El estreñimiento es una de las patologías más comunes en la infancia y un motivo frecuente de consulta médica. Afecta a un porcentaje significativo de la población infantil, estimándose entre el 0,3 y el 8% según datos de la Asociación Española de Pediatría, aunque otras cifras manejan una prevalencia que oscila entre el 0,7 y el 29,6%. Se presenta en un 3-5% de las consultas de Atención Primaria y en un 10-25% de las consultas especializadas de Gastroenterología Infantil.
El concepto de estreñimiento es un diagnóstico clínico que no se define únicamente por la frecuencia de las deposiciones. Se considera estreñimiento cuando un niño tiene una frecuencia de defecación menor de tres veces por semana o más de cuatro días sin defecar, experimenta retención fecal (quiere defecar pero no puede) o cuando la defecación es dolorosa. En estos casos, no importa tanto el número de veces que el bebé haga caca, sino su consistencia y la forma de expulsarla.
Síntomas Asociados al Estreñimiento
El estreñimiento no solo se relaciona con el número de veces que el niño o niña acude al baño, sino también con las características de las deposiciones (heces duras y de gran tamaño) y los síntomas asociados que presentan los más pequeños. Estos pueden incluir:
- Dolor o sangrado con la defecación (debido a pequeñas heridas en el ano, llamadas fisuras anales).
- Dolor abdominal intermitente (abdominalgia).
- Pérdidas fecales (encopresis).
- Irritabilidad.
- Pérdida de apetito.
- Distensión abdominal.
- Enlentecimiento de la curva de crecimiento.
La encopresis aparece cuando el recto se habitúa a estar distendido, anulándose el deseo de defecar, especialmente cuando la defecación es difícil y dolorosa. Esto provoca fugas fecales y ensuciamiento. El dolor abdominal recurrente (DAR) puede afectar hasta el 50% de los niños con estreñimiento. En menor frecuencia, pueden presentarse casos de prolapso rectal.
Para describir las deposiciones de manera sencilla y visual, se dispone de la escala de Bristol, que permite evaluar su forma.
Causas del Estreñimiento en Niños
Aproximadamente, un 95% de los casos de estreñimiento infantil no tienen una causa orgánica reconocida, siendo clasificados como estreñimiento funcional. Este tipo de estreñimiento se debe a varios factores de carácter hereditario, psicológico, educacional y/o dietético, como apunta la doctora Sarah Barnes, cirujana pediátrica de Vithas Las Palmas.
Momentos Clave para la Prevención
El patrón defecatorio normal varía con la edad. La doctora Barnes destaca tres momentos clave en los que se debe actuar para prevenir la aparición de estreñimiento:
- La introducción de la alimentación complementaria.
- El control de esfínteres.
- El inicio de la escolarización.
Cuando los niños crecen, el estreñimiento podría aparecer si no adquieren buenos hábitos dietéticos y una rutina para ir al baño sin esfuerzo ni dolor.
Factores Alimentarios
La alimentación influye significativamente en el ritmo intestinal. Uno de los puntos clave para la prevención del estreñimiento infantil radica en que tengan una alimentación rica en fibra y beban habitualmente líquidos. Los hábitos dietéticos incorrectos, como el abuso de precocinados y dulces, y la baja ingesta de alimentos de la dieta mediterránea (frutas, verduras, legumbres), contribuyen al problema.
Rol de la Leche Materna y Artificial
El estreñimiento en los bebés es una preocupación frecuente para los padres, especialmente las dudas sobre la frecuencia de las deposiciones. Como regla general, es difícil que un bebé alimentado con lactancia materna tenga estreñimiento, siendo más común en aquellos que toman biberones de fórmula.
- Los bebés amamantados comienzan sus deposiciones a partir del tercer o cuarto día de vida. Lo normal en los dos primeros meses es que realicen de cuatro a seis deposiciones al día.
- A partir del primer mes, los bebés amamantados pueden dejar de defecar durante varios días, pero cuando lo hacen, la deposición será más abundante y blanda, debido a que la leche materna apenas contiene residuos.
- Los niños que reciben lactancia materna presentan un reflejo gastrocólico más repetido, lo que favorece la deposición.
En el caso de bebés alimentados con leche de fórmula, también se esperan de cuatro a seis deposiciones blandas en el primer mes, aunque más abundantes. El cambio de leche materna a artificial puede disminuir el número de deposiciones. Es crucial seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a la cantidad de agua para asegurar una adecuada hidratación. En estudios científicos se ha demostrado que la dieta de la madre influye en la composición de la leche materna. Además, existen fórmulas de preparados lácteos diseñadas para contrarrestar el estreñimiento.
Inmadurez del Esfínter Anal y Factores Psicológicos
Otras veces, el estreñimiento se debe a la inmadurez del niño. El esfínter del ano, que al principio está abierto de forma permanente, madura y se cierra, requiriendo que el niño aprenda a abrirlo voluntariamente. Los bebés pueden apretar, ponerse rojos y quejarse antes de una deposición blanda y normal.
El estreñimiento infantil puede presentar un componente psicológico. La inmadurez de los intestinos provoca lentitud en las deposiciones. El comienzo de la etapa escolar es otro momento crucial, ya que los niños permanecen horas sentados, aguantando las ganas de defecar y, a veces, rechazan los baños públicos, lo que puede iniciar actitudes retentivas. Factores como el estrés (circunstancias familiares adversas, problemas escolares) también se asocian significativamente al estreñimiento.
El miedo excesivo a la defecación, a menudo causado por experiencias dolorosas (fisuras anales, dermatitis perianal), lleva al niño a adoptar posturas retentivas: estirar las piernas, balancearse, contraer la musculatura pélvica y glútea, anulando el reflejo anal excitador (RAE).
Enfermedades a Descartar: Enfermedad de Hirschsprung
Es fundamental descartar precozmente la enfermedad de Hirschsprung (EH), que afecta a 1 de cada 5000 recién nacidos. Consiste en la ausencia de células ganglionares en la pared intestinal. Su diagnóstico temprano es crucial, ya que puede complicarse con enterocolitis grave y sepsis. Se debe sospechar EH ante un lactante estreñido que comienza con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal, una ampolla rectal vacía y un esfínter hipertónico en un niño con alteración nutricional que presenta estreñimiento y deposiciones acintadas.
Diagnóstico del Estreñimiento Infantil
El diagnóstico del estreñimiento debe realizarse en Atención Primaria. Ante un niño con estreñimiento, es esencial realizar una minuciosa anamnesis y un examen físico detallado, que a menudo son suficientes para establecer el diagnóstico.
Anamnesis y Examen Físico
Es fundamental conocer el momento de inicio del problema (desde el nacimiento o posterior modificación de hábitos). Se debe hacer un registro de las deposiciones (frecuencia, color, consistencia, tamaño) y la actitud del niño frente a ellas (si las rechaza, si llora). Para ello, se pueden usar calendarios y escalas. Es importante preguntar si hay dolor o sangrado con la defecación, e interrogar sobre la alimentación del niño para detectar errores nutricionales.
También se debe realizar un examen de la región anal y perianal, descartando erosiones, tumefacciones o malformaciones (ano imperforado). La exploración neurológica de la zona, incluyendo extremidades inferiores, es importante para valorar el tono y fuerza muscular. El tacto rectal, si bien no es de rutina en estreñimiento no complicado, permite valorar el tono del esfínter y la presencia de heces. En niños reacios, es crucial ganar su confianza.
Exploraciones Complementarias
Si el niño presenta un buen estado nutricional y una exploración física normal, rara vez se requieren más pruebas diagnósticas. En otros casos, las pruebas se dirigen a la sospecha clínica (alergia, hipotiroidismo, hipercalcemia). No se deben solicitar estudios de laboratorio de rutina.
Las pruebas más específicas incluyen:
- Enema opaco: Visualiza la morfología del colon distal, que en la EH puede mostrar zonas de estenosis seguidas de dilataciones.
- Manometría anorrectal: Analiza los reflejos de la defecación y el funcionamiento de los esfínteres, útil en casos graves para descartar EH (ausencia de reflejo anal inhibitorio).
- Biopsia rectal: Confirma el diagnóstico, mostrando ausencia de células ganglionares en EH o aumento en displasia neuronal intestinal.
Tratamiento y Prevención del Estreñimiento Infantil: Consejos del Pediatra
El tratamiento del estreñimiento infantil es multidisciplinar y difiere del de los adultos. Requiere la colaboración del paciente y su familia, así como la empatía y confianza con el equipo médico. En la medida de lo posible, se debe buscar la colaboración de profesores y cuidadores. Es fundamental concienciar a padres, cuidadores y al propio niño sobre la importancia de adquirir hábitos correctos.
Guía de estreñimiento funcional para padres
1. Reeducación del Hábito Defecatorio y Rutinas
Los más pequeños de la casa deben acostumbrarse a defecar después de las comidas y crear un horario habitual para ir al baño. Tras las comidas aparece el reflejo gastrocólico, que favorece el inicio de la defecación, siendo un momento apropiado. Es aconsejable que no tengan distracciones para que puedan concentrarse durante la deposición en un periodo no superior a los 10 o 15 minutos.
Cuando el estreñimiento ya está instaurado, se debe reeducar la conducta: el niño debe dedicar al menos diez minutos después de cada comida a sentarse en el WC, sin distracciones y con un apoyo firme para los pies (banqueta, silla). Hay que insistir en que reconozca y atienda la necesidad en el momento y lugar que se presente, aunque al principio puede necesitar lugares cómodos y familiares.
2. Consejos sobre Postura e Higiene
Si los progenitores observan posturas de retención (cruce de piernas, bailoteos), es recomendable animar al niño a ir al baño. No es aconsejable que se acostumbren a aguantar las ganas ni que adopten posturas incómodas. Deben apoyar los pies en el suelo o en un banquillo para facilitar la prensa abdominal y evitar hacer fuerza con el suelo pélvico, lo que reduciría el riesgo de fisuras anales y fobia a la defecación. Para los más pequeños, se recomiendan orinales rígidos o adaptadores de váteres para evitar que se hundan.
3. Importancia de la Dieta y la Hidratación
Una alimentación rica en fibra y una hidratación adecuada son esenciales para prevenir y tratar el estreñimiento. Se tiende a cometer el error de aumentar la fibra solo cuando el estreñimiento es agudo, lo cual puede empeorar el cuadro al aumentar el volumen de heces ya impactadas. La fibra es fantástica para prevenir el estreñimiento.
Fibra en la Dieta
Se debe asegurar una adecuada ingesta de fibra de forma habitual, no solo en momentos de estreñimiento. Se recomiendan dosis de 5 gramos al día a partir de los 6 meses y, en mayores de 2 años, la dosis en gramos se obtiene al sumar 5 más la edad del niño (ej. 13 gramos a los 8 años). Es recomendable que los más pequeños tomen frutas con piel (ciruelas, peras), ricas en fibra, e ingieran verduras en guisos, sopas y potajes casi a diario. Ofrecer la fruta en trozos en lugar de zumo conserva la mayoría de la fibra. La gente que consume fibra de forma habitual previene la incidencia de determinados cánceres, como el cáncer de colon.
Los niños mayores de un año no necesitan más de 400-500 ml de leche al día; vigilar que no beban cantidades industriales de leche, ya que un exceso puede influir negativamente.
Hidratación Adecuada
Además de la fibra, es crucial una correcta hidratación para que la fibra sea efectiva. Esto permite que el volumen de las heces aumente y favorezca el peristaltismo intestinal. Los niños deben beber mucha agua y otros líquidos como jugos de frutas y verduras endulzados naturalmente y sopas claras para ayudar a que la fibra funcione mejor y evitar la deshidratación.
4. Uso de Laxantes y Tratamiento Farmacológico
En casos de estreñimiento instaurado o agudo, puede ser necesario recurrir a fármacos. Lo primero es tratar las lesiones anales (fisuras) acudiendo al pediatra. Es importante administrar un medicamento que ablande las deposiciones y estimule las ganas de defecar. Aunque se realicen deposiciones al inicio del tratamiento, este debe mantenerse el tiempo indicado por el pediatra para regularizar el tránsito.
Los laxantes de primera línea actualmente son orales y muy seguros, bien tolerados y sin efectos secundarios, como los macrogoles (polietilenglicol). La dosis recomendada para la desimpactación es de 1-1,5 g/kg/día cada 12 horas, durante 2-3 días. Se deben desterrar la idea de que los enemas o supositorios son más efectivos; cuanta menos medicación rectal, mejor. En niños pequeños, están prohibidos los laxantes muy fuertes, siendo los más usados los supositorios de glicerina, el lactitol y la lactulosa.
El objetivo de la fase de mantenimiento es evitar la acumulación de heces, para lo cual son fundamentales las medidas higiénico-dietéticas y el uso de laxantes (osmóticos, lubricantes o secretores) para asegurar una evacuación intestinal correcta.
5. Masajes Abdominales y Técnicas de Relajación para Bebés
En bebés, los masajes abdominales contribuyen a aliviar el estreñimiento y pueden mejorar el tránsito intestinal. Se realizan círculos en sentido a las agujas del reloj, comenzando por el ombligo. La manipulación suave de las piernas también puede ayudar, especialmente en casos de disquecia del lactante. Un baño relajante puede ser beneficioso, ya que el estrés puede agravar las dificultades al evacuar. Es fundamental evitar las estimulaciones rectales.
6. Refuerzo Positivo
Cuando el estreñimiento tiene un componente psicológico, es fundamental reforzar positivamente y elogiar los intentos y logros del niño, pero sin exagerar. No conviene reñir si se producen escapes ni mostrar un exceso de preocupación, subraya la doctora Barnes. Se pueden combinar estas estrategias con métodos de refuerzo positivo, como sistemas de recompensas con cartulinas y pegatinas.
El Rol del Pediatra y la Familia
Los padres de niños con estreñimiento consultan frecuentemente por diversos síntomas, pero el estreñimiento se trata. Debemos insistir en dar buenos aportes de alimentos ricos en fibra de forma habitual, no solo cuando los niños están estreñidos. El pediatra es clave para guiar a las familias, ofrecer pautas, y, si es necesario, prescribir el tratamiento farmacológico adecuado, desterrando mitos y brindando tranquilidad.