La infección por Streptococcus agalactiae, conocido como estreptococo grupo B (EGB), continúa siendo la causa más frecuente de sepsis neonatal de etiología bacteriana. Esta patología representa una preocupación significativa en la salud perinatal debido a su potencial para causar enfermedad grave y secuelas en el recién nacido.
Introducción al EGB y su Impacto Perinatal
El EGB es un coco grampositivo beta-hemolítico, aunque un pequeño porcentaje de cepas (3-5%) no producen hemólisis. Posee una cápsula formada por un polisacárido rico en ácido siálico, lo que permite su clasificación en diez serotipos identificados hasta la fecha (Ia, Ib, II-IX). Este polisacárido capsular actúa como un factor de virulencia crucial, permitiendo al EGB evadir los mecanismos de defensa del huésped y la fagocitosis por el sistema inmune. Otro factor de virulencia importante es la producción de hemolisina, ligada a la producción de un pigmento característico.
El EGB coloniza de forma asintomática el tracto gastrointestinal y la vagina de una alta proporción de adultos sanos. La colonización puede ser transitoria, intermitente o persistente, siendo el tracto gastrointestinal (recto) el principal reservorio tanto en hombres como en mujeres. La tasa de colonización vaginorrectal por EGB es variable, oscilando en Europa entre el 6,5 y el 36%, con predominio de cifras cercanas al 20%. En España, las tasas de colonización en embarazadas se han publicado entre el 12% y el 20%.
Además de las infecciones en el recién nacido (RN), el EGB es una causa importante de infección en gestantes y puérperas, y en adultos con patología subyacente como diabetes, neoplasias o inmunosupresión. El RN se coloniza por EGB al pasar por el canal del parto colonizado, intraútero tras la rotura de membranas o, con menor frecuencia, por vía ascendente incluso con las membranas íntegras. Aproximadamente el 50% de los RN de madres portadoras son colonizados por EGB, mientras que solo el 5% de los RN de madres no detectadas como portadoras están colonizados. Un elevado grado de colonización vaginal se considera un factor de riesgo para la colonización e infección neonatal precoz.
Evolución de las Recomendaciones y Justificación
Primeras Recomendaciones en España (1998)
En 1998, las Sociedades Españolas de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y de Neonatología (SEN) publicaron las primeras recomendaciones españolas para la prevención de la infección neonatal precoz por EGB. El objetivo era proponer una estrategia para la prevención de la infección perinatal por EGB de transmisión vertical madre-feto. Este documento destacó que el EGB era la causa más frecuente de infección bacteriana de transmisión vertical perinatal en el mundo occidental y que la incidencia del proceso podía alcanzar hasta el 3% de los RN vivos, con una mortalidad cercana al 10%.
Las recomendaciones de 1998 incluían la práctica de un cultivo vaginorrectal (o un cultivo vaginal y otro rectal) entre las 35 y 37 semanas de gestación a todas las embarazadas. Se desaconsejaba la utilización de tests basados en la detección de antígeno de EGB directamente sobre exudados vaginales o rectales por la elevada frecuencia de resultados falsamente negativos. Se recomendaba la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) a todas las gestantes colonizadas por EGB, así como a partos pretérmino (<37 semanas) con estado de colonización desconocido, embarazadas con bacteriuria por EGB, gestantes con hijo previo afectado por enfermedad perinatal por EGB, y en presencia de factores de riesgo como rotura prolongada de membranas (>18 horas) o fiebre intraparto (≥38°C).
Estas recomendaciones fueron avaladas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y por la Sociedad Española de Quimioterapia.
Actualización y Nuevos Conocimientos (2003 y 2010)
En 2003, las Sociedades Españolas de Ginecología y Obstetricia, Neonatología, Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Quimioterapia y Medicina Familiar y Comunitaria publicaron recomendaciones actualizadas para la prevención de la infección neonatal precoz por EGB. En ellas, se reiteraba la recomendación de la identificación de gestantes portadoras de EGB mediante cultivo de muestra de exudado vaginorrectal realizado en las 35-37 semanas de gestación y la administración de PAI a todas las gestantes colonizadas.
La aplicación generalizada de la PAI tras estas recomendaciones llevó a una disminución significativa de la incidencia de la sepsis neonatal precoz por EGB en España. Sin embargo, en 2010, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron nuevas recomendaciones para la prevención de esta infección neonatal. Este hecho, junto con los nuevos conocimientos y la experiencia disponibles, impulsó a las sociedades participantes a revisar y actualizar el protocolo.
Documento de Consenso Español (2012)
Las sociedades españolas de Ginecología y Obstetricia (SEGO), de Neonatología (SEN), de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), de Quimioterapia (SEQ) y de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) designaron en junio de 2011 un grupo de trabajo multidisciplinario de profesionales expertos para preparar un nuevo documento de recomendaciones. La redacción fue preparada, revisada y discutida por todos los miembros del grupo, y el texto final fue consensuado en enero de 2012.
El objetivo principal de este documento de consenso fue actualizar la estrategia para la prevención de la infección neonatal por EGB de comienzo precoz. Es crucial señalar que estas recomendaciones se refieren exclusivamente a la prevención de la infección neonatal precoz por EGB, no siendo efectivas frente a la infección neonatal tardía. Otros problemas infecciosos relacionados deben manejarse según criterios clínicos específicos.
Infección Neonatal Precoz por Estreptococo Grupo B
Cuadro Clínico, Mortalidad y Secuelas
En ausencia de medidas de prevención, entre el 1% y el 2% de los recién nacidos colonizados durante el parto desarrollan una infección precoz, definida como aquella que ocurre en los primeros 7 días de vida. Este cuadro cursa como sepsis, neumonía o meningitis, y en la gran mayoría de los casos se presenta durante las primeras 24 horas de vida. La mortalidad, que en los años 1970-1980 alcanzaba el 50%, se ha reducido actualmente al 4-5% gracias a los avances en la asistencia neonatal. Sin embargo, como consecuencia de la infección, el 25-30% de los recién nacidos afectados pueden padecer importantes secuelas neurológicas.
Factores de Riesgo
Además de la colonización materna por EGB, diversos factores aumentan el riesgo de infección neonatal precoz. Estos incluyen:
- Prematuridad.
- Rotura prolongada de membranas (más de 18 horas).
- Fiebre intraparto (≥38°C).
- Bacteriuria por EGB durante el embarazo.
- Antecedente de un recién nacido previo afectado por infección por EGB, lo que sugiere bajos niveles de anticuerpos en la madre frente a la cepa colonizante.
A pesar de la identificación de estos factores, es importante destacar que el 50% de las infecciones se presentan en recién nacidos sin factores de riesgo conocidos. El EGB también es una causa significativa de infección durante el embarazo (corioamnionitis) y el posparto (endometritis). Aunque los datos no son siempre concluyentes, se ha señalado una asociación entre la colonización vaginal por EGB y el parto prematuro, la rotura pretérmino de membranas, el bajo peso al nacer y la muerte intraútero.
Infección Neonatal Tardía por EGB
La infección por EGB después de la primera semana de vida se denomina infección neonatal tardía. Esta se presenta habitualmente como bacteriemia o meningitis. La fuente de contagio de los recién nacidos que desarrollan infección tardía no siempre está clara, pudiendo provenir de la madre colonizada o de otras fuentes, como el personal sanitario o familiares. Más del 50% de los recién nacidos que desarrollan infección neonatal tardía nacen de madres no colonizadas. La estrategia de prevención basada en la aplicación de PAI no es efectiva para prevenir la infección neonatal tardía, y actualmente no existe ninguna estrategia probada que permita su prevención.
Sepsis neonatal, un peligro mortal
Estrategias de Prevención de la Infección Neonatal Precoz
Profilaxis Antibiótica Intraparto (PAI)
En los últimos 25 años, se ha demostrado que la administración intravenosa de penicilina o ampicilina intraparto durante 4 o más horas antes del parto es efectiva para prevenir la transmisión vertical de EGB. La cefazolina, con excelente actividad antibacteriana frente a EGB y una farmacocinética similar a la penicilina, alcanza altas concentraciones intraamnióticas, considerándose una alternativa en pacientes con hipersensibilidad moderada a beta-lactámicos. La eficacia de otros antibióticos para casos de alergia grave a beta-lactámicos (como eritromicina, clindamicina y vancomicina) no ha sido probada de forma concluyente en ensayos clínicos.
Aunque se ha discutido ampliamente, la recomendación actual es administrar PAI durante 4 o más horas antes del parto, aunque tiempos de administración inferiores pueden ser efectivos para interrumpir la transmisión al RN. La pauta recomendada es ampicilina intravenosa, 2 g iniciales y 1 g cada cuatro horas, o penicilina G intravenosa, cinco millones de unidades iniciales y 2,5 mU cada cuatro horas hasta la finalización del parto. En caso de alergia a betalactámicos, se sugiere clindamicina intravenosa 900 mg cada ocho horas o eritromicina intravenosa 500 mg cada seis horas.
Si existen signos clínicos de posible infección materna y/o fetal (sugestivos de corioamnionitis), la administración de antibióticos adquiere carácter terapéutico, debiendo cubrir un espectro más amplio (por ejemplo, ampicilina + gentamicina).
Detección de Portadoras de EGB
Las nuevas recomendaciones de 2012 actualizan los métodos microbiológicos para la identificación de portadoras de EGB y la técnica de sensibilidad a antibióticos. Se clarifica el significado de la presencia de EGB en orina, incluyendo criterios para el diagnóstico de infección urinaria y bacteriuria asintomática por EGB en la embarazada.
Se han aplicado dos estrategias principales para seleccionar a las embarazadas candidatas a recibir PAI:
- Selección basada en la existencia de factores de riesgo (prematuridad, rotura prolongada de membranas, fiebre intraparto).
- Selección basada en la colonización por EGB demostrada por cultivo anteparto.
Estudios retrospectivos han demostrado que la estrategia de cribado prenatal universal y profilaxis antibiótica intraparto a todas las portadoras es el doble de efectiva que la basada en factores de riesgo. Por ello, esta es la estrategia preferente.
Para la detección de portadoras, se recomienda practicar un cultivo vaginorrectal (o cultivo vaginal y rectal) entre las 35 y 37 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas. La muestra debe obtenerse del tercio externo de la vagina y de la zona anorrectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Los cultivos cervicales no son aceptables. En el laboratorio, se deben usar preferentemente medios de enriquecimiento selectivo (como caldo Todd Hewitt con colistina y nalidíxico) con posterior subcultivo, o el medio Granada para la identificación directa del EGB. Los resultados deben estar disponibles en el momento del parto, lo que requiere un sistema de comunicación eficaz entre el laboratorio y los centros asistenciales. No es necesaria la realización rutinaria del antibiograma.
Actitud ante el Recién Nacido de Madres Portadoras de EGB
El manejo del recién nacido en relación con el estado de portadora de EGB de la madre también ha sido revisado en el documento de consenso.
- Recién nacidos sintomáticos: Cualquier RN de madre portadora (tratada o no intraparto) con signos o síntomas de enfermedad debe someterse a evaluación diagnóstica completa y recibir tratamiento antibiótico inmediato con ampicilina y gentamicina. La actitud posterior dependerá de la evolución clínica y los resultados de las pruebas.
- Recién nacidos asintomáticos:
- Madre correctamente tratada (profilaxis iniciada ≥4 horas antes del parto y dosis sucesivas) y edad gestacional mayor de 35 semanas: el RN se someterá a observación clínica durante 48 horas.
- Madre correctamente tratada y edad gestacional menor de 35 semanas: al RN se le practicará recuento y fórmula leucocitarias y hemocultivo, y se le someterá a observación clínica durante 48 horas.
- Madre con tratamiento incompleto (profilaxis iniciada <4 horas antes del parto o falta de dosis sucesivas): independientemente de la edad gestacional, al RN se le practicará recuento y fórmula leucocitarias y hemocultivo, y se le someterá a observación clínica durante 48 horas.
- Si durante el parto hubo signos o síntomas maternos o fetales que sugirieran corioamnionitis: se iniciará tratamiento antibiótico empírico con ampicilina y gentamicina, y la actitud posterior se establecerá como en el caso del RN sintomático.
- Si una madre portadora no recibió profilaxis intraparto por cualquier motivo: se recomienda administrar al RN una sola dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 U si peso >2.000 g, o 25.000 U si peso <2.000 g). Estos RN se mantendrán bajo observación clínica durante 48 horas.
Se define también el uso de PAI en la amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas, y se revisa el manejo del recién nacido en relación con el estado de portadora de EGB de la madre.
Impacto de la Prevención en España
Los programas de prevención basados en la administración de PAI a las madres colonizadas por EGB han logrado una reducción significativa en la incidencia de la infección neonatal precoz por EGB.
- En Estados Unidos, la incidencia se redujo a 0,34-0,37 casos por 1.000 RN en 2003-2005.
- En Australia, la incidencia disminuyó de 1,43 por 1.000 RN en 1993 a 0,25 en 2001 tras la instauración de PAI.
- En España, los datos de la Fundación Castrillo indican una incidencia de 1,3 por 1.000 RN en 1996-1997, de 0,7 en 2000-2001 y de 0,36 en 2010.
- Datos del área de Cataluña muestran un declive desde 1,92 por 1.000 RN en 1994 hasta 0,26 en 2001 y 0,18 en 2009.
Un estudio en hospitales públicos andaluces encontró que la incidencia y mortalidad de la sepsis neonatal precoz por EGB es menor en los hospitales que aplican una correcta estrategia de prevención, destacando la importancia de que todos los hospitales adopten la estrategia recomendada por la SEGO y otras sociedades implicadas. La aplicación intraparto de antisépticos vaginales, como la clorhexidina, no ha demostrado utilidad para prevenir la transmisión vertical de EGB.
Desarrollo y Metodología del Documento de Consenso
Para la elaboración del documento de consenso de 2012, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura científica sobre los aspectos relacionados con cada apartado, utilizando el motor de búsqueda PubMed y la base de datos MEDLINE. Se consideraron como fuentes fundamentales las nuevas recomendaciones de los CDC de 2010, las anteriores recomendaciones españolas de 2003, el Manual de Microbiología Clínica de la Sociedad Americana de Microbiología y las últimas revisiones publicadas.
Dada la dificultad intrínseca de realizar estudios aleatorizados y controlados sobre la prevención de la infección neonatal precoz por EGB, la mayoría de los estudios se basan en la comparación de resultados antes y después de implementar una estrategia de prevención. Las recomendaciones se estratificaron en función de su fuerza y calidad, basándose en la evidencia científica disponible y siguiendo los estándares de calidad propuestos por la Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Vacunas frente a Estreptococo Grupo B
Dado que un bajo nivel de anticuerpos en la madre (y por lo tanto en el feto y el recién nacido) frente al polisacárido capsular del EGB es un factor determinante para el desarrollo de la enfermedad invasiva, la vacunación de las embarazadas representa una vía teórica para la prevención de la infección neonatal por EGB. Sin embargo, este enfoque aún no está suficientemente perfilado para su utilización clínica generalizada.