La eclampsia y la preeclampsia representan trastornos hipertensivos del embarazo que constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. La preeclampsia, definida por hipertensión arterial asociada a proteinuria o hipertensión con afectación de órgano blanco a partir de las 20 semanas de gestación, puede complicar del 2 al 8% de los embarazos globalmente. Se estima que la eclampsia ocurre en el 2 al 3% de las mujeres con preeclampsia con criterios de severidad que no reciben profilaxis anticonvulsiva, y hasta en un 0.6% de las mujeres con preeclampsia sin criterios de severidad.
El magnesio es un ion crítico, el cuarto en orden de importancia en el organismo humano, vital en muchos procesos enzimáticos que incluyen el metabolismo de hidratos de carbono, síntesis de proteínas, fosforilación oxidativa, síntesis de ATP, DNA y RNA. Durante el embarazo, los niveles de magnesio pueden disminuir, contribuyendo al desarrollo de insuficiencia placentaria, preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino. Esta deficiencia de magnesio conlleva muchas implicaciones, especialmente cuando se presentan convulsiones eclámpticas. Por estas razones, el sulfato de magnesio se ha consolidado como el agente de elección en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo y en la prevención de la eclampsia.
Diagnóstico y Presentación Clínica de la Eclampsia
La eclampsia generalmente se manifiesta por la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o coma. El diagnóstico se realiza clínicamente basado en el inicio de convulsiones de nuevo comienzo, tónico-clónicas, focales o multifocales, en ausencia de otra condición (epilepsia, isquemia o infarto cerebrales, hemorragia intracraneal, uso de drogas). Según un ensayo realizado por Zeeman G y colaboradores en 2014, los hallazgos por neuroimagen en el 90% de las pacientes con eclampsia son similares a los vistos en el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible.
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el nacimiento, a fin de prevenir la aparición de complicaciones maternas o fetales debido a la progresión de la enfermedad. La única “cura” para la eclampsia es la expulsión de la placenta, aunque el riesgo de sus complicaciones no desaparece inmediatamente. El seguimiento riguroso de la paciente debe realizarse hasta las 4 semanas posteriores al parto o la cesárea.
Mecanismo de Acción del Sulfato de Magnesio
Aunque existe consenso internacional acerca de que el sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para la preeclampsia y la eclampsia, el mecanismo subyacente de su efecto aún es objeto de debate. El mecanismo de acción del sulfato de magnesio probablemente es central. Eleva el umbral convulsivo por su acción en el receptor N-Metil D-Aspartato (NMDA), estabilizando la membrana por su acción como bloqueador de los canales de calcio en el sistema nervioso central. Además, disminuye la liberación de acetilcolina en las terminales nerviosas motoras.
El ión magnesio, en concentraciones relativamente altas, es un relajante directo del músculo liso, pero a las concentraciones séricas efectivas para tratar la eclampsia no reduce significativamente la presión arterial sistémica. Las convulsiones de la eclampsia son el resultado de la isquemia local producida por el vasoespasmo cerebral grave. En estas circunstancias, la barrera hematoencefálica puede perder su integridad y permitir que las elevadas concentraciones del ión magnesio difundan desde la sangre al cerebro, deprimiendo la activación de las neuronas corticales.
Dosificación y Regímenes de Administración del Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio es la droga de elección para la prevención de la eclampsia y de las convulsiones eclámpticas recurrentes, así como para el tratamiento de las convulsiones activas. Se administra como profilaxis anticonvulsiva en el intraparto y postparto para todas las mujeres con preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional grave, y debe mantenerse hasta 24 horas posparto, pos cesárea o 24 horas después de la última convulsión.
Dosis para Profilaxis y Tratamiento
- Para la profilaxis de las convulsiones, se indica una dosis de carga IV de 6 g en 20 minutos, seguida por la titulación de una infusión continua de 2 g/h.
- Para pacientes con eclampsia, la dosis de sulfato de magnesio es de 6 g intravenoso en 20 minutos como dosis de impregnación, seguido de 2 g/hora en venoclisis continua como dosis de mantenimiento.
- Para tratar las convulsiones activas, el sulfato de magnesio se administra en dosis de 1 g/min IV hasta que la convulsión cede o se alcanza un máximo de 4 a 6 g.
Se puede utilizar la siguiente dilución para su protocolización: impregnación: preparar una solución de 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6 g), más 70 mL de solución isotónica, y pasar a 300 ml/hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (6 g en 20 minutos).
Rango Terapéutico y Consenso Actual
Según la información retrospectiva, se recomienda un rango terapéutico de 4.8 a 8.4 mg/dL (4 a 7 mEq/L) para los niveles de sulfato de magnesio en sangre. Sin embargo, no existe un consenso en el régimen óptimo del sulfato de magnesio acerca de cuándo debe iniciarse o terminarse, así como la ruta de administración. El régimen de dosificación publicado varía ampliamente, con dosis de impregnación de 4 a 6 g intravenoso durante 20 a 30 minutos, o bien se han mencionado dosis de mantenimiento de 1 a 2 g por horas. El sulfato de magnesio se utiliza de manera empírica, ya que aún no existe un consenso sobre la dosis ideal, tanto de impregnación como de mantenimiento.
Un estudio de Dayicioglu V y su equipo de investigación en 2013, relacionó el índice de masa corporal con la dosis recomendada a administrarse. Concluyeron que la dosis de mantenimiento recomendada es de 4.5 g de impregnación y que 1.8 g produce niveles de magnesio aceptables para la mayoría de las pacientes, pero por debajo del percentil 50 del rango terapéutico recomendado. Esto subraya la inquietud de definir la dosis ponderal e ir descifrando variables que puedan ejercer efecto en las concentraciones plasmáticas de magnesio en pacientes tratadas.
Monitoreo y Manejo de la Toxicidad por Sulfato de Magnesio
La toxicidad con sulfato de magnesio es poco común en pacientes con función renal normal y se correlaciona directamente con la concentración sérica de magnesio. La regulación de magnesio depende de la concentración plasmática y de la excreción renal. En mujeres con buena función renal, la toxicidad por magnesio es poco frecuente. No obstante, si se presentan signos clínicos de toxicidad, la dosis de mantenimiento debe suspenderse y se debe realizar la cuantificación del nivel de magnesio en sangre.
Signos y Niveles de Toxicidad
- Con valores mayores de 8 mEq/L (9.6 mg/dL), se deben determinar los niveles de magnesio cada dos horas.
- Con 2-3 mmol/L (aproximadamente 4.8-7.2 mg/dL) se evidencian náuseas, vómitos y disminución de los reflejos osteotendinosos.
- Con 3-5 mmol/L (aproximadamente 7.2-12 mg/dL) se presenta somnolencia, ausencia de reflejos tendinosos, hipocalcemia y cambios eléctricos en el electrocardiograma.
- La parálisis muscular, bloqueo cardíaco completo, depresión respiratoria, coma y parada cardíaca se evidencian con concentraciones superiores a 5 mmol/L (aproximadamente 12 mg/dL).
- La pérdida de los reflejos patelares ocurre con niveles mayores de 7 mEq/L.
- La sobredosis se caracteriza por la parálisis muscular y el paro respiratorio, que sucede cuando se alcanzan niveles séricos de 15 a 17 mEq/L.
Efectos Adversos Menores y Manejo de la Sobredosis
El uso de sulfato de magnesio se asocia con una elevada tasa de efectos adversos menores, tales como sensación de calor y dolor en los brazos, rubor de las manos, la cara y el cuello, náuseas o vómitos, debilidad muscular, mareos, e irritación de los sitios de inyección. Los signos de toxicidad materna incluyen pérdida de los reflejos patelares, frecuencia respiratoria menor a 10, enlentecimiento del lenguaje, astenia, somnolencia, visión doble, parálisis muscular y paro cardíaco y respiratorio.
En casos de sobredosis severa o compromiso cardiorrespiratorio, el antídoto es el gluconato de calcio. Se administra 1 g intravenoso durante 2 a 5 minutos de una solución al 10 %. En caso de paro cardíaco o toxicidad cardíaca grave, se administran 1.5 a 3 g por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos de una solución al 10 %. En esta emergencia, la paciente debe ser intubada para recibir sostén respiratorio, se suspende la infusión de sulfato de magnesio y se indica una infusión de 1 g de gluconato de calcio (administrado en 3 minutos).
Monitoreo Continuo
La observación y la evaluación rigurosa del bienestar de la madre y del feto son necesarias durante todo el tiempo que dure la infusión. Esto incluye la exploración de los reflejos patelares al completar la dosis de carga y, posteriormente, cada dos horas. Los niveles de magnesio sérico se deben determinar a los 60 minutos del comienzo de la infusión y luego, tantas veces como esté indicado clínicamente. En pacientes con oliguria (diuresis < 30 ml/h), el monitoreo frecuente de los niveles de magnesio sérico y de creatinina debe realizarse debido a que el magnesio se elimina por los riñones y sus niveles séricos aumentan rápidamente con el deterioro de la función renal.
Manejo de Convulsiones Recurrentes
Si se presentan convulsiones recurrentes a pesar de estar utilizando el sulfato de magnesio, debe administrarse un bolo adicional de 2 g en 20 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora, realizando un monitoreo clínico frecuente para detectar signos de intoxicación. No se debe administrar más de 8 g del sulfato de magnesio en total como dosis de impregnación, incluidos los bolos adicionales en caso de persistencia de convulsiones. Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones, deben considerarse otros fármacos como el diazepam (5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10 minutos a una velocidad igual o menor de 5 mg/min y la dosis máxima de 30 mg) o midazolam (1 a 2 mg intravenoso en bolo a una velocidad de 2 mg/minuto). Si las convulsiones continúan, las opciones incluyen difenilhidantoína (20 mg/kg IV en una infusión de 12.5 mg/min hasta un máximo de 1 500 mg). La intubación puede ser necesaria para proteger la vía aérea y asegurar la oxigenación adecuada.
Contraindicaciones y Consideraciones Especiales
Las contraindicaciones para el uso de sulfato de magnesio son pocas e incluyen la miastenia gravis (porque puede precipitar una crisis miasténica), el infarto agudo de miocardio o la isquemia miocárdica. El sulfato de magnesio puede ser extremadamente peligroso en la insuficiencia renal, el compromiso renal grave o si existe oliguria, ya que la concentración de magnesio puede alcanzar niveles tóxicos debido a su eliminación predominantemente renal.
La alternativa en caso de contraindicación es la fenitoína, que se puede utilizar a una dosis de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/minutos como dosis de impregnación. Si persisten las convulsiones después de 20 minutos de la dosis inicial, se puede indicar una dosis adicional de carga de 10 mg/kg vía intravenosa.
El manejo del Síndrome HELLP también considera el sulfato de magnesio como prevención contra las convulsiones. El tratamiento convencional para el síndrome HELLP es la estabilización, el cuidado de sostén y el parto, con la primera prioridad en evaluar y estabilizar la condición materna. El régimen recomendado de sulfato de magnesio en estos casos es una dosis de carga de 6 g administrados en 20 minutos, seguidos por la dosis de mantenimiento de 2 g/h en infusión continua IV, iniciándose al comienzo del período de observación, continuándose durante el trabajo de parto y por, al menos, 24 horas posparto.
Preeclampsia
Caso Clínico: Intoxicación por Hipermagnesemia
Un caso clínico documentó la toxicidad del sulfato de magnesio en una paciente de 20 años con preeclampsia grave. Ingresó con cefalea opresiva, visión borrosa y cifras tensionales elevadas (170/95mmHg) a las 32.2 semanas de embarazo. Tras la administración de sulfato de magnesio con una dosis de impregnación de 4g en 20 minutos y una infusión de mantenimiento de 1g por hora, y una cesárea de urgencia, la paciente presentó somnolencia, arreflexia, hipotermia e hipotonía generalizada en el postoperatorio. Los niveles séricos de magnesio alcanzaron 5.2 mmol/L (muy por encima del rango normal de 0.75-1.0 mmol/L), junto con insuficiencia renal aguda (creatinina sérica de 3.4mg/dL y BUN de 68.5mg/dL) y alteraciones electrocardiográficas como QTc prolongado. Este cuadro de intoxicación por hipermagnesemia requirió terapia de reemplazo renal y la administración de gluconato de calcio. La paciente mostró mejoría progresiva tras optimización del manejo médico, destacando la importancia de una adecuada vigilancia clínica durante la administración de sulfato de magnesio, especialmente en presencia de deterioro de la función renal.
Consideraciones Finales y Necesidad de Investigación
Pocos estudios muestran las dosis recomendadas de sulfato de magnesio, y la evidencia clínica apoya que los efectos adversos son poco frecuentes, pero pueden ser graves. Aunque el sulfato de magnesio ha demostrado reducir el riesgo de progresión a eclampsia y probablemente la mortalidad materna, aún se necesita fortalecer la investigación para definir la dosis ponderal e identificar variables que puedan influir en las concentraciones plasmáticas de magnesio. Es fundamental que todas las instituciones de salud que atienden mujeres gestantes tengan un protocolo actualizado y basado en la evidencia científica para el diagnóstico y manejo de esta patología, reconociendo su importancia y utilizando una protocolización adecuada para disminuir la morbimortalidad materno perinatal.