La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más frecuentes en lactantes con síndrome febril que consultan en urgencias. Es la infección bacteriana potencialmente grave más común en los menores de 36 meses, predominando en los dos primeros años de vida. Se estima que una de cada 10 niñas y uno de cada 30 niños padecerán una ITU durante su infancia.
Es fundamental establecer un diagnóstico fiable de ITU para evitar complicaciones derivadas de un infradiagnóstico o yatrogenia por su sobrediagnóstico. La ITU se define como la presencia y proliferación de microorganismos patógenos en el tracto urinario (en condiciones normales, estéril) con síntomas clínicos.
Clasificación y Conceptos Clave de la ITU
Según la localización de la infección en la vía urinaria, se habla de:
- Pielonefritis aguda (PNA): Afectación del parénquima renal (vía urinaria alta).
- Infección urinaria de vías bajas (cistitis): Localizada únicamente en las vías urinarias inferiores.
Otros conceptos relevantes incluyen:
- Bacteriuria asintomática: Colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas y de inflamación. No está indicado su tratamiento, ya que no se relaciona con el desarrollo de complicaciones.
- ITU atípica: Se presenta en casos como la persistencia de fiebre a las 48 horas de iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, septicemia, patógeno diferente de E. coli, flujo urinario escaso, elevación de creatinina o presencia de masa abdominal o vesical.
- ITU recurrente: Se refiere a episodios repetidos de infección. Existe riesgo de recurrencia y de desarrollar complicaciones a largo plazo.
Epidemiología, Etiología y Factores de Riesgo
La ITU es una infección frecuente en la infancia, con riesgo de recurrencia y de desarrollar complicaciones a largo plazo. Se estima que, de los niños con un primer episodio de ITU, un 15% desarrollarán cicatrices renales en los dos años siguientes. El riesgo de recurrencia de ITU febril por año es de hasta un 6% y se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer cicatrices renales, especialmente a partir del tercer episodio de ITU.
Agentes Causales
El microorganismo más frecuentemente aislado en la orina de los pacientes pediátricos con ITU es E. coli, responsable de la infección entre el 60 y el 80% de los casos. Le siguen en frecuencia otros Gram negativos como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloecae, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa.
Entre las bacterias Gram positivas, cabe destacar Streptococcus B, Enterococcus sp. y Staphylococcus aureus. En neonatos, deben tenerse en cuenta otras posibles etiologías, como Lysteria monocytogenes y Streptococcus agalactiae. En mujeres adolescentes, Staphylococcus saprophyticus puede ser relevante. Otros patógenos posibles son adenovirus (causantes de cistitis hemorrágica), Candida spp y parásitos como Schistosoma haematobium. En ITU nosocomial, cobran especial importancia bacterias atípicas como Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.
Mecanismos de Infección
Las ITU pueden producirse por dos mecanismos:
- Vía hematógena: A partir de una bacteriemia, más frecuente en neonatos y lactantes pequeños.
- Vía ascendente: Mediante el paso de gérmenes procedentes del área perineal a través de la uretra. En las niñas, la proximidad uretra-recto facilita esta vía.
La infección se produce por bacterias uropatógenas que, colonizando el intestino, afectan primero la región periuretral y ascienden por el tracto urinario, adhiriéndose a las células uroteliales gracias a la presencia de "fimbriae". La inmunidad innata del huésped y los factores de virulencia bacteriana, como el lipopolisacárido bacteriano (LPS) y la hemolisina, contribuyen al desarrollo y grado de severidad de la ITU.
Factores de Riesgo
Son factores de riesgo de ITU dependientes del huésped:
- Raza blanca.
- Malformaciones urinarias, incluyendo el reflujo vesicoureteral (RVU) y la dilatación piélica.
- Disfunción vesical y estreñimiento.
- Instrumentación de la vía urinaria.
- Mala técnica de higiene perineal y oxiurasis.
- Actividad sexual en adolescentes.
- No estar circuncidado.
- Tener familiares de primer grado con historia de ITU o de RVU.
Actualmente, se acepta la existencia de una predisposición genética e individual para padecer ITU. Los pili o fimbrias que poseen algunos serotipos de E. coli se consideran factores de riesgo dependientes del patógeno, ya que facilitan la adhesión al epitelio urinario.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas de la ITU en la edad pediátrica son muy variadas y dependen de la edad, siendo más inespecíficas cuanto menor es el niño. En neonatos y lactantes, el signo guía suele ser la fiebre sin foco (FSF), aunque la presencia de otro foco de infección no excluye una ITU, pero reduce la probabilidad a la mitad. Otros síntomas en este grupo incluyen irritabilidad, vómitos, letargia o somnolencia, dificultades en la succión o rechazo en la toma, oliguria y/o poliuria, y en ocasiones, ictericia prolongada o sepsis. En prematuros pueden presentarse bradicardia y pausas de apnea.
La presencia de fiebre alta (≥39°C) con diagnóstico clínico de ITU podría ser un indicador práctico de pielonefritis según la Academia Americana de Pediatría (AAP).
Diagnóstico de la ITU en Lactantes
El diagnóstico de sospecha se basa en el análisis de orina, complementado por la anamnesis (indagando síntomas, signos y factores de riesgo) y una exploración física completa.
Técnicas de Recogida de Orina
La elección de la técnica debe individualizarse en función de la edad, continencia y estado clínico del paciente, así como de la experiencia del personal. El método de recogida determinará la interpretación del resultado del urocultivo. La obtención de la muestra debe realizarse en las mejores condiciones de asepsia posibles.
- Bolsa perineal colectora adhesiva: Puede estar indicada en niños incontinentes de bajo riesgo. Tiene alta sensibilidad pero un elevado número de falsos positivos. El urocultivo recogido con esta técnica tendrá validez tan solo si es negativo (<100.000 UFC/ml); los resultados positivos requerirán siempre confirmación por sondaje uretral o punción suprapúbica.
- Micción media: De elección en niños con control de esfínteres, desechando la primera y última parte de la micción.
- Sondaje uretral: Técnica más utilizada en lactantes en urgencias, parcialmente estéril. Es el método de elección en niños incontinentes, salvo neonatos y lactantes pequeños en los que no sea viable. Su sensibilidad y especificidad superan el 95%.
- Punción suprapúbica (PSP): Indicada como primera opción en neonatos y lactantes pequeños en los que no se pueda realizar un sondaje uretral (ej., fimosis o sinequia vulvar intensa).
Análisis de Orina
Es útil para realizar un diagnóstico de presunción de ITU y decidir el inicio del tratamiento antibiótico empírico en espera del urocultivo.
- Tira reactiva de orina: Accesible, rápida, barata y viable con pequeñas cantidades de orina.
- Leucocito esterasa (LE): Enzima liberada por los leucocitos, signo indirecto de inflamación. Alta sensibilidad, baja especificidad.
- Nitritos: Detectan bacterias que reducen nitratos a nitritos. Alta especificidad, baja sensibilidad (especialmente en lactantes que vacían la vejiga con frecuencia).
- Estudio microscópico del sedimento de orina: Analiza la presencia de piuria (más de 5 leucocitos/campo) y bacteriuria (observación de cualquier número de bacterias). En menores de tres meses, es el método de elección y, en general, en menores de tres años es la técnica preferible si está disponible.
Urocultivo
El urocultivo es el patrón de oro para confirmar la presencia de gérmenes en la orina. Son indicaciones para realizarlo:
- Lactante menor de tres meses con fiebre sin foco (FSF).
- Síndrome miccional.
- FSF y antecedentes de ITU o anomalías urinarias.
- FSF de más de siete días de evolución.
- Cuando no hay correlación entre la clínica y los resultados de la tira reactiva de orina.
Salvo evolución desfavorable, no existe la necesidad de repetir el urocultivo, aunque algunos autores recomiendan un urocultivo de control al finalizar el tratamiento.
Tratamiento de la ITU Pediátrica
Los objetivos principales del tratamiento son mejorar la clínica del paciente y evitar complicaciones a corto y largo plazo. El tratamiento inicial es empírico, basándose en la sensibilidad local de los patógenos a los antibióticos y el patrón de resistencias.
- En España, E. coli presenta alta resistencia a ampicilina (50-80%) y cotrimoxazol (18-38%), pero buena sensibilidad a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, aminoglucósidos, fosfomicina y amoxicilina-clavulánico.
- Enterococcus faecalis presenta buena sensibilidad a ampicilina y amoxicilina-clavulánico.
La vía oral es la de elección, reservándose la vía intravenosa para pacientes que requieren ingreso. Si la evolución es satisfactoria tras 48-72 horas de tratamiento parenteral, este puede continuarse por vía oral. La duración del tratamiento suele ser de 7 a 14 días, extendiéndose a al menos 10 días en ITU de alto riesgo, sospecha de ITU de vías altas o en menores de dos años debido al mayor riesgo de cicatrización.
Estudios de Imagen en la ITU en Lactantes: El Rol de la Ecocistografía
Hasta hace unos años, se consideraba indispensable la realización de pruebas de imagen en todo niño con un primer episodio de ITU. Esta práctica ha llevado a la conclusión de que la mayoría de los RVU son asintomáticos y de bajo grado, su prevalencia disminuye con la edad, la mayoría de las cicatrices renales no tienen significación clínica, y muchas malformaciones nefrourológicas significativas son visibles en la ecografía prenatal.
Las nuevas guías clínicas asumen que las pruebas de imagen deben realizarse si el manejo posterior del paciente puede disminuir el riesgo de futuras ITU, de daño renal y de secuelas a largo plazo. No obstante, en la actualidad, está surgiendo un debate que cuestiona el fundamento de esa asunción, y existe una tendencia a reducir el número de exploraciones invasivas.
Ecografía Nefrourológica
La ecografía renovesical o abdominal es la prueba de primera línea por su ausencia de irradiación, disponibilidad y bajo coste. Se utiliza para diagnosticar malformaciones estructurales (dilataciones, ureteroceles, sistemas dobles y alteración en el grosor de la pared vesical) y para detectar alteraciones producidas por la infección (focos de pionefrosis, aumento del tamaño renal por inflamación y detritus vesicales). Sin embargo, es poco sensible para la detección de pielonefritis aguda y RVU leves. En contraste, tiene alta sensibilidad para la detección de abscesos o pionefrosis, por lo que estaría indicado realizarla de forma precoz en caso de sospecha de estas complicaciones.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) sigue recomendando la ecografía rutinaria en menores de dos años/incontinentes con un primer episodio de ITU febril si no existe el antecedente de una ecografía prenatal normal a las 30-32 semanas de gestación o si no se tiene acceso a la misma. Sin embargo, estudios recientes confirman el bajo rendimiento de la ecografía renal tras el primer episodio de ITU, ya que tiene escasa repercusión en el manejo posterior de los pacientes.
Cistouretrografía Miccional Seriada (CUMS)
La CUMS es la prueba de elección para la identificación y clasificación del RVU. Sus principales inconvenientes son la necesidad de cateterización y la exposición radiológica. Los últimos estudios reflejan que no parece necesario diferirla a las 4-6 semanas tras el episodio de ITU y que podría realizarse incluso durante los últimos días del tratamiento.
Ecocistografía Miccional con Contraste (EC)
La ecocistografía miccional con contraste está ganando importancia en los últimos años como una alternativa a la CUMS. Ofrece información similar para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral, pero con la ventaja significativa de evitar la exposición a radiaciones ionizantes para el niño. Para el diagnóstico de RVU, se procede al llenado de la vejiga con material sonicado mediante cateterización y se observa el paso de dicho material desde la vejiga al tracto urinario superior, tanto en fase de llenado como durante la micción espontánea.
Gammagrafía Renal con DMSA
La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es el patrón de referencia para el diagnóstico temprano de lesiones parenquimatosas renales y es el patrón oro para el estudio de daño renal asociado. Se recomienda su realización entre los 6 y 12 meses del episodio agudo en pacientes con ITU atípica o recurrente menores de tres años. Sus inconvenientes incluyen el coste, la disponibilidad y el empleo de contraste radiactivo.
Pronóstico y Prevención de Recurrencias
De los niños con un primer episodio de ITU, un 15% desarrollarán cicatrices renales en los dos años siguientes. Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de lesión renal son los episodios recurrentes de ITU y el RVU. La recurrencia de ITU constituye un valor predictivo positivo del 55% para reflujo vesicoureteral de alto grado, lo que plantea la realización de una CUMS a estos pacientes a pesar de una ecografía previa normal.
Es importante la prevención de la recurrencia de ITU para evitar el desarrollo de lesiones renales. Son recomendaciones generales para prevenir nuevas ITU:
- Cumplimiento correcto del tratamiento.
- Evitar la retención de orina.
- Ingesta adecuada de líquidos.
- Correcta higiene genital.
- Corrección del estreñimiento y de disfunciones vesicales.
No existe evidencia científica suficiente para apoyar medidas preventivas como vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico o probióticos. Aunque se estima una prevalencia de ITU mayor en varones no circuncidados, esta intervención no se recomienda de forma rutinaria. El jugo de arándanos, si bien es eficaz en adultos, tiene estudios insuficientes en niños para recomendar su uso en la prevención de recidivas.
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