Los bebés que nacen antes de las 37 semanas de gestación se consideran prematuros o nacidos antes de término. La mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación se dice que es un bebé "nacido a término". Los niños pretérmino o prematuros son los que nacen con edad gestacional inferior a 37 semanas.
Los bebés que nacen antes de tiempo presentan un físico diferente al de los bebés nacidos a término. Sus órganos, huesos, músculos e incluso la piel no han tenido tiempo de completar su desarrollo. Esto significa que la parte del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) que se encarga de controlar la respiración aún no está lo suficientemente madura como para permitir la respiración ininterrumpida.
Entendiendo la Apnea del Prematuro
La apnea, que significa "sin respirar", se refiere a la respiración que se vuelve lenta o se detiene por cualquier causa. La apnea de la prematuridad es un importante problema clínico, manifestado por un ritmo respiratorio inestable, reflejo de una inmadurez de los sistemas de control respiratorio. Estos episodios de pérdida de respiración efectiva pueden conducir a cuadros de hipoxemia y bradicardia, que pueden ser lo suficientemente severos como para necesitar resucitación y el uso de ventilación asistida.
La apnea del prematuro suele desaparecer por sí sola después de unas pocas semanas, típicamente con la maduración. Una vez que desaparece, no suele volver a aparecer, pero sin lugar a dudas, provoca mucho temor mientras ocurre.
Definiciones Clínicas Específicas
La apnea es definida por la cesación de flujo respiratorio por más de 20 segundos, o menos si es acompañada de bradicardia o desaturación de oxígeno.
- Bradicardia en neonatos prematuros es considerada clínicamente cuando la frecuencia baja, al menos, 30 latidos por minuto de la frecuencia promedio. En bebés con apnea del prematuro, la frecuencia cardíaca cae a menos de 80 pulsaciones por minuto.
- Un nivel de saturación de oxígeno de menos de 85% es considerado patológico en este grupo, si persiste por 5 segundos o más.
Estas definiciones representan cambios clínicos que raramente ocurren en niños pretérmino sanos o mayores de 36 semanas de edad gestacional corregida.
Tipos de Apnea
La apnea se subdivide en central, obstructiva y mixta:
- Apnea central: Es definida por la cesación tanto de flujo como de esfuerzo respiratorio. Se produce cuando la parte del encéfalo que controla la respiración (centro respiratorio) no funciona adecuadamente porque no ha madurado del todo. Este es el tipo más frecuente de apnea de la prematuridad.
- Apnea obstructiva: Es la cesación de flujo con presencia de esfuerzo respiratorio, causada por una obstrucción temporal de la garganta (faringe) debido al bajo tono muscular o a la inclinación del cuello hacia delante. Este tipo puede ocurrir en bebés a término, así como en aquellos que nacen prematuramente, y es la menos frecuente.
- Apnea mixta: Es aquella que contiene dentro del mismo evento, a diferente tiempo, características de apnea central y obstructiva.
Diferenciación con la Respiración Periódica
No todas las pausas respiratorias obedecen a problemas. La respiración periódica es definida como períodos de respiración interrumpida por pausas menores a 10 segundos, que al menos ocurren tres veces en sucesión. Puede ser observada en un 2-6% del tiempo respiratorio en un recién nacido de término sano y es más frecuente a menor edad gestacional, llegando a un máximo del 25% del patrón respiratorio en niños pretérmino (proporcional al grado de prematuridad).
Este patrón, en forma aislada, en general es de buen pronóstico y no requiere tratamiento especial. La respiración periódica no provoca un cambio en el color del rostro (como un color azulado alrededor de la boca) ni una caída significativa de la frecuencia cardíaca. Los bebés con respiración periódica vuelven a respirar normalmente por sí solos. Aunque puede resultar atemorizante, no suele provocar otros problemas.
Epidemiología y Frecuencia
Aproximadamente el 70% de los recién nacidos menores de 34 semanas han presentado al menos un evento de apnea clínicamente significativa, bradicardia o desaturación de oxígeno durante su hospitalización. Mientras menor sea la edad gestacional, más alto es el riesgo de presentar apnea del prematuro, variando su presencia de un 25% en niños que pesaron menos de 2500 gr hasta 84% en niños menores de 1000 gr.
Se sugiere que la mayoría de los recién nacidos prematuros estaría libre de eventos de apnea y bradicardia a las 37 a 40 semanas de edad gestacional, pero recientes estudios sugieren que los niños extremadamente prematuros podrían seguir presentando estos episodios hasta las 43-44 semanas de edad gestacional corregida.
Causas y Fisiopatología de la Apnea del Prematuro
La apnea del prematuro es un problema clínico, manifestación de un patrón respiratorio inestable, reflejo de la inmadurez del centro respiratorio central. Anatómicamente, la inmadurez se manifiesta por una disminución en las conexiones sinápticas, disminución en la arborización dendrítica y pobre mielinización. Como la apnea del prematuro se resuelve con la maduración, esta podría ser considerada como una alteración del desarrollo más que una enfermedad.
Aún están en estudio o no son bien conocidos los mecanismos neuronales que provocan apnea en el prematuro. En la reciente década, se ha conocido mejor la generación del ritmo respiratorio y su modulación en el neonato. Sin embargo, alteraciones como cuadros inflamatorios, infecciosos, congénitos, cambios de presión intracerebral y otros, podrían presentarse como primera manifestación clínica con apnea o agravar su presencia, si esta ya existía. Otras situaciones de estrés en un bebé prematuro o enfermo que pueden empeorar la apnea incluyen: anemia, problemas de alimentación, problemas cardíacos o pulmonares, bajos niveles de oxígeno y problemas de temperatura.
Fisiología del Control del Ritmo Respiratorio
Durante la última etapa gestacional y el período del recién nacido, los núcleos del bulbo raquídeo del complejo pre-Bötzinger y el grupo respiratorio parafacial serían los responsables de la ritmogénesis. Este ritmo sería modulado por aferencias que son el resultado de la integración de la información de los quimiorreceptores periféricos y centrales, de la vía aérea y el estado de vigilia/sueño.
Quimiorreceptores centrales
La respuesta ventilatoria a la hipercapnia es mediada primariamente por quimiorreceptores centrales. En los prematuros, existe una falta o muy reducida respuesta a la hipercapnia. Esta no gatilla, como en los adultos o recién nacidos de término, un aumento en la frecuencia respiratoria y en el volumen corriente ventilado. Esta capacidad de respuesta va aumentando a medida que aumenta la edad gestacional.
Quimiorreceptores periféricos
El cuerpo carotídeo es el principal quimiorreceptor periférico. Estos son activos solo a muy bajos niveles de oxígeno en el período fetal y son esencialmente silentes en el período postnatal inmediato, pasando por un período de ajuste posterior. Los recién nacidos pretérmino presentan una respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia: primero responden con hiperpnea transitoria por aproximadamente un minuto, seguido de una depresión respiratoria relativa de magnitud variable. Esta respuesta bifásica persiste por 4 a 6 semanas. La depresión respiratoria debido a hipoxia, si es moderada, podría llevar a un rápido agotamiento del quimiorreceptor periférico, provocando apneas prolongadas y de lenta recuperación.
Aferencias de la Vía Aérea y Respuesta Inhibitoria
Vía aérea inferior
El nervio vago es el principal aferente de la vía aérea inferior. Las fibras no-mielinizadas (fibras C) constituyen el 90% de las aferencias respiratorias y están implicadas en la respuesta broncoconstrictiva y bradicardia secundaria a la estimulación de las fibras C del corazón derecho. Al intubar recién nacidos pretérmino menores de 35 semanas, pocos presentan una respuesta madura a la estimulación directa de la mucosa bronquial. La mayoría de las estimulaciones resultan en marcada bradipnea o apnea.
Vía aérea superior
Las aferencias laríngeas responden a cambios de los estímulos respiratorios como flujo aéreo y presión transmural. La información sensorial originada de las aferencias laríngeas y pulmonares es integrada en el núcleo del tracto solitario, que tiene una proyección inhibitoria en las neuronas motoras frénicas. Esto podría explicar el desarrollo simultáneo de apnea y bradicardia observado durante la estimulación de las aferencias laríngeas.
Existe evidencia indirecta y directa de una respuesta inhibitoria negativa, inducida por presión negativa de la vía aérea superior en neonatos humanos, que podría inducir apnea.
Sueño
La mayoría de las apneas ocurren durante el sueño activo y son menos comunes durante el estado de sueño quieto y vigilia. Durante el sueño activo, hay disminución de la posibilidad de despertar, menor tono muscular, ausencia de actividad aductora de las vías aéreas superiores, disminución del impulso respiratorio, respiración irregular y distorsión inspiratoria de la pared torácica. La respuesta ventilatoria a la hipoxia y la sensibilidad ventilatoria al CO2 están deprimidas durante el sueño activo, mucho más que durante el sueño quieto. La pérdida de la actividad fásica y tónica de los músculos faríngeos, tales como el geniogloso, hace vulnerable la vía aérea superior al colapso en los recién nacidos pretérmino.
NEONATOLOGÍA - FASE1 - 2 FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
Diagnóstico de la Apnea del Prematuro
El diagnóstico de esta enfermedad lo debe realizar un profesional, porque hay que determinar la posible causa, ya que no siempre es responsable la inmadurez orgánica. La apnea del prematuro es un diagnóstico de exclusión, ya que muchas enfermedades se pueden presentar como primera manifestación con apnea (por ejemplo, exposición a magnesio intraparto, infecciones sistémicas, neumonías, patología intracraneal, hipoglicemia u otras alteraciones metabólicas).
En el hospital, los prematuros permanecen conectados de forma rutinaria a un monitor con una alarma que se activa en el caso de que el recién nacido deje de respirar durante 20 segundos o más o si disminuye su frecuencia cardíaca. El diagnóstico de apnea se acostumbra a establecer mediante la observación de la respiración del recién nacido o al escuchar la alarma de un monitor conectado para controlar su respiración y no notar movimientos respiratorios. Si el bebé no es prematuro y luce enfermo, se realizarán más exámenes.
Síntomas y Consecuencias de la Apnea
Durante los episodios de apnea, el bebé puede presentar los siguientes síntomas:
- Palidez o coloración azulada de la piel y/o labios (cianosis). En los recién nacidos con piel oscura, la piel puede cambiar a amarillo-gris, gris o blanco; estos cambios se pueden ver más fácilmente en las membranas mucosas que recubren el interior de la boca, la nariz y los párpados.
- Se los puede ver sin fuerzas.
- Es posible que hagan ruido al respirar.
- Disminución en la frecuencia cardíaca (bradicardia) o disminución del nivel de oxígeno (desaturación).
Butcher-Puech y colaboradores encontraron que los neonatos que presentaban apnea de tipo obstructiva que excedía los 20 segundos tenían un incremento en la incidencia de presentar hemorragia intraventricular, hidrocefalia, ventilación mecánica prolongada y anormalidades neurológicas después del primer año de vida. Otros estudios demostraron peor evolución psicomotora y neurológica en recién nacidos prematuros extremos con apnea.
Perlman y Volpe describieron la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral que acompañaba a bradicardias severas (frecuencia cardíaca < 80 lpm), lo que podría explicar una peor evolución neurológica en aquellos pretérminos sometidos en forma intermitente a episodios de apnea y bradicardia.
A pesar de estos datos, existe controversia en la literatura sobre la significancia de la apnea del prematuro a largo plazo. No hay indicios de que la apnea del prematuro en sí misma sea una causa de muerte súbita e inesperada del lactante. La apnea del prematuro no provoca daño cerebral y los bebés sanos que no han tenido apnea durante una semana probablemente nunca más vuelvan a tener apnea del prematuro. La apnea leve parece no tener efectos prolongados.
Manejo y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
El tratamiento específico de la apnea lo determina el médico, pero en situaciones agudas o de emergencia, la primera asistencia es crucial. En un primer instante, los padres o el personal son vitales para ayudar al bebé a respirar nuevamente frotando su piel o dándole pequeñas palmadas muy suavemente. La primera asistencia es crucial para poder identificar y tratar los problemas que podrían estar originando la apnea.
La mayoría de los bebés prematuros (en especial aquellos que tienen menos de 34 semanas de gestación al momento de nacer) recibirán atención médica para la apnea del prematuro en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del hospital. Justo después del nacimiento, muchos de estos bebés deben recibir ayuda para respirar porque sus pulmones son demasiado inmaduros como para que respiren por sí solos.
Otros tratamientos de la apnea dependen de la causa. Los médicos tratan las causas conocidas, como las infecciones.
Si los episodios de apnea se vuelven frecuentes y, especialmente, si los recién nacidos presentan una coloración azulada, permanecen ingresados en la UCIN.
Estimulantes
Muchos bebés con apnea del prematuro reciben medicamentos con cafeína por boca o por vía intravenosa para estimular su respiración. La cafeína sigue siendo el principal tratamiento farmacológico. Una dosis baja de cafeína ayuda a mantenerlos alerta y respirando regularmente. Algunas veces, el personal de enfermería cambiará la posición del bebé, o usará la succión para extraer el líquido o moco de la nariz o la boca.
Monitoreo y Asistencia Inmediata
Los bebés son observados de manera continua para detectar señales de apnea. El monitor cardiorrespiratorio (también conocido como "monitor de apnea y bradicardia") también controla la frecuencia cardíaca del bebé. Si el bebé no respira durante una cantidad establecida de segundos, se dispara una alarma y una enfermera controla inmediatamente al bebé. Si el bebé no comienza a respirar otra vez dentro de un plazo de 15 segundos, un enfermero le frotará la espalda, los brazos o las piernas para estimular la respiración. La mayoría de las veces, los bebés comienzan a respirar nuevamente por sí solos con este tipo de estímulo.
Si después de ser estimulado, un bebé continúa sin respirar y está pálido o azulado, se le puede dar oxígeno a través de una máscara o un balón de reanimación manual. El enfermero o el médico colocarán la máscara sobre el rostro del bebé y usarán la bolsa para bombear lentamente un poco de oxígeno hacia los pulmones. En general, solo se necesitan unos pocos bombeos para que el bebé comience a respirar nuevamente por sí solo.
Soporte Respiratorio Avanzado
Si la cafeína no evita los episodios graves y frecuentes de apnea, los recién nacidos requieren tratamiento con una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Esta técnica permite a los recién nacidos respirar por sí solos mientras reciben oxígeno ligeramente presurizado o aire a través de una cánula nasal introducida por los orificios nasales. Los recién nacidos que sufren episodios de apnea difíciles de tratar necesitan un ventilador (una máquina que ayuda a introducir y extraer el aire de los pulmones) para ayudarles a respirar en casos extremos.
Alta Hospitalaria y Cuidados Domiciliarios
Cuando los recién nacidos no han tenido episodios de apnea del prematuro durante 3 a 10 días, generalmente están listos para irse a casa desde el hospital. Los recién nacidos prematuros, especialmente aquellos con apnea de la prematuridad, deben someterse a una prueba del asiento del automóvil antes de salir del hospital. Esta prueba asegura que los bebés no experimenten apnea o concentraciones bajas de oxígeno debidas a la posición de su cabeza y cuello en el asiento del coche.
Rara vez, los bebés que aún tienen episodios de apnea que no reducen su frecuencia cardíaca y que desaparecen sin intervención médica (por ejemplo, estimulación o respiración asistida) son enviados a casa con una receta de cafeína o un monitor de apnea (respiración y concentración de oxígeno) en el hogar. Antes de que el bebé abandone el hospital, el personal de la UCIN revisará cuidadosamente el monitor junto con los padres y les dará instrucciones detalladas sobre la manera y el momento en el que lo deben usar, además de explicar cómo responder ante una alarma.
Los padres y las personas encargadas del cuidado del bebé también recibirán entrenamiento en reanimación cardiopulmonar (RCP) para bebés, aunque es poco probable que alguna vez sea necesario aplicar estos conocimientos. Si el bebé no está respirando o su rostro parece estar pálido o azulado, la respuesta general incluirá estimulación suave, como frotarle la espalda, los brazos o las piernas al bebé. Si esto no funciona, se debe comenzar la resucitación cardiopulmonar y llamar a los servicios de emergencia. Es fundamental recordar que nunca se debe sacudir al bebé para despertarlo.
El médico del lactante les hará saber a los padres durante cuánto tiempo el bebé debe usar el monitor. Una vez en casa, los recién nacidos siempre deben colocarse boca arriba en una superficie firme y plana para dormir en cada ocasión. Dormir boca abajo, de lado y apoyándose no es seguro.
tags: #diferenciar #apneas #o #bradicardia #en #prematuros