El dolor durante el parto es una preocupación significativa para las mujeres embarazadas, siendo descrito por un alto porcentaje como insoportable o severo. A diferencia de otros dolores, el dolor del parto no aporta ningún beneficio y puede tener efectos negativos tanto para la madre, incluyendo un impacto psicológico y mala perfusión placentaria, como para el feto, al aumentar el consumo de oxígeno y el gasto cardíaco materno, la presión arterial y los valores plasmáticos de catecolaminas, que pueden llevar a hipoxia y acidosis fetal.
La analgesia, entendida como la ausencia de percepción del dolor sin afectar la conciencia, es el objetivo deseado durante el parto. Se considera un derecho esencial y debe ofrecerse a todas las mujeres parturientas, salvo negativa expresa o contraindicación médica. Los obstetras y un equipo multidisciplinario deben colaborar activamente para lograr los mejores resultados en el alivio del dolor.
Mecanismos del Dolor Durante el Parto
El dolor durante el parto se presenta en dos etapas con orígenes distintos:
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Período de Dilatación
En esta fase, predomina un dolor visceral originado por la dilatación del cérvix, el segmento uterino inferior y el cuerpo uterino. Este dolor se relaciona directamente con la presión de las contracciones y es transmitido por las raíces nerviosas T10-L1. Se alivia eficazmente con técnicas de bloqueo locorregional de dichas raíces.
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Período Expulsivo
Durante el período expulsivo, se añade un dolor somático más severo y localizado. Este se debe a la compresión de la cabeza fetal sobre las estructuras pélvicas y al estiramiento y desgarro de los tejidos del tracto de salida y del periné. Los estímulos se transmiten a través de los nervios pudendos hasta las raíces S2-S4, por lo que un bloqueo de estos nervios puede aliviarlo.
Los nociceptores involucrados en la recepción del dolor del parto son de dos tipos: mecanorreceptores, que responden a estímulos mecánicos intensos y conducen por fibras A delta mielinizadas, y fibras C no mielinizadas, que son nociceptores polimodales que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Estos impulsos dolorosos son transportados por las fibras aferentes A delta y C hacia el ganglio de la raíz dorsal y luego al cuerno posterior de la médula espinal.
Métodos de Alivio del Dolor Durante el Parto
Se han descrito numerosos métodos para el alivio del dolor, clasificados en farmacológicos y no farmacológicos.
Métodos No Farmacológicos
Estos métodos buscan reducir el dolor a través de intervenciones no medicamentadas.
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De Eficacia Demostrada
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Apoyo Durante el Parto
El apoyo continuo a la parturienta se considera efectivo. Una revisión Cochrane de 2006, que incluyó 15 estudios con 12.791 mujeres, encontró que quienes recibieron apoyo continuo fueron menos propensas a requerir analgesia intraparto (RR = 0,87) y a mostrar insatisfacción (RR = 0,73), además de tener menos partos instrumentales (RR = 0,89). Los beneficios son mayores si el acompañante no es personal hospitalario, el apoyo es temprano y se produce en centros sin analgesia epidural de rutina.
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Inyección Dérmica de Suero Estéril
La inyección intra/subdérmica de 0,05-0,1ml de suero estéril en cuatro puntos específicos de la región sacra alivia los dolores lumbares bajos durante 60-90 minutos. Esta técnica, que puede ser repetida tras 1 hora, ha demostrado su eficacia en 4 ensayos clínicos controlados y aleatorizados y es recomendada para el dolor de espalda bajo. Es fácil de realizar, económica y con riesgos conocidos limitados al dolor transitorio en la zona de punción.
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Inmersión en Agua
Una revisión sistemática con 8 estudios y 2.939 mujeres reveló que la inmersión en agua durante la fase activa del parto reduce significativamente el dolor (OR = 0,23) y el uso de analgesia (OR = 0,84). Se recomienda la inmersión en agua a 37°C hasta cubrir el abdomen una vez alcanzados los 4-5 cm de dilatación, manteniéndola por 1-2 horas. No parece aumentar el riesgo de infección materna o fetal, incluso con la bolsa amniótica rota.
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De Eficacia Poco Documentada
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Psicoprofilaxis
Las sesiones de preparación al parto buscan una buena preparación psicológica y enseñan técnicas de respiración y relajación para disminuir la ansiedad y aumentar el umbral del dolor. Sin embargo, hay pocos estudios que respalden su efectividad debido a dificultades metodológicas.
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Hipnosis
En 3 estudios (n = 189), las mujeres bajo hipnosis estuvieron más satisfechas con el dolor percibido (RR = 2,33). La hipnosis es efectiva en un pequeño porcentaje de mujeres susceptibles y debe usarse en parturientas seleccionadas previamente, ya que puede producir trastornos psíquicos graves.
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Acupuntura
Aunque se ha reportado una eficacia del 63% o una reducción en la necesidad de analgesia de hasta el 94%, la evidencia actual sobre la eficacia analgésica de la acupuntura es limitada debido al escaso número de series y el diseño metodológico cuestionable de los estudios.
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De Ineficacia Demostrada
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Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS)
Una revisión sistemática de 10 ensayos clínicos controlados y aleatorizados con 877 pacientes no encontró ningún alivio del dolor ni diferencia en el uso de otra analgesia con la aplicación de TENS. Por tanto, este método debe ser totalmente desaconsejado.
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Métodos Farmacológicos
Estos incluyen la administración de medicamentos para el alivio del dolor.
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Analgesia Inhalatoria: Óxido Nitroso
Aunque el óxido nitroso se usa en otros países, una revisión sistemática de 11 estudios sugiere que, si bien alivia el dolor y es seguro para madre y feto, no hay evidencia clara y cuantificable de su efecto analgésico en el parto. Rara vez puede usarse óxido nitroso al 40% con oxígeno para lograr analgesia durante el parto vaginal manteniendo el contacto verbal con la mujer.
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Analgesia Parenteral (Intramuscular o Intravenosa): Opioides
La administración de opioides sistémicos es la analgesia parenteral más usada, aunque menos eficaz que la epidural. El opioide más empleado es la meperidina, con rápido inicio de acción y bajo costo, pero causa sedación, depresión respiratoria, náuseas y vómitos en la madre, y puede afectar al recién nacido (disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal y sedación neonatal). Otros opioides como el fentanilo producen menos sedación neonatal, pero no hay evidencia de que sean una mejor alternativa que la meperidina para el alivio del dolor.
Actualmente, se administran si la anestesia neuroaxial no está disponible o la paciente tiene contraindicaciones. Se debe usar la dosis mínima necesaria para la comodidad materna, ya que atraviesan la placenta y pueden deprimir la respiración del recién nacido. Se puede utilizar fentanilo (100 mcg) o sulfato de morfina (hasta 10 mg) por vía IV cada 60 a 90 minutos. Si se produce toxicidad neonatal, se debe instaurar asistencia respiratoria y administrar naloxona (0,01 mg/kg IM, IV, subcutánea o endotraqueal).
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Analgesia Locorregional
Las inyecciones locorregionales, como el bloqueo pudendo o paracervical, se utilizan con menor frecuencia.
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Bloqueo Paracervical
La inyección de anestésicos locales en los fondos de saco uterovaginales es útil para el dolor del período de dilatación, aunque menos eficaz en el expulsivo. A pesar de su eficacia demostrada, es poco recomendable debido a su asociación con bradicardia fetal (>10%), su corta duración y una tasa de ineficacia del 10-30%.
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Bloqueo de los Pudendos
El bloqueo de los nervios pudendos internos con sus tres ramas perineales produce analgesia durante el expulsivo, período en el que el dolor es generado en gran medida por la distensión pélvica. Se accede a estos nervios por vía transvaginal, que es la de elección. Es de gran eficacia, fácil de administrar, no requiere vigilancia posterior y disminuye la frecuencia de desgarros. Las complicaciones incluyen la inyección intravascular de anestésicos, hematomas e infección.
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Infiltración Perineal
Se usa en circunstancias limitadas, como dolor perineal persistente con bloqueo epidural o pudendo, o cuando no hay otra analgesia disponible y se anticipa una laceración o episiotomía. Es menos efectivo que un bloqueo pudendo bien aplicado.
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Analgesia Local
Para la reparación de desgarros y episiotomías, se pueden usar analgésicos de administración mucosa o cutánea en la vagina o el periné. Se prefieren los anestésicos de acción rápida como la lidocaína, con un tiempo medio de acción de 20-40 minutos. Es crucial descartar la inyección intravascular mediante aspiración suave antes de la inyección.
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Analgesia Espinal: Epidural e Intradural (Neuroaxial)
La analgesia espinal es el método de elección para el alivio del dolor del parto debido a su eficacia superior y seguridad. Debe estar disponible para todas las parturientas. Las técnicas neuroaxiales son las más comunes, seguras y fiables tanto para el parto como para la cesárea, proporcionando un control eficaz del dolor, permitiendo a la paciente permanecer despierta y pujar, y sin producir sedación neonatal.
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Anestesia Epidural
El inicio de acción es gradual y puede continuarse durante todo el trabajo de parto y parto vaginal, aumentando el nivel de analgesia para una cesárea. Se coloca un catéter en el espacio epidural lumbar y se infunde continuamente un anestésico local (p. ej., ropivacaína al 0,2%, bupivacaína al 0,125%) a menudo con opioides (p. ej., fentanilo, sufentanilo). El nivel de anestesia puede variar según sea necesario. El uso de analgesia epidural no aumenta el riesgo de cesárea.
La analgesia epidural obstétrica consiste en el alivio del dolor del trabajo de parto mediante la introducción de fármacos (habitualmente anestésicos locales) en el espacio epidural, bloqueando así las terminaciones nerviosas en sus salidas de la médula espinal. Con la paciente sentada o en posición de decúbito lateral, se anestesia la piel y se punciona el espacio entre dos apófisis espinosas de las vértebras lumbares con una aguja especial que permite la introducción de un catéter para la infusión continua de fármacos, conectada a una jeringa de baja resistencia llena de aire o solución salina que permite localizar el espacio epidural, un espacio virtual de menor resistencia que los adyacentes situado antes de la duramadre. En la analgesia epidural obstétrica se usan dosis bajas de anestésicos locales, por tanto el principal indicador de su efecto es el alivio del dolor.
La dosis de prueba se realiza con 3 ml de bupivacaína 0,25% + epinefrina, y la dosis de impregnación con 6-10 ml de la infusión de ropivacaína 0,2% + 1 mcg de fentanilo. La infusión de mantenimiento, dependiendo de la altura de la parturienta, oscilará entre 6-10 ml/h. Antes de pasar a paritorio para el expulsivo, se administrará un bolo de 5 ml de lidocaína 2%.
Anestesia epidural para el parto. Creado por el Hospital Universitario de Guadalajara (España)
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Anestesia Espinal (Intradural)
Tiene un inicio de acción rápido y se usa comúnmente para cesáreas en pacientes sin catéter epidural. Aunque de corta duración (2-3 horas), a veces se usa para partos vaginales inminentes. Se asocia con un pequeño riesgo de cefalea postpunción. La paciente debe ser atendida constantemente y sus signos vitales controlados cada 5 minutos para detectar hipotensión. Es la técnica anestésica más comúnmente usada para cesáreas programadas, produciendo un bloqueo nervioso denso y analgesia postoperatoria prolongada con opiáceos intratecales.
Se punciona en el espacio intervertebral L3-L4, con una aguja espinal de calibre 25GA o menor. Se inyecta la solución anestésica (2,5 ml de 0,5% de Bupivacaína hiperbárica con 250 microgramos de Diamorfina o 15 microgramos de Fentanilo). La Diamorfina intratecal mejora la analgesia postoperatoria. Después, la paciente se mueve a decúbito supino con inclinación lateral izquierda, manteniendo la espina dorsal cervical elevada para evitar la extensión del anestésico a dermatomas cervicales. Se inicia infusión de vasopresores, ya que la hipotensión es más frecuente con esta técnica.
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Analgesia Raquídea-Epidural Combinada
Ofrece un rápido alivio del dolor con la analgesia raquídea y un alivio continuo y duradero con la epidural. Una combinación de dosis bajas de anestésico local y/o opioide en el espacio subaracnoideo, junto con dosis posteriores de anestésico local a través del catéter epidural, produce un inicio rápido de la analgesia con un bloqueo motor mínimo.
Indicaciones de la Analgesia Espinal
La simple petición de la parturienta, en ausencia de contraindicaciones, es indicación suficiente. Además, se encuentra especialmente indicada en situaciones como:
- Distocias dinámicas: La ansiedad, isquemia uterina secundaria al aumento de catecolaminas por el dolor puede interferir en la coordinación uterina.
- Parto pretérmino.
- Parto vaginal instrumental.
- Gestaciones gemelares.
- Cesárea anterior: No enmascara completamente el dolor suprapúbico característico de una rotura uterina.
- Parto vaginal en podálica: Permite que la parturienta no inicie pujos prematuramente.
Para la cesárea bajo anestesia epidural, se busca establecer un bloqueo a nivel de S4-T4 (nivel del pezón), comprobando siempre los dermatomas sacros. La anestesia al tacto ligero es un indicador más fiable de la efectividad del bloqueo. Tras la extracción del bebé, se administran 2-5 UI de Oxitocina en bolo lento intravenoso.
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Anestesia General
La anestesia general, que suele incluir un medicamento hipnótico y un paralizante, se reserva para cesáreas de emergencia cuando no se dispone de anestesia neuroaxial o no se puede administrar rápidamente. No se recomienda para el parto de rutina debido a que los agentes inhalatorios volátiles y potentes (p. ej., isoflurano) pueden causar una marcada depresión en el feto.
Dosis y Compatibilidad de Anestésicos Locales en Embarazo y Lactancia
Diferentes anestésicos locales (AL) tienen perfiles de seguridad variados durante el embarazo y la lactancia.
| Anestésico Local | Seguridad en el Embarazo | Seguridad en la Lactancia | Consideraciones Adicionales |
|---|---|---|---|
| Lidocaína (con o sin epinefrina) | Seguro. Compatible. | Excretada en pequeñas cantidades. No se esperan efectos en recién nacidos a dosis recomendadas. | Atraviesa la placenta. Concentraciones elevadas en plasma materno pueden causar depresión del SNC fetal/neonatal, alteraciones del tono vascular periférico y función cardíaca. |
| Bupivacaína | Seguro. Compatible. Solo debería administrarse en las primeras etapas del embarazo tras estricta consideración de las indicaciones. | Distribución en leche materna no conocida con exactitud, pero no se han documentado problemas en humanos. | En parto normal o cesárea, deben administrarse las dosis indicadas para este tipo de pacientes. |
| Mepivacaína hidrocloruro | Posiblemente seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve posible. Solo debería administrarse en las primeras etapas del embarazo tras estricta consideración de las indicaciones. | Se debería tener precaución debido a la falta de datos y la imposibilidad de excluir un riesgo para recién nacidos/lactantes. | No se recomienda al final del embarazo. Atraviesa las membranas placentarias; concentraciones de mepivacaína libre en circulaciones materna y fetal son similares. |
Manejo del Dolor Postparto
El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda un enfoque multimodal gradual con una combinación de medicamentos con diferentes mecanismos de acción (antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol y/o opioides de baja potencia) para individualizar y optimizar el control del dolor. Es fundamental promover la toma de decisiones compartidas y evitar el sesgo en la evaluación y tratamiento del dolor.
En pacientes que amamantan, el paracetamol y el ibuprofeno son los analgésicos de primera línea. El ketorolac intravenoso es aceptable, aunque con datos limitados sobre sus niveles en la leche materna. Los opioides deben usarse con precaución debido al riesgo de depresión del sistema nervioso central en la madre y el lactante. La codeína debe usarse solo si no hay otras opciones, ya que se ha reportado sedación excesiva y muerte neonatal.