El acetato de ulipristal (AU) es un modulador selectivo de los receptores de progesterona (MSRP) con un doble perfil de uso: se emplea como anticonceptivo de emergencia (AE) en dosis de 30 mg y, en formulaciones de 5 mg (como Esmya y Femelle one), para el tratamiento de los síntomas moderados y graves de miomas uterinos en mujeres en edad reproductiva. Dada su acción sobre los receptores de progesterona, un aspecto fundamental es comprender su seguridad y los potenciales efectos sobre el feto en situaciones de exposición, ya sea por un fallo del método anticonceptivo de emergencia o por una concepción que ocurre durante o poco después de su uso para tratar miomas.
Acetato de Ulipristal como Anticonceptivo de Emergencia y su Impacto Fetal
La evidencia actual sugiere que el acetato de ulipristal, utilizado como anticonceptivo de emergencia, no interrumpe un embarazo existente ni se asocia con anomalías fetales. Los datos disponibles indican que no aumenta el riesgo de anormalidad fetal si se toma en una etapa muy temprana del embarazo.
Evaluación por Agencias Reguladoras
El Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos revisó la evidencia en 2014, concluyendo que:
- Los estudios no clínicos demuestran que el acetato de ulipristal, en su uso como anticonceptivo de emergencia, no es teratogénico ni letal para el embrión.
- La evidencia clínica de los estudios posteriores a la comercialización, que incluyeron 568 embarazos expuestos, indica que el acetato de ulipristal tomado en el embarazo muy temprano no aumenta el riesgo de aborto espontáneo o anormalidad en el desarrollo.
En este contexto, las guías también informan que, para el levonorgestrel (LNG), otro anticonceptivo de emergencia, no existe evidencia de que interrumpa un embarazo existente o afecte negativamente los resultados del embarazo si se toma en fases muy tempranas. En conjunto, la información, incluyendo el uso de AU en dosis más altas (30 mg) como anticonceptivo de emergencia sin efectos teratogénicos, permite asesorar sobre la seguridad para el feto. El fabricante ha implementado medidas para controlar los resultados de la exposición durante el embarazo.
Mecanismo de Acción y Consideraciones Éticas
El ulipristal actúa previniendo o retrasando la liberación de un óvulo del ovario. También puede modificar el revestimiento uterino para dificultar el desarrollo de un embarazo. El aspecto ético más significativo al evaluar el acetato de ulipristal es determinar si su mecanismo de acción es principalmente anovulatorio o antiimplantatorio.
- En el primer caso, la fecundación no ocurriría, evitando el embarazo sin la destrucción de un embrión humano.
- En el segundo caso, si la fecundación ya se ha producido, la píldora actuaría impidiendo la implantación de un embrión humano ya iniciado.
Aunque algunos especialistas, como el grupo de Croxatto, tienden a enfatizar la actividad anovulatoria de los fármacos anticonceptivos de emergencia (incluidos el levonorgestrel y el acetato de ulipristal), en detrimento de su acción antiimplantatoria, la evidencia sugiere una complejidad. Se ha documentado que, si bien el levonorgestrel puede alterar el proceso ovulatorio en el 93% de los ciclos cuando el diámetro de los folículos oscila entre 12 y 17 mm, los métodos actuales de anticoncepción de emergencia resultan inefectivos para prevenir la ruptura folicular en la fase preovulatoria avanzada, cuando el folículo supera los 18 mm. En estas circunstancias, el mecanismo contraceptivo podría virar hacia una acción antiimplantatoria. Adicionalmente, se observa que la ruptura folicular puede ocurrir más tarde de lo previsto, lo que implicaría que, en caso de una relación sexual tardía, si el embarazo fuera impedido, lo sería por un mecanismo antiimplantatorio.
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Exposición Fetal Durante o Después del Tratamiento de Miomas Uterinos con Acetato de Ulipristal
El acetato de ulipristal, en su formulación de 5 mg, también se emplea para el tratamiento de miomas uterinos sintomáticos. Su seguridad en mujeres que conciben mientras están en tratamiento o poco después de finalizarlo ha sido un área de estudio importante. Los resultados de investigaciones en conjunto indican que el acetato de ulipristal es seguro en estas mujeres que conciben durante el tratamiento o una vez finalizado.
Análisis de Casos Clínicos y Revisiones Sistemáticas
Una revisión sistemática, que abarcó artículos hasta febrero de 2017 e incluyó datos de dos centros terciarios de Canadá, analizó 71 embarazos posteriores al tratamiento con AU por miomas uterinos. Entre los hallazgos más relevantes se encuentran:
- Concepciones durante el tratamiento: Una gestación que tuvo lugar durante el tratamiento con AU culminó en el nacimiento de un niño vivo con riñón derecho ectópico, aunque con función renal normal. En la serie de los autores, cinco mujeres quedaron embarazadas mientras utilizaban AU (entre 10 y 36 días), registrándose un único caso de riñón ectópico.
- Concepciones después del tratamiento: Se observaron 27 gestaciones (38% del total) en 24 pacientes (39%) directamente después del tratamiento con AU, sin que se realizara una miomectomía en ese intervalo. La mayoría de los embarazos ocurrió más de 3 meses después de completar un curso de terapia, si bien en 10 mujeres la concepción se produjo 3 meses o menos después del tratamiento, y en 7 de estos 10 casos, el embarazo culminó con nacidos vivos.
- Resultados de los nacimientos: De un análisis global de 50 nacimientos de niños vivos, 39 fueron gestaciones a término y 9 fueron partos pretérmino. Los partos pretérmino fueron atribuidos a causas como preeclampsia en mujeres con factores de riesgo preexistentes, placenta previa marginal, hemorragia preparto en un embarazo gemelar, isoinmunización y anemia fetal.
- Abortos espontáneos: Se registraron 19 abortos espontáneos (27%) tras el tratamiento con AU; 11 de estos ocurrieron en mujeres sometidas a miomectomía posterior y 8 en pacientes sin miomectomía. La mediana de edad de las mujeres con abortos espontáneos reportados en la literatura fue de 38 años.
- Muerte fetal intrauterina: En una paciente con más de 5 miomas uterinos, quien quedó embarazada 3 semanas después de finalizar el tratamiento con AU y había experimentado un aborto espontáneo en el primer trimestre, se produjo una muerte fetal intrauterina en la semana 21 en un embarazo posterior. Este desenlace fue posiblemente secundario a insuficiencia placentaria.
Aunque se identificaron casos de abortos espontáneos y una muerte fetal intrauterina, estos eventos suelen ser multifactoriales. Los datos actuales sugieren que el tratamiento con AU, ya sea de forma aislada o en combinación con cirugía, generalmente favorece la concepción y una evolución favorable del embarazo. Este enfoque es relevante para mujeres en edad reproductiva con miomas uterinos sintomáticos que desean preservar su fertilidad, donde el AU representa una opción considerada segura y eficaz para reducir el tamaño de los tumores y, en ocasiones, recuperar la morfología de la cavidad uterina, ofreciendo una alternativa a la cirugía.
Advertencias y Precauciones Importantes
Es esencial considerar las siguientes advertencias al usar acetato de ulipristal, especialmente en el contexto del embarazo:
- No para interrumpir un embarazo: El ulipristal no debe ser utilizado para interrumpir un embarazo existente. Si la paciente está embarazada o sospecha estarlo, debe informar a su médico o farmacéutico, quien probablemente le aconsejará no tomar el medicamento.
- Detección de embarazo: Si el próximo período menstrual se retrasa más de una semana de la fecha prevista, se debe contactar al médico. Es probable que se recomiende una prueba de embarazo.
- Embarazo ectópico: Ante la aparición de dolor abdominal intenso en la parte inferior del abdomen (entre 3 y 5 semanas después de tomar ulipristal), es crucial buscar atención médica de inmediato. El médico deberá descartar la posibilidad de un embarazo fuera del útero (embarazo ectópico). Se recomienda informar al médico sobre cualquier antecedente de embarazo ectópico.
- Uso no regular y prevención de ITS: El acetato de ulipristal es un anticonceptivo de emergencia y no debe emplearse de forma regular para prevenir el embarazo. Asimismo, no ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH.