Los niños nacidos de forma prematura tienen mayores riesgos de sufrir alteraciones en el desarrollo neurológico y del comportamiento en los primeros años de vida y durante la infancia y la adolescencia en comparación con los niños nacidos a término. Los niños nacidos prematuros moderados o tardíos representan una importante carga sanitaria en la medicina neonatal, e incluso pueden tener consecuencias significativas desde una perspectiva de salud pública. Informes recientes indican que, en comparación con sus pares nacidos a término (≥37 semanas), los niños nacidos prematuros moderados o tardíos tienen un mayor riesgo de sufrir diferentes alteraciones del neurodesarrollo.
Prevalencia de Alteraciones del Neurodesarrollo: Un Estudio de Cohorte
Un estudio de cohorte nacional (Mitha A, Chen R, Razaz N, et al.) analizó a 1.281.690 niños nacidos vivos, únicos y sin malformaciones congénitas, nacidos entre las semanas 32+0 y 41+6. Como resultados, se obtuvo que durante una mediana de seguimiento de 13,1 años (rango intercuartil 9,5-15,9 años), 75.311 (47,8 por 10.000 personas-año) de recién nacidos vivos únicos sin malformaciones congénitas tuvieron al menos un diagnóstico de cualquier deterioro del desarrollo neurológico. Los tipos de deterioro identificados fueron:
- Deterioro motor: 5.899 casos (3,6 por 10.000 personas-año)
- Deterioro cognitivo: 27.371 casos (17,0 por 10.000 personas-año)
- Deterioro epiléptico: 11.870 casos (7,3 por 10.000 personas-año)
- Deterioro visual: 19.700 casos (12,2 por 10.000 personas-año)
- Discapacidad auditiva: 20.393 casos (12,6 por 10.000 personas-año)
Los niños nacidos prematuros moderadamente o tardíos, en comparación con los nacidos a término, mostraron mayores riesgos de cualquier deterioro, así como discapacidades motoras, cognitivas, epilépticas, visuales y auditivas. Estos hallazgos sugieren que los niños nacidos prematuros moderados o tardíos tienen mayores riesgos de sufrir resultados adversos en el desarrollo neurológico. No se deben subestimar estos riesgos, ya que estos niños constituyen la mayor proporción de niños nacidos prematuros.
Impacto en el Funcionamiento Cognitivo Específico
Los efectos de la prematuridad sobre el funcionamiento cognitivo a largo plazo son poco conocidos. En población española, por ejemplo, no existe un estudio detallado del rendimiento cognitivo de los adolescentes nacidos prematuros.
Estudio sobre Coeficiente de Inteligencia en Adolescentes Prematuros
Un estudio con el objetivo de explorar el rendimiento en las escalas de inteligencia de Wechsler en una amplia muestra de adolescentes con antecedentes de prematuridad, describir la significación clínica de este rendimiento y analizar la capacidad discriminativa de los distintos subtests, evaluó el coeficiente de inteligencia de 62 sujetos pretérmino y 62 controles a través de la administración completa de las escalas de inteligencia Wechsler. Además, se evaluaron diversas funciones neuropsicológicas específicas.
Resultados del Estudio
Se observaron diferencias significativas en los cocientes de inteligencia total, verbal y manipulativo, así como en la mayoría de subtests, aunque menos del 30% de los sujetos prematuros presentaron un rendimiento alterado. Los subtests más sensibles al bajo rendimiento de los prematuros fueron: vocabulario, claves e historietas. Las diferencias significativas en aprendizaje, memoria, flexibilidad cognitiva y fluidez verbal, no se mantuvieron al controlar por el rendimiento cognitivo general.
Como conclusión, los adolescentes con antecedentes de prematuridad como grupo presentan un bajo rendimiento en la escala de inteligencia de Wechsler, aunque la mayoría de ellos obtienen puntuaciones dentro del intervalo de la normalidad. Los distintos subtests que componen esta escala no presentan el mismo grado de sensibilidad al evaluar las posibles dificultades de rendimiento cognitivo de los adolescentes pretérmino.
Alteraciones en la Maduración Cerebral del Prematuro
La vulnerabilidad del cerebro del prematuro frente a la injuria se explica por su interferencia en los fenómenos extraordinarios de la maduración cerebral que ocurren entre las 20 y 40 semanas. Desde el alta se pueden identificar alteraciones en la resonancia magnética, como por ejemplo disminución del volumen de algunas regiones cerebrales, como la corteza, la sustancia blanca, tálamos y ganglios basales.
Hallazgos por Resonancia Magnética
Algunas secuencias y procedimientos especiales aplicados a las imágenes de resonancia muestran que la superficie cortical y la formación de circunvoluciones están disminuidas, mientras que las resonancias funcionales muestran una conectividad disminuida especialmente en las áreas tálamocorticales.
Impacto en la Sustancia Blanca y Gris
Las alteraciones secundarias a la injuria de los oligodendrocitos inmaduros resultan en hipomielinización. Este proceso inicia con la falla en la maduración del preoligodendrocito (sustancia blanca) y en su función de recubrir los axones, las cuales, mediante mecanismos anterógrados y retrógrados, producen un deterioro en la maduración de las propias neuronas (sustancia gris). Esta combinación de injuria simultánea sobre la sustancia blanca y gris se denomina encefalopatía de la prematuridad. Por otro lado, algunos estudios en animales han descrito alteraciones del desarrollo cortical provocadas por la hipoxia con distorsiones de la conectividad en el hipocampo y en la memoria de trabajo.
Factores Ambientales en la UCIN
Existen otros factores relacionados con la estancia de los bebés en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), como la nutrición y el crecimiento, así como experiencias como el dolor, el estrés y la exposición intensa a ruidos o luz. Se desconoce si estos factores actúan de forma primaria o si, por el contrario, son moduladores del desarrollo cerebral.
Correlación entre Hallazgos Cerebrales y Neurodesarrollo
Las reducciones en el volumen cortical frontal, temporal y parietal se asocian con un menor desarrollo cognitivo y del lenguaje. En la corteza temporal se han reportado disminuciones del tamaño del hipocampo, pero la correlación con alteraciones de la memoria es dudosa.
Déficits Asociados a Regiones Cerebrales Específicas
También se ha reportado una reducción en el tamaño de los tálamos y ganglios basales de 6 a 10%, que se asocian a un mal desempeño en edad escolar, menor coeficiente intelectual, memoria, conducta y función motora. También se ha encontrado asociación de estas alteraciones de los núcleos grises profundos con una pobre coordinación motora y retraso de lenguaje a los 7 años. En cuanto al compromiso del cerebelo, la reducción de su volumen se asocia a signos tempranos de retraso del desarrollo y en el largo plazo a déficits del coeficiente intelectual, lenguaje y función motora. Estas alteraciones pueden seguir afectando al prematuro cuando llega a la adolescencia y la vida adulta.
Neuroanatomía y fisiología de la corteza cerebral
Disfunción Ejecutiva y Memoria en Adolescentes Prematuros
Los efectos adversos de la prematuridad sobre la función cognitiva y los logros académicos han sido documentados en adolescentes nacidos en las décadas de los setenta y ochenta. Durante la adolescencia, los déficits en las puntuaciones del coeficiente intelectual de los niños prematuros en comparación con los controles varían entre 8 y 13 puntos.
Estudio de Thuy Mai Luu y Colaboradores
Thuy Mai Luu y colaboradores (Centro Hospitalario Universitario Sainte-Justine, Montreal, Canadá) evaluaron la función ejecutiva y la memoria en adolescentes nacidos prematuros. Un total de 337 de 437 (77%) nacidos en 1989 y 1992 con un peso al nacer menor a 1.250 gramos y 102 controles de término fueron estudiados mediante un conjunto de tareas para función ejecutiva y memoria.
Los adolescentes nacidos prematuros, en comparación con los controles, presentaron déficit en la función ejecutiva de 0,4 a 0,6 DE para las tareas de fluidez verbal, inhibición, flexibilidad cognitiva, planificación/organización, y en la memoria de trabajo, así como la memoria verbal y visual-espacial. Tras la exclusión de los jóvenes con discapacidad neurosensorial y CI <70, persistieron significativas diferencias entre los grupos en la mayoría de las pruebas.
Los sujetos prematuros también presentaron mayor riesgo de problemas relacionados con la disfunción ejecutiva, en comparación a los controles, a través de la Evaluación del Comportamiento de la Función Ejecutiva (riesgo [R]: 2.5 [intervalo de confianza del 95% (IC): 1,2 a 5,1]) y en el Global Executive Composite (R: 4,2 [IC del 95%: 1,6-10,9]), pero no en el índice Behavioral Regulation (R: 1,5 [IC del 95%: 0,7-3,5]).
Factores Moduladores e Intervenciones Potenciales
Nutrición
La prevalencia de desnutrición entre los prematuros es alta, y su rol en el desarrollo cerebral no es cuestionado. En algunos estudios empleando RMN cerebral se ha encontrado asociación entre la lactancia materna y una mejor maduración de la sustancia blanca.
Dolor y Estrés
Las anormalidades del desarrollo cerebral relacionadas con el dolor y el estrés afectan a áreas ricas en neuronas como el hipocampo, la corteza cerebral y el tálamo, así como la conectividad entre estas áreas.
Estímulos Sensoriales
En cuanto a los estímulos auditivos, existe una correlación entre el ambiente auditivo y el desarrollo de lenguaje en los prematuros. La experiencia visual también juega un papel importante en el desarrollo del prematuro, ya que el desarrollo de la corteza visual está muy activo en el prematuro y durante los primeros meses de vida.
Factores Parentales y Familiares
Finalmente, no se pueden olvidar los factores relacionados con los padres y la familia. El nivel socioeconómico y el nivel de instrucción de la madre tienen un efecto modulador sobre el desarrollo. El estrés persistente, que es muy frecuente en estas circunstancias, puede afectar el neurodesarrollo que puede ser modulado con un cuidado parental cariñoso y sensible.
Una revisión Cochrane sobre las intervenciones sobre el desarrollo de prematuros (Spittle 2015) mostró beneficios que se extienden hasta la etapa preescolar, pero no más allá.
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