Diferencias Clave entre Carcinoma Embrionario y Disgerminoma Ovárico

Los tumores de células germinales representan una proporción relativamente pequeña de todos los tumores de ovario, aproximadamente el 20%, pero su importancia clínica en obstetricia y ginecología es creciente. Los tumores malignos de células germinales del ovario constituyen menos del 5% de los cánceres de ovario en los Estados Unidos. La mayoría de estas neoplasias se presentan en mujeres jóvenes, lo que implica decisiones cruciales sobre la procreación y las probabilidades de recurrencia. La edad media de diagnóstico para estos tumores es de 16-20 años, con un rango de 6 a 46 años, siendo los tumores malignos de ovario más comunes en mujeres menores de 20 años.

Este grupo de neoplasias ováricas abarca varios tipos histológicamente diferentes, considerados derivados de las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Se manifiestan principalmente en niñas y mujeres jóvenes, generalmente entre los 6 y 40 años, con una edad media de 16 a 20 años, dependiendo del tipo histológico. El dolor abdominal asociado a una masa palpable pélvico-abdominal está presente en aproximadamente el 85% de los pacientes. El dolor agudo suele ser causado por ruptura, hemorragia o torsión tumoral.

El propósito de este documento es proporcionar una comprensión detallada de la presentación, el tratamiento quirúrgico, la quimioterapia adyuvante, la quimioterapia en fase avanzada y la enfermedad recurrente de los tumores de células germinales, con un enfoque particular en las distinciones entre el carcinoma embrionario y el disgerminoma.

Generalidades de los Tumores de Células Germinales (TCGM)

Los tumores de células germinales surgen de células germinativas primordiales que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino, a través del mesenterio, hasta las gónadas. Los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez se dividen generalmente en gonadales y extragonadales. La incidencia de los tumores malignos extracraneales de células germinativas aumenta al inicio de la pubertad.

En el caso de las mujeres, el pico de incidencia en niñas pequeñas solo se observa en los tumores extragonadales, y las tasas aumentan después de la pubertad, tanto en los sitios extragonadales como en los gonadales. En varones, se observa un pico de incidencia en niños menores de 2 años, tanto en sitios extragonadales como gonadales, seguido de tasas bajas entre los 2 y los 12 años, y luego tasas más altas en la adolescencia.

Factores de Riesgo Asociados

• La criptorquidia (testículo abdominal que no desciende al escroto) se ha relacionado con un riesgo 10,8 veces mayor de presentar un tumor de células germinativas.
• La disgenesia gonadal, así como la presencia de material del cromosoma Y en una gónada abdominal, también aumenta el riesgo de un tumor gonadal de células germinativas, en particular un gonadoblastoma.
• El síndrome de Klinefelter aumenta el riesgo de tumores mediastínicos de células germinativas. La edad de presentación del tumor es más temprana en los pacientes con síndrome de Klinefelter, por lo que se debe considerar hacer pruebas de detección de este síndrome a todos los varones jóvenes.

Tipos de Tumores de Células Germinales Malignos del Ovario

Otros nombres o tipos de tumores de células germinales incluyen carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, germinoma, teratoma, tumor mixto de células germinales y tumor del seno endodérmico. Si bien la mayoría de los tumores de células germinales de ovario son teratomas maduros benignos (quistes dermoides), las mujeres pueden presentar un grupo heterogéneo de tumores malignos, como:

• Teratomas inmaduros: Contienen tejidos de las tres capas germinales (ectodérmica, mesodérmica y endodérmica), pero también presentan tejidos inmaduros, sobre todo neuroepiteliales. Suelen aparecer en sitios extragonadales en niños de corta edad y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad.
• Disgerminomas: Son tumores cancerosos de células germinales que suelen crecer lentamente.
• Tumores del saco vitelino (también conocidos como tumores del seno endodérmico): Pueden ser gonadales o extragonadales, ocurriendo en la mayoría de los casos en los ovarios o testículos.
• Coriocarcinoma: Puede ser gonadal o extragonadal.
• Carcinoma embrionario: Puede aparecer en los testículos o en otras partes del cuerpo, pero no se forma en el ovario.
• Tumores de células germinales mixtas: Pueden ser gonadales o extragonadales.

Distinción entre Carcinoma Embrionario y Disgerminoma

La identificación precisa del tipo histológico es fundamental para el manejo clínico, dado que el disgerminoma y el carcinoma embrionario presentan características distintas en cuanto a marcadores tumorales, patología y respuesta al tratamiento.

Disgerminoma

El disgerminoma es un tumor de células germinales que se caracteriza por ser:

• Comúnmente carente de producción hormonal, aunque un pequeño porcentaje puede producir niveles bajos de hCG. Si se detectan niveles elevados de AFP o hCG (> 100 U/mL), esto sugiere la presencia de elementos de otro tumor, además del disgerminoma, lo que requiere ajustar el tratamiento.
• Un tercer marcador tumoral, la deshidrogenasa láctica (LDH), está frecuentemente elevada en pacientes con tumores germinales de células ováricas, particularmente en el disgerminoma, aunque es menos específica que la hCG o AFP.
• La expresión de OCT3/4 en disgerminoma/seminoma lo confirma como precursor de otros TCGM.
• A pesar de su notable radiosensibilidad, la radioterapia rara vez se utiliza hoy en día para el disgerminoma, ya que la quimioterapia es igual o más eficaz, menos tóxica y permite la preservación de la función gonadal.
• Para pacientes con disgerminoma en estadio I bien delimitado, la observación cuidadosa y el seguimiento son a menudo suficientes, con tasas de supervivencia a largo plazo superiores al 90% sin terapia adyuvante.

Carcinoma Embrionario

El carcinoma embrionario, por su parte, se distingue por:

• Su capacidad para secretar tanto hCG como AFP, aunque con mayor frecuencia produce hCG.
• La expresión simultánea de SALL4, SOX2 y OCT3/4 lo confirma como un tumor de células madre pluripotenciales, con SOX2 y CD30 como marcadores altamente característicos.
• Un alto porcentaje de pacientes con carcinoma embrionario en estadio temprano, completamente resecado, recaen y fallecen. Por lo tanto, los pacientes con resección completa en estadios I de carcinoma embrionario, o tumores mixtos que contienen estos elementos, requieren quimioterapia adyuvante.

Marcadores Tumorales Clave para el Diagnóstico y Seguimiento

Muchos tumores de células germinales poseen la propiedad única de producir marcadores biológicos que pueden detectarse en el suero, lo cual es crucial para el diagnóstico y la monitorización.

• La alfafetoproteína (AFP) es producida por el hígado fetal y los tumores del saco vitelino. Su concentración sérica permanece elevada durante el primer año de vida en lactantes sin indicar necesariamente un tumor, por lo que su interpretación debe considerar la edad.
• La gonadotropina coriónica humana β (hCG-β) es producida por todos los coriocarcinomas y algunos germinomas (seminomas y disgerminomas), así como por los carcinomas embrionarios.
• El microRNA-371a-3p ha demostrado ser un biomarcador sensible y específico para los tumores de células germinales de testículo en adultos, con elevación en todos los tipos histológicos malignos, incluso en los seminomas, y correlacionándose con el volumen tumoral y disminuyendo con la quimioterapia.

La medición de estos marcadores es parte esencial de la evaluación diagnóstica antes de la cirugía o biopsia, y se miden en cada ciclo de quimioterapia para todos los pacientes con tumores malignos de células germinales pediátricos.

Diagnóstico y Estratificación Quirúrgica

La evaluación diagnóstica incluye la medición de marcadores tumorales séricos y estudios con imágenes (IRM o TC). En casos presuntos, los marcadores tumorales son indicadores del diagnóstico antes de la cirugía o la biopsia.

La estadificación quirúrgica es esencial para determinar la extensión de la enfermedad, proporcionar información pronóstica y guiar el manejo postoperatorio. El proceso incluye:

1. Análisis citológico del líquido peritoneal (ascitis, si está presente).
2. Exploración metódica de las cavidades pélvica y abdominal; biopsia o extirpación de áreas sospechosas.
3. Evaluación cuidadosa del tumor ovárico primario y los ovarios por tamaño, afectación tumoral obvia, rotura capsular, excrecencias externas o adhesión a estructuras circundantes.
4. Biopsias de ensayo aleatorio o biopsias de estructuras en riesgo si la enfermedad parece estar limitada a la pelvis o confinada a un ovario.
5. Palpación cuidadosa de los ganglios linfáticos aórticos y pélvicos bilaterales; extirpación o muestreo de los nodos sospechosos.

La estadificación determina la extensión de la enfermedad, desde el tumor limitado a los ovarios (Estadio I) hasta la afectación con implantes tumorales fuera de la pelvis o ganglios linfáticos positivos retroperitoneales o inguinales (Estadio III), incluyendo metástasis hepáticas superficiales. La siembra microscópica de la superficie peritoneal abdominal (IIIA) o implantes tumorales intrabdominales menores de 2 cm (IIIB) también se consideran estadios avanzados.

Manejo y Tratamiento

La cirugía es el tratamiento principal para los tumores de células germinales, con el objetivo de la extirpación completa del tumor cuando sea posible. La toma de decisiones intraoperatoria es fundamental para preservar la función reproductiva en niñas y mujeres jóvenes. La quimioterapia puede utilizarse antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor, facilitando su eliminación.

Quimioterapia Adyuvante y de Rescate

La quimioterapia adyuvante se recomienda según el tipo histológico del tumor. Para el disgerminoma en estadio I y el teratoma inmaduro de bajo grado, la observación y el seguimiento son suficientes. Sin embargo, para el carcinoma embrionario en estadio I, el tumor del saco vitelino y los coriocarcinomas ováricos gestacionales en fase I, o tumores mixtos que contengan estos elementos, se requiere quimioterapia adyuvante debido al alto riesgo de recaída.

El régimen recomendado suele ser de 3 o 4 ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP), administrados cada 21 días. Los efectos secundarios de este régimen incluyen alopecia, neurotoxicidad y nefrotoxicidad inducida por cisplatino, fibrosis pulmonar inducida por bleomicina, y raramente leucemia aguda inducida por etopósido.

Para pacientes con enfermedad avanzada o recurrente, incluso con resección incompleta, el pronóstico sigue siendo bueno con tasas de curación del 60-80% utilizando 4-6 ciclos de BEP. En caso de recurrencia, los pacientes tratados inicialmente solo con cirugía pueden ser tratados con BEP. Aquellos que recibieron quimioterapia adyuvante y recaen más de 6 semanas después del tratamiento pueden ser re-tratados con un régimen basado en platino. La quimioterapia de altas dosis con carboplatino y etopósido, junto con apoyo de células madre, puede ser una opción para la enfermedad que reaparece.

Papel de la Radioterapia

A pesar de la notable radiosensibilidad del disgerminoma, la radioterapia rara vez se utiliza hoy en día. Esto se debe a que la quimioterapia es igualmente o más eficaz, menos tóxica y permite la preservación de la función gonadal. Además, se considera que la quimioterapia primaria es menos propensa a comprometer la terapia de rescate si el paciente recae después del tratamiento primario.

Pronóstico y Calidad de Vida

El pronóstico para los tumores de células germinales es generalmente favorable cuando el cáncer puede extirparse completamente mediante cirugía. Con el tratamiento adecuado, los niños con enfermedad en estadio 1 o 2 tienen una tasa de curación superior al 90%. En los casos más avanzados (estadios 3 o 4), las tasas de supervivencia son de alrededor del 80-85%. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes presenta metástasis en el momento del diagnóstico, siendo los pulmones, el hígado y los ganglios linfáticos los lugares más comunes.

Para las niñas y mujeres jóvenes tratadas con éxito, las preguntas sobre su capacidad para concebir y llevar adelante un embarazo en el futuro son importantes. Varios estudios confirman que la mayoría de estas mujeres jóvenes tratadas con cirugía conservadora de la fertilidad, con o sin quimioterapia, son capaces de concebir y tener hijos, sin un aumento en los defectos de nacimiento o abortos espontáneos.

Los supervivientes de cáncer infantil deben someterse a controles al menos una vez al año para detectar posibles efectos secundarios a largo plazo o efectos tardíos del tratamiento.

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