeno en sangre del 85%. También es esencial el aplazamiento del pinzamiento del cordón umbilical, ya que podría disminuir el riesgo de mortalidad en los recién nacidos prematuros.
Termorregulación
Los prematuros enfrentan un alto riesgo de hipotermia en los primeros minutos de vida debido a sus dificultades para regular la temperatura corporal, ya que no tienen grasa protectora. La temperatura normal en un recién nacido se encuentra entre 36,5°C y 37,5°C. Por este motivo, se les coloca inmediatamente después del nacimiento en una incubadora (isolette) o en un calentador radiante para mantenerlos tibios. Lograr salir de la incubadora y dormir en una cuna común es un gran hito, que depende más del peso que de la edad.
Soporte Respiratorio
Debido a su inmadurez neurológica, debilidad muscular, pulmones poco desarrollados, déficit en la producción de surfactante y una membrana alveolocapilar más gruesa, los bebés prematuros enfrentan problemas respiratorios. La vascularización pulmonar también es incompleta. Muchos prematuros necesitan soporte respiratorio después de su nacimiento, y otros solo requieren oxígeno adicional.
Si el recién nacido tiene dificultad respiratoria o la saturación de oxígeno permanece baja, se aplicará presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o no hay respiración espontánea, se iniciará la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI). El inicio temprano de la CPAP en la sala de partos reduce la necesidad de intubación y la administración de surfactante, cuyo déficit puede causar complicaciones pulmonares. Los corticosteroides prenatales y el surfactante artificial han mejorado significativamente el pronóstico de estos bebés.
La apnea, interrupción de la respiración por 20 segundos o más, y la bradicardia, donde el corazón baja el ritmo a menos de 80 latidos por minuto, son condiciones comunes en bebés nacidos antes de la semana 34 de gestación, que deben ser monitoreadas y superadas.
Nutrición y Alimentación
Los bebés prematuros no tienen la fuerza necesaria para coordinar la succión y la deglución hasta que no alcanzan una edad gestacional de 32 a 34 semanas. Su intolerancia alimentaria es común debido a una capacidad gástrica reducida, reflejos de succión y deglución poco desarrollados, reflujo gastroesofágico y motilidad gástrica e intestinal insuficiente.
Inicialmente, la alimentación se realiza por vía intravenosa, con agua y glucosa, y luego se aportan proteínas, vitaminas y grasas. Después, se continúa a través de sondas y, finalmente, con succión. La leche materna es el mejor alimento para el prematuro, ya que refuerza su sistema inmunológico, protege contra infecciones como la sepsis nosocomial y la enterocolitis necrotizante, favorece un mejor neurodesarrollo a largo plazo y fortalece el vínculo materno-filial. En caso de dificultad para el amamantamiento directo, la leche puede extraerse para su administración por sonda o biberón. El método canguro temprano puede ayudar a aumentar la producción de leche y mejorar la estabilidad del bebé.
Control de Infecciones y Patologías
El sistema inmune de los niños prematuros es inmaduro, lo que los hace más vulnerables a infecciones. En caso de sospecha de septicemia neonatal, se debe obtener una muestra de sangre para hemocultivo y administrar la primera dosis de antibiótico de manera inmediata.
La enterocolitis necrotizante es otra patología gastrointestinal común y una urgencia quirúrgica frecuente en recién nacidos prematuros.
Estabilidad Neurológica
La falta de madurez del sistema nervioso central es una característica constante en las complicaciones que enfrentan los recién nacidos prematuros. La hemorragia intraventricular es la principal complicación neurológica, caracterizada por sangrado en el cerebro, con incidencia y gravedad inversamente relacionadas con el peso al nacer. Es fundamental controlar cambios bruscos en la presión arterial y el volumen sanguíneo.
Los entornos como la sala de partos o la UCIN pueden ser muy diferentes al útero, con luces brillantes y ruidos excesivos que pueden afectar negativamente el desarrollo cerebral. Es importante proporcionar un entorno similar al útero materno, con nidos en la incubadora que brinden apoyo y contención.
Los recién nacidos prematuros pueden ser más sensibles al dolor debido al menor desarrollo de las vías inhibitorias, por lo que el control del dolor es crucial.
La vascularización de la retina se completa en las etapas avanzadas de la gestación. La prematuridad puede propiciar un desarrollo vascular anormal (retinopatía), dando lugar a defectos en la visión, incluida la ceguera.
Estabilidad Metabólica y Renal
La ineficiencia del sistema metabólico de los recién nacidos prematuros puede causar complicaciones como hipoglucemia e hiperglucemia, e hiperbilirrubinemia debido al desarrollo inadecuado de las vías de excreción hepática. Los bebés prematuros y/o con retraso de crecimiento intrauterino suelen tener niveles bajos de glucógeno.
La función renal es limitada en los recién nacidos prematuros debido a la inmadurez de su sistema. También tienen riesgo de anemia y pueden requerir transfusiones sanguíneas.
Cuidados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
En la mayoría de los casos, excepto los prematuros leves, estos bebés requieren atención especial en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), con personal médico y equipos especializados. Una vez en la UCIN, es vital mantener un registro completo de todos los controles y pruebas complementarias realizadas.
Es importante que los padres pasen todo el tiempo posible con el bebé en la UCIN. Aunque al principio no puedan sostenerlo (hasta que esté estable), el contacto frecuente es beneficioso. Muchas unidades de cuidados intensivos permiten el "método canguro" (contacto piel a piel) una vez que el bebé no requiera un apoyo importante para sus sistemas. Este contacto tiene efectos muy positivos, como la relajación del recién nacido, la disminución de los niveles de estrés y la facilitación del sueño. La participación activa de la familia en los cuidados habituales del recién nacido debe ser facilitada, y se debe informar a los padres sobre el estado del bebé, las probabilidades de supervivencia, el pronóstico y el plan terapéutico.
Antes de ser llevado a la UCIN, siempre que el estado clínico de la madre y el bebé lo permitan, es muy importante permitir que el recién nacido se acerque a su madre, y tener en cuenta la presencia del padre o acompañante, explicándoles lo que sucede.
Un bebé prematuro estará listo para regresar a su hogar una vez que respire por sí solo, mantenga su temperatura corporal, tome el pecho o el biberón, y aumente de peso con regularidad.
Hitos del Desarrollo y Edad Corregida
Los bebés prematuros alcanzarán sus hitos de desarrollo (sostener su cabeza, darse la vuelta, sentarse, etc.) conforme a su edad corregida, no cronológica. La edad corregida es el valor en semanas y días que se asigna a los prematuros en su vida extrauterina. Por ejemplo, un bebé nacido a las 28 semanas y 5 días, a los 25 días de parto, se considera que tiene 25 días de vida cronológica, pero su edad corregida sería de 32 semanas y 2 días, y se le seguirá tratando como el prematuro que sigue siendo. Esta edad corregida sirve para cuidar, tratar y valorar objetivamente a los prematuros.
Aun así, a muchos bebés prematuros les lleva más tiempo alcanzar ciertos hitos, debido a que su edad gestacional no se completó en el útero sino en un ambiente artificial como el de la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de los padres de bebés prematuros aseguran que les ayudó centrarse en el presente, en los logros de cada día, viendo cómo el recién nacido supera un día más, lo que significa que ha ganado un día de desarrollo.
Causas y Prevención del Parto Prematuro
Los nacimientos prematuros obedecen a distintas razones. La mayoría ocurren espontáneamente, pero algunos se deben a razones médicas, como infecciones u otras complicaciones del embarazo que requieren la inducción temprana del parto o un parto por cesárea. Entre las causas figuran los embarazos múltiples, antecedentes de partos prematuros anteriores, una dieta inadecuada durante el embarazo, falta de atención prenatal temprana, infecciones maternas, enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión arterial, técnicas de reproducción asistida, estrés materno y factores genéticos.
Es posible reducir el riesgo de parto prematuro consultando al médico antes del embarazo, especialmente para mujeres con enfermedades crónicas, permitiendo identificar y tratar problemas desde el comienzo. Las directrices de la OMS relativas a la atención prenatal incluyen intervenciones clave para ayudar a prevenir los partos prematuros, como asesoramiento sobre una dieta saludable, nutrición óptima, mediciones fetales (incluido el uso temprano de ultrasonidos para determinar la edad gestacional y detectar embarazos múltiples) y un mínimo de ocho citas con profesionales de la salud a lo largo del embarazo.
Si una mujer experimenta trabajo de parto prematuro o corre el riesgo de dar a luz prematuramente, existen tratamientos para ayudar a proteger al recién nacido, como esteroides prenatales y relajantes uterinos, y antibióticos contra la rotura prematura de membranas.
Respuesta Global y Recomendaciones de la OMS
La OMS se ha comprometido a reducir los problemas de salud y la mortalidad resultantes de los nacimientos prematuros, trabajando con los Estados Miembros y asociados para implementar la iniciativa «Todos los recién nacidos: un plan de acción para poner fin a la mortalidad prevenible». Las orientaciones de la OMS de 2022 sobre los cuidados de los lactantes prematuros se basan en nuevas evidencias que demuestran que intervenciones simples como el método de la madre canguro inmediatamente después del nacimiento, el inicio temprano de la lactancia materna, el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la administración de medicamentos como la cafeína para tratar problemas respiratorios pueden reducir significativamente la mortalidad.
Estas orientaciones enfatizan la necesidad de garantizar que la madre y la familia adopten un papel clave en el cuidado del bebé, promoviendo que la madre y el recién nacido permanezcan juntos desde el nacimiento, a menos que el bebé esté gravemente enfermo. Las recomendaciones también piden mejoras en el apoyo familiar, incluyendo educación, asesoramiento, apoyo entre pares y visitas domiciliarias de proveedores de atención de salud capacitados.
La OMS actualiza periódicamente las directrices clínicas para la gestión del embarazo y la atención de los recién nacidos prematuros, y lleva a cabo investigaciones para mejorar la atención, especialmente en países de ingreso bajo y mediano.