Guía para la Educación en Enfermería sobre Diabetes en el Embarazo

La diabetes representa una de las complicaciones metabólicas más frecuentes durante la gestación, asociándose a un incremento significativo del riesgo de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. Un control glucémico adecuado es fundamental para prevenir y/o reducir estas complicaciones.

En el caso de la diabetes pregestacional, una preparación específica antes de la concepción es indispensable para lograr un control glucémico óptimo, evaluar posibles complicaciones y ajustar los tratamientos farmacológicos. Respecto a la diabetes gestacional, el tratamiento de esta condición ha demostrado disminuir la tasa de complicaciones maternas y perinatales, lo que justifica plenamente su diagnóstico.

Desde la formación del Grupo de Diabetes y Embarazo (GEDE) en 1994, uno de sus objetivos principales ha sido mejorar la asistencia a la gestante con diabetes y a su hijo, además de fomentar la investigación en este campo. La primera guía asistencial fue publicada en 1995, con actualizaciones posteriores en 2000, 2006 y la presente revisión.

Desde su última edición, se han incorporado nuevas formulaciones terapéuticas y se han publicado numerosos estudios, algunos de ellos sólidos, que han impulsado cambios en la práctica clínica habitual. Entre estos avances, destacan la utilización cada vez más generalizada de los análogos de insulina, el uso creciente de antidiabéticos orales en el tratamiento de la diabetes gestacional, la necesidad de optimizar el control pregestacional para reducir las malformaciones congénitas, y el debate sobre los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes gestacional derivados del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO).

Repercusiones de la Diabetes durante la Gestación

La diabetes mellitus (DM) es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, impactando el pronóstico tanto de la madre como del futuro hijo. Aproximadamente el 1% de todas las mujeres embarazadas presentan DM pregestacional (DMPG), y hasta un 12% puede desarrollar diabetes gestacional (DMG) en el transcurso del embarazo, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada.

Impacto en la Madre

• Complicaciones agudas: Infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.
• Progreso de complicaciones preexistentes: El embarazo puede favorecer el inicio o la progresión de ciertas complicaciones vasculares específicas de la DMPG, como la retinopatía.
• Pronóstico a largo plazo: La aparición de DMG es un marcador de prediabetes, dada la alta frecuencia de desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico (dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial) en la madre. Ocasionalmente, la DMG puede ser una manifestación de una disminución de la reserva pancreática secundaria a destrucción autoinmune de la célula beta (DM tipo 1 latente), que posteriormente evoluciona a DM tipo 1.

Impacto en el Feto y el Neonato

• En Diabetes Pregestacional: Malformaciones y/o abortos (durante el periodo de organogénesis) y crecimiento intrauterino restringido (CIR) en situaciones de vasculopatía materna.
• En ambos tipos de diabetes (DMPG y DMG): Consecuencia del hiperinsulinismo fetal secundario a hiperglucemia materna:
  • Macrosomía: Se define como un peso al nacer superior al percentil 90 para el sexo y la edad gestacional (o un peso por encima de 4 kg), lo que puede causar distocias, traumatismos obstétricos y un aumento de la tasa de cesáreas.
  • Riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto.
  • Miocardiopatía hipertrófica.
  • Inmadurez fetal, que puede manifestarse como síndrome de distrés respiratorio o alteraciones metabólicas (hiperbilirrubinemia o hipoglucemia). La hipoglucemia neonatal puede deberse a la persistencia de hiperinsulinemia tras el parto, ya que al cortar el cordón umbilical finaliza la infusión de glucosa y el neonato responde con hiperinsulinemia.
• Pronóstico a largo plazo de la descendencia: Los niños expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico en el periodo intrauterino tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares en la vida adulta.

Clasificación de la Diabetes en el Embarazo

Diabetes Mellitus Pregestacional (DMPG)

Se define como toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo.

• Diabetes mellitus tipo 1: Destrucción de la célula β, generalmente con deficiencia absoluta de insulina.
• Diabetes mellitus tipo 2: Déficit en la secreción de insulina en presencia de resistencia a la insulina.
• Otros tipos específicos de diabetes: Incluyen defectos genéticos de la función de la célula β, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas, infecciones, formas poco comunes de diabetes de naturaleza inmune, y otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes.

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Se define como toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, del grado de trastorno metabólico o de su persistencia una vez finalizada la gestación. La DMG se caracteriza por ser una de las enfermedades metabólicas más frecuentes en el embarazo, donde las mujeres presentan resistencia a la insulina durante este periodo.

La Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) ha definido la diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación para aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal, definida como: glucemia basal ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l), A1c (HbA1c estandarizada) ≥6,5% (47,5 mmol/mol) o glucemia plasmática al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) tras confirmación con glucemia basal o A1c. La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha incorporado la categoría de diabetes mellitus durante la gestación, diferenciándose de los criterios IADPSG al no considerar la HbA1c, pero sí una glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga con 75g de glucosa.

En un embarazo normal, alrededor de la semana 24 y durante el tercer trimestre, las hormonas producidas pueden inducir resistencia a la insulina en la mujer. Además, el aumento de las necesidades calóricas, el incremento del depósito adiposo materno y la disminución del ejercicio favorecen este estado. La frecuencia de la DMG es muy variable y se encuentra en aumento, debido, entre otros motivos, al mayor porcentaje de madres obesas y a una edad más avanzada en el momento de la gestación.

Manejo de la Diabetes Pregestacional

Asistencia Clínica Preconcepcional

El objetivo principal es determinar, en función de las complicaciones maternas secundarias a la diabetes, el riesgo que conlleva una gestación y prevenir y/o reducir las complicaciones maternofetales mediante un adecuado control y cuidado médico antes de la concepción.

El método consiste en proporcionar información a la futura gestante y a su pareja sobre la necesidad de valorar la situación de la DM materna para detectar posibles circunstancias que desaconsejen una gestación. Además, se debe enfatizar la conveniencia de una participación activa de ambos para la consecución de los objetivos preconcepcionales, comunicando la mutua repercusión entre DM y embarazo y haciendo referencia expresa a las posibles complicaciones y métodos para prevenirlas.

Existen situaciones de muy alto riesgo, tanto para la madre como para el feto, que desaconsejarían la gestación mientras se mantengan, como:

• Niveles de A1c >10% (85,8 mmol/mol).
• Nefropatía grave (creatinina plasmática >2 mg/dl o proteinuria >3 g/24h y/o HTA de difícil control).
• Cardiopatía isquémica.
• Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
• Neuropatía autonómica grave.

Evaluación Diabetológica

Se buscará catalogar el tipo de diabetes mediante una historia clínica completa, estudio de la reserva pancreática y determinación de autoanticuerpos. Es crucial valorar las complicaciones de la DM y patologías asociadas (tiroidopatía, obesidad, HTA o dislipidemia) mediante una exploración física completa que incluya somatometría (peso, talla y perímetro de cintura/cadera) y toma de la presión arterial. Además, se investigará la existencia de complicaciones específicas de la DM:

• Retinopatía diabética: Exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia previa dilatación pupilar o retinografía con cámara no midriática.
• Nefropatía diabética: Determinación de excreción urinaria de albúmina y, si precisa, cuantificación de proteinuria y aclaramiento de creatinina.
• Neuropatía: Valorar la presencia de neuropatía autonómica, especialmente en mujeres con DM de larga duración (>20 años).
• Macroangiopatía: Aconsejar el cribado de cardiopatía isquémica y vasculopatía periférica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duración, nefropatía establecida, dislipidemia, HTA, hábito tabáquico).
• Enfermedades asociadas: En mujeres con DM tipo 1, se recomienda valorar la función tiroidea y cribar otras alteraciones autoinmunes si hay sospecha. En DM tipo 2, valorar otros componentes del síndrome metabólico.

Control Metabólico

Los objetivos del control pregestacional son corregir desviaciones del peso para obtener una adecuada situación ponderal y alcanzar, previamente a la concepción, una cifra de A1c lo más cercana posible a la normalidad, intentando evitar hipoglucemias. Aunque no existe un umbral por debajo del cual no haya riesgo de malformaciones, se recomienda un A1c <6% (4,1 mmol/mol), procurando no sobrepasar un valor de 6,5% (47,5 mmol/mol). Los objetivos de control glucémico específicos serán mantener una glucemia basal entre 70 y 95 mg/dl (3,9-5,3 mmol/l) y una glucemia posprandial (1 hora) entre 90 y 140 mg/dl (5,0-7,8 mmol/l).

El método para lograr estos objetivos incluye:

• Educación terapéutica diabetológica: Debe adaptarse a los conocimientos de base de la mujer, siendo un pilar fundamental la educación en enfermería.
• Autocontrol glucémico: Intensificación de la frecuencia, utilizando glucómetros y programas informáticos para la valoración de resultados.
• Tratamiento nutricional y ejercicio físico: Adaptado al tipo de DM y situación ponderal.
• Insulinoterapia: En mujeres con DM tratadas con insulina, se instaurarán programas que permitan un adecuado control metabólico, preferentemente dosis múltiples en pauta bolo-basal o sistemas de infusión continua subcutánea de insulina. Se recomienda la insulina humana, aunque estudios avalan la seguridad y eficacia de los análogos de insulina rápida (lispro y aspártica) y lenta (glargina y detemir) en el embarazo, permitiendo alcanzar objetivos posprandiales con menor riesgo de hipoglucemias.
• Antidiabéticos orales: En mujeres con DM tipo 2 tratadas con antidiabéticos orales, se recomienda suspenderlos antes de la concepción e instaurar insulinoterapia si es preciso. Para la metformina, se valorará el riesgo-beneficio, especialmente si hay historia de abortos de repetición o infertilidad, o si la mejoría del control glucémico supera los riesgos.

Control de Complicaciones

• Retinopatía diabética: Valorar la necesidad de tratamiento fotocoagulador antes de la gestación. En mujeres con DM de larga evolución, retinopatía y mal control, la normalización glucémica debe ser paulatina para evitar su empeoramiento.
• Nefropatía e hipertensión arterial: Se usarán fármacos antihipertensivos con el menor riesgo para el feto.

Diagnóstico de la Diabetes Gestacional

La estrategia óptima para el diagnóstico de la DMG no está completamente clara debido a la falta de consenso internacional y la controversia entre un cribado universal o selectivo. Ante la controversia generada por los nuevos criterios IADPSG, el Grupo de Diabetes y Embarazo (GEDE) ha decidido mantener la misma estrategia diagnóstica en dos pasos y con los mismos puntos de corte hasta disponer de datos sólidos que avalen la introducción de nuevos criterios.

Métodos de Cribado y Diagnóstico

• Test de O’Sullivan: Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral. Esta prueba puede realizarse en cualquier momento del día, independientemente de la ingesta previa de alimentos y sin necesidad de una dieta especial en los días previos. Se considera patológico cuando la glucemia en sangre a la hora es ≥ 140 mg/dL.
  • En gestantes de alto riesgo, se realiza en el primer trimestre.
  • En el segundo trimestre, alrededor de la semana 24-28 de gestación, se realiza al resto de embarazadas no diagnosticadas previamente.
• Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con 75 o 100g de glucosa: Una vez que el test de O’Sullivan ha resultado positivo, se procede a confirmar el diagnóstico mediante la SOG. Tras la ingesta de 100 g de glucosa, se extraen muestras de sangre venosa en ayunas, a los 60 minutos, a los 120 minutos y a los 180 minutos (los criterios de 75g suelen requerir medidas en ayunas, 1h y 2h).

Manejo y Educación en Enfermería de la Diabetes Gestacional

Objetivos del Tratamiento

Uno de los objetivos principales del tratamiento para la diabetes gestacional es optimizar el control glucémico, lo que consecuentemente mejora los resultados del embarazo.

Intervención de Enfermería: Educación para la Salud

Un buen control glucémico puede conseguirse, en la mayoría de los pacientes, con modificaciones en el estilo de vida. La educación para la salud, un rol clave de la enfermería, puede llevarse a cabo de diferentes maneras, dependiendo de los recursos disponibles. Esta intervención debe realizarse en el momento del diagnóstico para prevenir posibles complicaciones. Es importante que las pacientes realicen autoanálisis de glucemia para conocer su situación a lo largo del día y adecuar el tratamiento hipoglucemiante a sus necesidades. No es necesario el control rutinario de cuerpos cetónicos, ya que la cetoacidosis diabética es extremadamente rara en mujeres con DMG, aunque las embarazadas desarrollan niveles más elevados de cuerpos cetónicos durante el ayuno que las mujeres no embarazadas.

Modificaciones en el Estilo de Vida

• Dieta: Es, sin duda, uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. La dieta será normocalórica, excepto en embarazos con obesidad importante donde se puede indicar una restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria. Durante el primer trimestre, no se recomienda aumentar las calorías. La ingesta de macronutrientes recomendada es del 40-50% de hidratos de carbono, 20% de proteínas y 30-40% de grasas (con grasas saturadas menores al 7%). Se aconsejan alimentos integrales ricos en nutrientes, como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y grasas saludables con ácidos grasos omega 3 (nueces, semillas y pescado). El plan de comidas típico debería incluir 3 comidas principales y de 2 a 4 suplementos. En general, no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo, aunque existe controversia con respecto a mujeres obesas, ya que la obesidad materna empeora la intolerancia a la glucosa.
• Ejercicio Físico: Una revisión sistemática ha demostrado mejoras en las cifras de glucosa, reducciones en la necesidad de iniciar insulina y disminución en los requerimientos de insulina con una intervención de ejercicio. Se aconseja la realización de ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como por ejemplo caminar deprisa.

Tratamiento Farmacológico

Aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán insulina. Existe poca orientación sobre qué porcentaje de mediciones que exceden los umbrales deberían desencadenar el uso de tratamiento farmacológico. En general, se iniciará insulina cuando una tercera parte de las glucemias excedan el objetivo en una semana determinada. Se comenzará con una dosis inicial de 0,1 UI/kg/día, titulando la dosis en función de los controles de glucemia.

Aunque hay varios estudios que describen resultados perinatales satisfactorios en gestantes con DMG tratadas con glibenclamida o metformina, la insulina sigue siendo el tratamiento de elección. Un ensayo clínico aleatorizado sobre metformina agregada a insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2 encontró menor aumento de peso materno y menos partos por cesárea. Estos fármacos orales podrían ser una alternativa para aquellas mujeres que se niegan o no pueden cumplir la terapia con insulina.

Además, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (50-150 mg/día) a las 12 semanas de gestación como medicamento preventivo en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, como aquellas con diabetes tipo 1 o tipo 2.

Consecuencias a Largo Plazo y Seguimiento Posparto

Consecuencias para la Madre

La DMG se asocia a un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, polihidramnios y muerte fetal. Las mujeres con DMG tienen un riesgo seis veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 a los 5-10 años tras el embarazo que las mujeres con niveles normales de glucosa. Es necesario conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste tras el parto. Alrededor de un 5-10% de las mujeres seguirán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico, el cual podrá realizarse con antidiabéticos orales en la mayor parte de los casos. La circunferencia de la cintura y el IMC son las medidas antropométricas más fuertemente asociadas al desarrollo de DM2. Otros factores de riesgo incluyen el requerimiento gestacional de insulina y una edad gestacional temprana en el momento del diagnóstico, que implican una mayor exposición a estados de hiperglucemia.

Consecuencias para la Descendencia

Los fetos grandes para la edad gestacional debido al mantenimiento de la hiperglucemia, la preeclampsia, el polihidramnios y la morbilidad neonatal son riesgos significativos. La DMG se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina. A largo plazo, los niños expuestos a la DMG tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, obesidad o diabetes mellitus tipo 2.

La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo. Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres con DMG, observándose una disminución en el desarrollo de obesidad y DM2.

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