Ecografía Doppler en el Diagnóstico de Quistes Ováricos

Los quistes de ovario tienen su origen en los ovarios de la mujer. Los ovarios son los órganos reproductivos femeninos encargados de formar los óvulos (células germinales) y producir las hormonas progesterona y estrógeno. Estas hormonas juegan un rol muy importante en el desarrollo de los caracteres categorizados como femeninos: curvas corporales, tamaño de las mamas, menstruación, fertilidad, embarazo, repartición del vello corporal y mucho más. Estos se encuentran dentro de los folículos, que son pequeños sacos llenos de líquido. Los óvulos son liberados cada mes en la ovulación a mitad de ciclo. La patología ovárica puede manifestarse en la región ovárica de manera relativamente habitual, ya sea en forma de quistes, ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria, torsión o, en escenarios más severos, cáncer de ovario.

¿Qué es un quiste ovárico?

Consideramos que un quiste de ovario es una bolsa de líquido en el ovario que mide más de 3 cm, de naturaleza benigna, redonda u ovalada, con pared fina, no tiene partes sólidas en su interior y mide normalmente menos de 10 cm. Cada mes, se produce la formación de un folículo en cuyo interior está el óvulo que se libera en la ovulación. Es por ecografía como podemos medir los folículos que están en torno a los 2-3 centímetros en el momento de la ovulación, pero pueden tener un mayor tamaño y les llamamos quistes de ovario.

Tipos de Quistes Ováricos

Existen diversos tipos de quistes ováricos, que se pueden clasificar principalmente en funcionales y no funcionales.

Quistes Ováricos Funcionales

Estos quistes se originan durante el funcionamiento normal del ovario y son muy frecuentes, a menudo desapareciendo por sí mismos. No todas las mujeres desarrollan quistes durante cada ciclo menstrual, y tener uno no es necesariamente motivo de preocupación.

• Quiste Folicular: Si el folículo no se abre, el óvulo no se puede liberar y se forma un quiste denominado folicular. El ovario, durante la primera fase del ciclo menstrual, prepara un “pequeño quiste” (o folículo) cada mes, que es la bolsa de líquido que contiene el óvulo. En el momento de la ovulación, ese folículo se rompe para dejar salir al óvulo. Si no se produce la ovulación, el líquido folicular queda retenido dando lugar al quiste simple.
• Quiste Lúteo o Quiste Hemorrágico: Si, por el contrario, el quiste se forma tras la ovulación (al cerrarse el folículo herméticamente) se habla de quiste de cuerpo lúteo, el cual es frecuente que contenga sangre. Cuando se rompe el folículo en ocasiones se produce un sangrado y tenemos el quiste ovárico hemorrágico. En ocasiones la rotura del folículo en el momento de la ovulación puede hacer una herida en la superficie del folículo, esto origina un pequeño sangrado que hace que se forme un coágulo en el interior del ovario y puede acumularse sangre en el abdomen.

Quistes Ováricos No Funcionales (Orgánicos)

Estos quistes no están relacionados con el ciclo menstrual usual y habitualmente no desaparecen solos, aunque la mayoría son benignos, también los hay malignos. Por otra parte, tenemos el quiste complejo de ovario con sangre, áreas sólidas y líquidas.

• Endometriomas: Otros quistes por orden de frecuencia son los endometriomas, que están relacionados con problemas de fertilidad. Estos están formados por el mismo tipo de células que recubren la cavidad del útero, llamado endometrio, el cual produce la regla. Son una manifestación de una enfermedad que se llama endometriosis. El contenido de estos quistes endometriósicos tiene un aspecto marrón achocolatado, por lo que también se les llama quistes de “chocolate”.
• Teratomas o Quistes Dermoides: Un tercer grupo en frecuencia son los teratomas o quistes dermoides, que se forman a partir de unas células del ovario que tienen un origen embrionario. Contienen tejidos como pelos, hueso, tejido tiroideo, grasa, etc.
• Cistoadenoma: Se desarrolla a partir de las células de la superficie externa del ovario y puede estar relleno de un líquido acuoso o mucoso.
• Otras formaciones quísticas: Incluyen los hidrosalpinx, quistes paraováricos y quistes de inclusión peritoneal.

Existe una larga lista de distintos tipos de quistes, pero estos son los más habituales en la consulta de ginecología y reproducción asistida. Antes de la menopausia, lo más frecuente es que sean benignos.

Frecuencia de los Quistes Ováricos

Los quistes de ovario son una patología muy frecuente en cualquier franja de edad de la mujer. La palabra quiste ovárico en sí no tiene ninguna connotación de malignidad; de hecho, la mayor parte de las veces los quistes en los ovarios son benignos. Son muy frecuentes y la mayor parte de las mujeres tienen alguno en su vida y no son conscientes de tenerlos, ya que con frecuencia no dan síntomas y desaparecen por sí mismos en unos meses. Hablando de cifras, sabemos que los quistes de ovario van a aparecer en torno al 8% en las mujeres premenopáusicas.

Síntomas de los Quistes Ováricos

La mayoría de los quistes se diagnostican por casualidad, y es muy frecuente no tener ningún síntoma. Por lo general, estos quistes suelen desaparecer espontáneamente y no siempre son sintomáticos. La mayoría de quistes ováricos, sobre todo si son funcionales, son asintomáticos.

Aunque los síntomas más frecuentes, especialmente si aumentan de tamaño o comprometen zonas delicadas, son:

• Dolor pélvico: Si el quiste aumenta de tamaño, puede producir leves molestias o dolor al comprimir órganos que están alrededor. En casos menos frecuentes, el dolor abdominal es muy intenso cuando se torsiona el ovario o el quiste se rompe bruscamente. Un dolor pélvico intenso súbito puede deberse a rotura del quiste o a su torsión o giro sobre sí mismo.
• Períodos menstruales dolorosos o un cambio en el patrón de sangrado.
• Dolor durante las relaciones sexuales.
• Urgencia miccional.
• Sensación de estar saciada con la comida rápidamente.
• Hinchazón del abdomen.
• Dificultad para lograr embarazo.

Si es un tipo de quiste que produce mucho estradiol (hormona femenina), puede provocar períodos prolongados de tiempo entre las reglas y, posteriormente, un sangrado importante.

Diagnóstico de Quistes Ováricos: Rol de la Ecografía Doppler

Es esencial detectar todas estas condiciones a tiempo para un abordaje eficaz y la mejora del pronóstico en cada caso. La manera de diagnosticarlos es básicamente mediante una ecografía ginecológica.

Evaluación Inicial

Lo primero que hará tu ginecólogo es preguntarte sobre tus antecedentes personales, familiares y, posteriormente, realizará:

• Una exploración vaginal y abdominal: Con la exploración se determina el tamaño y las características del quiste.
• Ecografía vaginal y/o abdominal: En ocasiones, no se distinguen vía vaginal los quistes por ser grandes y estar situados por encima de donde llega la ecografía vaginal. La ecografía pélvica es la primera técnica de diagnóstico por imagen que se suele emplear para el diagnóstico de quistes ováricos.

La Ecografía Doppler Ovárica

La ecografía Doppler Ovarios es una técnica de diagnóstico que permite evaluar la vascularización y el flujo sanguíneo de los ovarios. Esta prueba se utiliza para detectar posibles trastornos del sistema reproductivo femenino, como quistes, tumores, endometriosis o problemas de fertilidad. La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen que hace uso de ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para obtener imágenes del interior del cuerpo, especialmente de tejidos blandos. Para su realización, se utiliza una herramienta conocida como transductor (similar a un micrófono), el cual se encarga de emitir las ondas y recibir los ecos cuando estos rebotan sobre las distintas estructuras internas del paciente.

Entre los beneficios de la ecografía Doppler Ovarios, destaca su capacidad para detectar problemas de forma temprana, lo que permite un tratamiento más efectivo y rápido. Durante el estudio, se aplica un gel conductor en la zona abdominal y se utiliza un transductor que emite ondas sonoras de alta frecuencia. Estas ondas rebotan en los tejidos y órganos del cuerpo, generando una imagen en tiempo real que se visualiza en una pantalla. A diferencia de la radiografía o la tomografía axial computarizada (TAC), la ecografía no emplea radiación ionizante. Esto se traduce en que no supone ningún tipo de riesgo de daño celular, no tiene ninguna contraindicación conocida y se puede llevar a cabo en prácticamente cualquier paciente, independientemente de su edad, género, estado o patología previa.

El gran desarrollo de la ecografía en los últimos años, con el perfeccionamiento de los equipos, la aparición de la ecografía transvaginal de alta resolución, la utilización del Doppler color y el Doppler pulsado, ha permitido mejorar el diagnóstico de tumoraciones anexiales. La ecografía vaginal de alta resolución otorga alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo (VPN), pero con especificidad y valor predictivo positivo (VPP) poco satisfactorio. Con la utilización del Doppler se intenta mejorar esta situación, basándose en las alteraciones flujométricas secundarias a la angiogénesis para mejorar la especificidad y el VPP.

Parámetros Evaluados con Doppler

Los parámetros más frecuentemente valorados en los estudios Doppler son:

1. Tasa de detección de flujo: La existencia de vasos centrales detectados con Doppler color, en zonas sólidas no hiperecogénicas del tumor, nos orientaría hacia el diagnóstico de sospecha de malignidad.
2. Índice de Resistencia (IR) y Pulsatilidad (IP): Los valores de los IR e IP son más bajos cuando el quiste es maligno. Un estudio prospectivo que involucró 261 tumores de ovario (24 malignos y 237 benignos no funcionales) sugiere que el punto óptimo de corte del IR es de 0,60 (sensibilidad 82%, especificidad 57%) y el IP es de 0,90 (sensibilidad 68%, especificidad 68%). Las variables con mayor valor predictivo de malignidad fueron la edad, la presencia de proliferaciones, un patrón heterogéneo y un valor del IR igual o inferior a 0,6.

Sin embargo, también se plantea una problemática con respecto al estudio flujométrico, ya que la angiogénesis puede ocurrir en diferentes estadios del proceso neoplásico y también de forma fisiológica en el ovario.

Pruebas Complementarias

En ocasiones, puede ser necesario ampliar el estudio con otras pruebas complementarias, dependiendo de la sintomatología o el estado premenopáusico o menopáusico de la mujer:

• Pruebas de imagen: Además de la Ecografía Doppler, pueden incluir Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magnética (RMN). En caso de duda, se pueden requerir otras técnicas de imagen como el TAC o la Resonancia Magnética.
• Analíticas: Marcadores como CA125, CA19.9. Cuando el quiste es complejo, se suelen pedir análisis de sangre con la intención de poder aproximarnos más al diagnóstico y ayudarnos a decidir el tipo de tratamiento a realizar. El CA125 elevado en el quiste ovárico es una señal de alarma, aunque no siempre es maligno, como ocurre en el caso del endometrioma, en el que se eleva pero no es maligno.
• Otras pruebas accesorias como laparoscopia o prueba de embarazo pueden ser requeridas.

¿Un quiste ovárico se puede convertir en cáncer?

Los quistes de ovario son una patología con escasa frecuencia que, sin embargo, causa más muertes que cualquier otro cáncer del aparato reproductor femenino. Esto se debe a la historia natural de la enfermedad, frecuentemente asintomática en estadios iniciales. A través del estudio ecográfico, principalmente según unos sistemas de clasificación «scores», estimamos un riesgo individualizado de malignidad para cada quiste o tumor ovárico. Los quistes de ovario o tumores ováricos los dividimos en aquellos con bajo riesgo de malignización, como es el caso de los quistes simples, los endometriomas y los quistes dermoides, que tienen una probabilidad de malignizarse menor al 1%.

Otro grupo son los tumores ováricos de riesgo intermedio o no claramente benigno y un tercer grupo con hallazgos compatibles con carcinomatosis, grupo en el que está el quiste ovárico maligno.

El Tamaño del Quiste y el Riesgo

El tamaño de un quiste de ovario de 5 cm es para los ginecólogos el punto de corte entre tratar o no, también va a depender la actitud que se tome de las características ecográficas del quiste. Si no es sospechoso el quiste y mide menos de 5 cm, normalmente no requiere tratamiento quirúrgico, suelen desaparecer solos. Entre 5-7 cm se suele hacer un seguimiento ecográfico, aunque debemos de tener en cuenta que aumenta el riesgo de torsión del ovario con estas dimensiones. Si supera ese tamaño, es posible que se te solicite una resonancia magnética y/o cirugía.

Tratamiento y Seguimiento de los Quistes Ováricos

En muchas ocasiones, los quistes desaparecen solos; solo algunos de ellos requerirán tratamiento, por eso es tan importante diagnosticarlos y clasificarlos bien. Los quistes de ovario pueden complicarse.

Quistes Funcionales

La mayoría se resuelven esporádicamente en 8-12 semanas, no precisando ningún tipo de tratamiento ni seguimiento. Los quistes simples o disfuncionales por definición desaparecen solos, aunque es muy extendido el uso de anticonceptivos orales para facilitar su desaparición. Sin embargo, estudios recientes aleatorizados demuestran que el tratamiento con anticonceptivos orales no aporta ningún beneficio. Si la aparición de quistes funcionales es frecuente y producen síntomas importantes, se puede optar por el empleo de anticonceptivos hormonales combinados que, al inhibir la ovulación, impiden su formación.

Quistes Orgánicos y Complicaciones

Los quistes funcionales habitualmente no requerirán ningún tratamiento, solo si se complican por hemorragia o torsión habría que operarlos. En el caso de los quistes orgánicos, es muy importante un buen diagnóstico que nos oriente sobre el tipo de quiste y descarte criterios de malignidad. En caso menos frecuentes, el dolor abdominal es muy intenso cuando se torsiona el ovario o se rompe bruscamente el quiste. Aunque rara vez el sangrado es importante, en algunos casos produce un cuadro de dolor abdominal agudo que puede requerir una consulta de urgencias e incluso una intervención quirúrgica para parar el sangrado y evacuar la sangre acumulada en el abdomen.

Cirugía

La cirugía suele considerarse si se trata de quistes complejos, de gran tamaño que producen síntomas y que no desaparecen. La cirugía sería por laparoscopia o por laparotomía.

• Laparoscopia: Si después de 8 semanas vemos que aumenta de tamaño, genera dolor o cambia la forma el quiste, habría que valorar otras pruebas complementarias e incluso realizar una laparoscopia para eliminar el quiste, intentando quitar la menor parte del ovario sano y así no disminuir la reserva del ovario. Si en la ecografía se determina que es un quiste sin signos de sospecha de malignidad y tiene un tamaño reducido, lo habitual es hacer controles hasta su desaparición o control para ver si crece o cambia de características, posiblemente no se necesite tratamiento. En un principio, especialmente si la paciente es una mujer premenopáusica, se intenta en la medida de lo posible conservar el máximo de parénquima ovárico sano mediante la realización de una quistectomía.
• Laparotomía (cirugía abierta): En caso de quistes muy grandes o sospechosos de malignidad, es posible que se realice una cirugía abierta.

Cirugía del Quiste de Ovario en Reproducción Asistida

En el caso de que el quiste deba ser operado y no tenga signos de malignidad, la intención será extirpar solo el quiste, respetando al máximo el ovario en la medida de lo posible. En muchas ocasiones, al quitar la cápsula del quiste, es inevitable que también nos llevemos parte del tejido sano del ovario; de igual manera, al quitar la cápsula del quiste, tenemos muchas veces que coagular en el lecho que queda, puntos sangrantes, que destruyen parte de tejido sano.

Circunstancias en las que es necesario quitar el ovario:

• Quistes muy grandes que hacen que desaparezca el ovario como tal o sustituyen el quiste al ovario en su totalidad sin quedar ovario sano.
• Cuando se torsiona el ovario y no le llega irrigación durante mucho tiempo, con lo que se necrosa (tejido muerto).
• Cuando el quiste es canceroso.

Fuentes

• SEF Sociedad Española de Fertilidad
• European Society of human reproduction and embryology ESHRE
• The American Society for reproductive medicine ASRM
• SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
• ACOG Patient Education Pamphlets - Spanish - ACOG
• RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
• UPTODATE Patients and Caregivers
• Medscape: Información y Recursos para los Médicos
• Matorras Remohí. 2014. Casos Clínicos de Reproducción Asistida e Infertilidad. España.

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