El Diagnóstico NANDA de Dolor Agudo en Neonatos Prematuros: Características y Abordaje de Enfermería

El manejo del dolor en neonatos prematuros representa uno de los desafíos más significativos en la atención de enfermería. Este artículo aborda el diagnóstico de dolor agudo según la taxonomía NANDA Internacional, sus características definitorias, y las intervenciones específicas orientadas a esta población vulnerable, complementado con el contexto de un estudio de caso.

NANDA Internacional: Marco para el Diagnóstico de Enfermería

NANDA Internacional fue fundada en la década de 1980 con el objetivo de sistematizar y estandarizar los diagnósticos de enfermería. Desde su creación, ha trabajado para proporcionar un marco claro que permita a las enfermeras identificar diagnósticos, establecer planes de cuidado y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud. La NANDA ha realizado revisiones periódicas que reflejan los cambios en las necesidades de atención de los pacientes. Las actualizaciones más recientes en diagnósticos NANDA (2024-2026) muestran una clara inclinación hacia la incorporación de nuevos diagnósticos que abordan problemáticas actuales en salud. Con cada revisión, NANDA también elimina diagnósticos que ya no son relevantes o que han sido integrados en categorías más amplias. Por ejemplo, diagnósticos como "alteración en la percepción del cuerpo" han sido revisados para alinearse con nuevas tendencias en la atención centrada en el paciente.

La integración de los diagnósticos de NANDA con las Clasificaciones de Intervenciones de Enfermería (NIC) y los Resultados de Enfermería (NOC) proporciona un marco robusto para la práctica de enfermería. Las Intervenciones de Enfermería (NIC) son fundamentales, ya que ofrecen un sistema estandarizado para clasificar las acciones que las enfermeras pueden implementar en respuesta a los diagnósticos de NANDA. Las intervenciones pueden variar ampliamente según el diagnóstico específico. Los Resultados de Enfermería (NOC) permiten medir el éxito de las intervenciones que se realizan en base a los diagnósticos de NANDA. La evaluación de los resultados se realiza a través de indicadores que permiten a los profesionales valorar el impacto de sus intervenciones.

Estructura y Tipos de Diagnósticos NANDA

La taxonomía NANDA cuenta con 13 Dominios, definidos como esferas de actividad, estudio o interés. Cada dominio se subdivide en Clases, que son divisiones de personas o cosas por su calidad, rango o grado. La taxonomía actual cuenta con 48 Clases. Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico en relación a una respuesta humana frente a problemas de salud o procesos vitales reales o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia, grupo o comunidad.

Los diagnósticos NANDA se clasifican en cinco tipos principales, cada uno enfocado en un aspecto diferente de las respuestas humanas a problemas de salud. El formato PES es una herramienta que facilita la estructuración de diagnósticos de enfermería, donde:

• Problema (P): Es la descripción del diagnóstico.
• Etiología (E): Describe la causa o los factores relacionados con el problema.
• Signos y Síntomas (S): Son las características definitorias observadas.

Los diagnósticos de enfermería NANDA ofrecen una amplia gama de categorías que permiten a los profesionales de enfermería abordar diferentes aspectos de la salud del paciente. Los diagnósticos que identifican el riesgo de infección son cruciales para prevenir complicaciones en pacientes vulnerables. El riesgo de caídas es un diagnóstico fundamental, especialmente en pacientes ancianos o con condiciones que afectan la movilidad. Los pacientes con movilidad limitada presentan un alto riesgo de desarrollar lesiones por presión. El dolor, ya sea agudo o crónico, es una respuesta común que afecta a muchos pacientes. La promoción de la salud es una parte vital de la atención de enfermería.

La Prematurez y el Desafío del Dolor Agudo

En México, la mortalidad en menores de un año es de 14.1 por cada 1.000 nacidos vivos. La primera causa de esta mortalidad son las afecciones del periodo perinatal, entre las que se encuentra el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). La edad media de estos pacientes es de 29.1 semanas de gestación, con un peso de 1,000g, y su tratamiento de elección incluye el uso de surfactante y ventilación mecánica. Para este grupo, es importante crear un entorno que favorezca su integridad, para lo cual hay estrategias como el contacto piel a piel. Los neonatos prematuros, debido a su inmadurez fisiológica, son especialmente vulnerables al dolor, y su capacidad de expresarlo es limitada, lo que requiere una evaluación cuidadosa y un abordaje de enfermería especializado.

Diagnóstico de Dolor Agudo NANDA: Definición y Características

El dolor agudo, según NANDA, se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible y una duración menor de 3 meses. En el contexto de los neonatos, donde la comunicación verbal es imposible, la identificación del dolor se basa en la observación de características definitorias y respuestas fisiológicas.

Las características definitorias del dolor agudo incluyen:

• Cambios en el apetito.
• Respuestas fisiológicas como la presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SpO2) y saturación de dióxido de carbono (CO2) alteradas.
• Diaforesis.
• Conductas de distracción (ej., estimulación, buscar a otras personas o actividades, actividades reiterativas).
• Conducta expresiva (ej., inquietud, gemidos, llanto).
• Expresión facial de dolor (ej., ojos con falta de brillo, aspecto abatido, mirada fija, llanto, mueca).
• Conducta defensiva.
• Desesperanza.
• Estrechamiento del foco de atención (percepción del tiempo alterada, deterioro del proceso de pensamientos, reducción de la interacción con las personas y el entorno).
• Evidencia observada de dolor mediante listas de control estandarizadas del comportamiento del dolor.
• Para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente, es crucial el uso de herramientas de evaluación adecuadas (ej., Behavioral Pain Scale; Neonatal Infant Pain Scale, Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate).
• Postura para evitar el dolor.
• Gestos protectores.
• El representante (ej., miembros de la familia, cuidadores) informa la presencia de dolor y cambios de conducta/actividad.
• Pupilas dilatadas.
• Auto-enfoque.
• Auto-reporte de intensidad mediante escalas estandarizadas de intensidad del dolor (ej., escala FACES de Wong-Baker, escala visual análoga, escala de clasificación numérica).
• Auto-reporte de las características del dolor (ej., dolor, quemazón, descarga eléctrica, alfileres y agujas, disparos, dolor/sensibilidad, puñaladas, palpitación), con el uso de escalas de dolor estandarizadas.

Intervenciones de Enfermería para el Manejo del Dolor Agudo en Neonatos y Niños Prematuros

El manejo de enfermería del dolor tiene retos específicos. La incredulidad de los demás, la incertidumbre del pronóstico, la fatiga y el temor pueden complicar la situación. McCaffery y Beebe (1989) citan 18 diagnósticos enfermeros que pueden aplicarse a las personas que experimentan dolor, evidenciando la complejidad de esta respuesta humana.

Evaluación y Comunicación Efectiva del Dolor

• Explicar la causa del dolor, si se conoce, y relacionar su intensidad y tiempo de duración.
• Explicar las pruebas de diagnóstico y procedimientos en detalle, relacionando las molestias y sensaciones que la persona experimentará, así como su duración aproximada.
• Apoyar a la persona para que haga preguntas específicas sobre el diagnóstico, los riesgos, los beneficios del tratamiento y el pronóstico.
• En el caso de niños, pedir que señale la zona que le duele y determinar la intensidad del dolor en su peor y mejor punto utilizando una escala apropiada para la edad de desarrollo del niño. Es crucial utilizar la misma escala de la misma forma cada vez y fomentar su uso por parte de los padres y otros profesionales de la salud.
• En lactantes, evaluar el llanto, las expresiones faciales, las posturas corporales y los movimientos, ya que presentan angustia a estímulos ambientales (luz, sonido), así como por el tacto y los tratamientos. Utilizar estímulos táctiles y vocales para su comodidad mientras se evalúan los efectos de las medidas de confort e intervenciones individualizadas.
• Explicar a los padres la necesidad de explicar bien y promover la confianza. No mentir al niño sobre la posibilidad de dolor. Decir la verdad: qué tanto le va a doler, cuánto tiempo durará y qué ayuda para el dolor.
• Discutir con los padres la importancia de decir la verdad y qué le han dicho al niño sobre los procedimientos. Explicar el procedimiento en palabras adecuadas a su edad y nivel de desarrollo, incluyendo las molestias probables.

Manejo Farmacológico

• Anticipar el dolor y premedicar al individuo antes de procedimientos dolorosos (ej., cambio de vendaje, obtención de rayos X de miembro fracturado, deambulación, inyección/colocación de un dispositivo PIV).
• Utilizar la vía oral cuando sea factible; la vía intravenosa o rectal, si es necesario, con prescripción médica. Evitar las vías intramusculares debido a la absorción errática y el dolor innecesario.
• Evaluar los signos vitales, especialmente la frecuencia respiratoria, antes de la administración.
• Consultar con el farmacéutico por posibles interacciones adversas con otros medicamentos.
• Con el uso de escalas de evaluación del dolor, observar al mismo tiempo los signos de comportamiento de dolor (porque el niño puede negar el dolor); si es posible, identificar los comportamientos específicos que indican dolor en un niño en particular.
• Evaluar el potencial para utilizar analgesia controlada por el paciente (ACP), que proporciona dosis controladas intermitentes de la analgesia IV (con o sin infusión continua) según la necesidad del niño. Niños de tan solo 5 años pueden usar ACP, y los padres de los niños que físicamente no pueden administrarla lo hacen por ellos.

Estrategias No Farmacológicas

• Hablar sobre el uso de aplicaciones de calor, sus efectos terapéuticos, indicaciones y precauciones relacionadas (ej., botella de agua caliente, baño de inmersión con agua tibia, cojín eléctrico de calor, paquete de calor húmedo, envoltura de plástico delgada sobre el área dolorosa para mantener el calor corporal).
• Hablar sobre el uso de aplicaciones de frío, sus efectos terapéuticos, indicaciones y precauciones relacionadas (ej., toallas frías, inmersión en agua fría, bolsa de hielo, paquete de gel frío, masaje con hielo).
• Explicar los usos terapéuticos de preparaciones de mentol, masaje y vibración.
• Enseñar al individuo a evitar los pensamientos negativos sobre la capacidad para lidiar con el dolor.
• Practicar la distracción (ej., contar una historia con una marioneta, usar dispositivos electrónicos, soplar un silbato de fiesta, nombrar objetos en una imagen). No se recomienda el uso de distractores sin que el niño conozca las molestias inminentes, porque podría aprender a desconfiar.
• Hablar con la persona y la familia las medidas no invasivas para aliviar el dolor (ej., relajación, distracción, masaje, música) y enseñar las técnicas que elija la persona y la familia.

Apoyo Psicoemocional y Familiar

• Proporcionar información precisa para reducir el temor a la adicción, explorar las razones del temor y ayudar a disminuir el temor a perder el control.
• Proporcionar intimidad de la experiencia del dolor de la persona; permitir que la persona comparta la intensidad del dolor y expresar lo bien que lo ha tolerado.
• Proporcionar información para disminuir el temor de que el medicamento perderá gradualmente su eficacia y hablar sobre las intervenciones para la tolerancia farmacológica con el médico/enfermera avanzada/asistente médico.
• Evaluar los conocimientos y la respuesta al dolor de la familia, asegurándose de que los padres puedan tocar o sostener a su hijo, si es posible.
• Corregir conceptos erróneos de los padres.
• Animar al niño a hablar sobre la experiencia del dolor (que dibuje o represente con muñecos) y a realizar el procedimiento doloroso con el mismo equipo en un muñeco y bajo supervisión.
• Alabar al niño por su resistencia y transmitirle lo bien que maneja el dolor, independientemente de la conducta real (a menos que el niño sea violento con los demás). Premiar al niño por su buen comportamiento con una pegatina, helado, golosina permitida u otro premio.
• Enseñar al niño a mantener un registro de las experiencias dolorosas y planificar una recompensa cada vez que alcance una meta de comportamiento.
• Fomentar objetivos alcanzables; quedarse quieto al aplicar una inyección puede no ser posible para todos los niños, pero contar o respirar profundo tal vez sí.
• Consultar con especialistas infantiles cómo enseñar las técnicas de afrontamiento, tener distracciones y modificar la conducta en casos en que el niño reciba tratamientos desagradables y repetitivos.
• Indicar al niño cuándo ha terminado el procedimiento doloroso. Permitir que el niño tenga contacto con el padre o la persona con quien siente consuelo.

Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en Neonatos Prematuros: Un Caso de Estudio

Un estudio de caso en México, utilizando la metodología del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, ilustra el abordaje del neonato prematuro. La edad aparente del paciente, acorde a la cronológica (31.4 SDGC), fue de 12 días de vida extrauterina. La valoración inicial reveló descamación generalizada, perímetro cefálico de 27cm, fontanela anterior normotensa, suturas ligeramente separadas, cabello escaso y delgado. Los signos vitales indicaron una temperatura axilar de 36.5°C, frecuencia respiratoria de 65 por minuto y frecuencia cardíaca de 158 por minuto. La saturación de oxígeno por oximetría de pulso se mantuvo entre 78-93%. En cuanto a alimentación e hidratación, el neonato presentaba dependencia, con estimulación enteral a 1.2ml/kg/día de fórmula para prematuro (sin leche materna disponible) administrada por sonda orogástrica (SOG).

Durante el diagnóstico, se identificaron 8 diagnósticos reales, 2 de riesgo y 2 de bienestar, jerarquizándose las necesidades alteradas. Se abordaron las necesidades de oxigenación por el compromiso ventilatorio y la de realización por ser un producto de embarazo no planeado. La planeación y ejecución se realizaron con base en la mejor evidencia. La relación de los padres de neonatos prematuros suele deteriorarse, tanto la imagen que tienen de sí mismos como su relación de pareja y la interacción con otros hijos, culminando muchas veces en la ruptura matrimonial. Se ha descrito cómo los padres de neonatos prematuros atraviesan distintos estados afectivos ocasionados por este hecho; algunos se inician antes del nacimiento, otros se manifiestan a lo largo de la hospitalización, y probablemente algunos permanecen para el resto de sus vidas.

El egreso del paciente es una actividad interdisciplinaria, pero el profesional de enfermería tiene una intervención fundamental al asumir la responsabilidad de capacitar al familiar. En este caso particular, se logró la independencia del neonato, quien junto a la mamá se encontraba en su domicilio sin complicaciones aparentes al momento del alta.

El Rol Crucial de la Enfermería en el Cuidado del Binomio Madre-Neonato Prematuro

Los profesionales de enfermería tenemos la posibilidad de acompañar a las madres de neonatos prematuros en el proceso de duelo por la resolución inesperada del embarazo. Esto brinda la oportunidad de ser parte de un proceso crucial del ciclo de vida del ser humano: el nacimiento, el periodo neonatal y la maternidad. Es necesario asumir la responsabilidad de afrontar este reto, así como proporcionar cuidado especializado e individualizado al binomio madre-neonato.

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