Diabetes y Gestación: Un Enfoque Integral en el Diagnóstico y Manejo

Con el fin de proveer bases para un mejor entendimiento y manejo de la paciente diabética embarazada, se hace una revisión que incluye el mecanismo de secreción de la insulina, la etiopatogenia y fisiopatología de la diabetes mellitus, y el metabolismo en la embarazada diabética. Igualmente, se hace énfasis en los distintos criterios de clasificación (clínicos o bioquímicos), recalcando el papel que juega el test de O'Sullivan como prueba tamiz en la detección de la diabetes mellitus (D.M.) y/o intolerancia a los carbohidratos (CHO) durante la gestación. También se analiza la respuesta fetal a la D.M.

Introducción a la Diabetes en el Embarazo

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrinometabólica que con mayor frecuencia coincide con el embarazo. Se caracteriza por una insuficiencia insulínica absoluta o relativa, que conlleva una alteración en la movilización y aprovechamiento de la glucosa por parte de las células. Durante la gestación, principalmente en la segunda mitad, se produce un efecto diabetógeno por el aumento de hormonas hiperglucemiantes como el cortisol, lactógeno placentario, prolactina y progesterona, lo que provoca resistencia a la insulina. Este efecto va aumentando a medida que avanza la gestación. Si la reserva pancreática responde adecuadamente, no habrá alteraciones en el metabolismo de la glucosa, pero si esta reserva está disminuida, aparecerá la diabetes gestacional. No se trata de un déficit absoluto de insulina, que puede segregarse en cantidad incluso superior a lo normal, sino de una mayor resistencia a esta hormona.

A lo largo de las últimas décadas, aunque la morbimortalidad maternoinfantil se ha reducido significativamente, cambios sociales y demográficos, como la mayor edad de las gestantes y un crecimiento en la prevalencia de enfermedades crónicas previas (como la obesidad y la diabetes), han contribuido a un incremento en las enfermedades médicas durante el embarazo. Esto resalta la necesidad de obras prácticas que aborden estas patologías, facilitando los procesos de toma de decisiones en la asistencia y los cuidados de la mujer embarazada.

Clasificación y Epidemiología

En el embarazo, la diabetes se clasifica en pregestacional, identificada antes del inicio de la gestación, y gestacional, aquélla diagnosticada en el curso del embarazo, que frecuentemente desaparece tras el parto. Se conoce que en el 0.2-0.3% de todos los embarazos la mujer ha tenido diabetes previa a la gestación, y la diabetes gestacional complica el 1-14% de los embarazos. La incidencia poblacional de diabetes gestacional varía aproximadamente entre un 2 y un 14%, según etnias, criterios diagnósticos y áreas poblacionales estudiadas.

Factores de Riesgo y Comorbilidades

La diabetes gestacional se caracteriza como aquel trastorno que ocurre dentro de los primeros trimestres del embarazo, pudiendo causar complicaciones en la salud a corto y largo plazo. Entre las causas que más inciden en el desarrollo de este trastorno en la población de mujeres gestantes, se encuentran factores relacionados con la alimentación y el sedentarismo, donde el consumo de alimentos calóricos y la falta de actividad física son relevantes, tomando en cuenta también los antecedentes familiares. Sin embargo, también existen causas socioeconómicas o geográficas.

La aparición de diabetes gestacional supone un riesgo aumentado para la mujer de desarrollar diabetes del adulto a lo largo de su vida (en torno a un 20-30%).

Diagnóstico de la Diabetes Gestacional

En un centro hospitalario, se realiza una prueba de cribado a todas las gestantes, con una sobrecarga oral con 50 g de glucosa en las semanas 24 o 28, o en los tres trimestres si existen factores de riesgo. Si la glucemia a la hora es ≥ 140 mg/dl, se realiza una sobrecarga oral con 100 g.

El diagnóstico de diabetes gestacional viene dado por el hallazgo de dos valores patológicos en la sobrecarga de 100 g, o si la determinación de dos glucemias basales en dos ocasiones supera los 126 mg/dl, o una determinación casual con glucemia > 200 mg/dl. Se toman como referencia los valores del segundo Workshop del National Diabetes Data Group:

• Ayunas: 105 mg/dl
• 1 h: 190 mg/dl
• 2 h: 165 mg/dl
• 3 h: 145 mg/dl

El criterio de la OMS exige una glicemia > 140 mg/dl a las dos horas de postcarga con 75 g de glucosa oral para hacer el diagnóstico de diabetes gestacional.

Complicaciones Materno-Fetales

El desequilibrio endocrinológico en la diabetes gestacional supone un riesgo para el feto, tanto en su desarrollo intrauterino como en posibles complicaciones a largo plazo. Las complicaciones pueden incluir muerte fetal intraútero, retraso de crecimiento intrauterino y macrosomía fetal, entre otras.

La alteración más característica en los fetos de madre diabética es la macrosomía fetal, debido a la hiperglucemia materna y la hipersecreción insulínica fetal, lo que condiciona un estado anabólico con un crecimiento fetal desproporcionado y un aumento del tejido adiposo. Estos fetos presentan mayores dificultades durante el parto y mayor frecuencia de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hipocalcemia, síndrome de distrés respiratorio, policitemia, infecciones, etc.). La aparición de estas complicaciones fetales está en relación con un peor control metabólico durante la gestación.

Manejo Terapéutico y Seguimiento

El objetivo principal en la diabetes gestacional es mantener un estado de euglucemia, con glucemias basales entre 60 y 90 mg/dl y 1 h posprandiales menores de 140 mg/dl. Gracias a los avances en la insulinoterapia, así como a una mejora en los métodos de control fetal, se ha conseguido en muchos casos resultados perinatales en las pacientes con diabetes gestacional comparables a los obtenidos en las gestaciones normales.

El control del crecimiento fetal mediante ecografía es un arma importante en estas gestaciones para detectar una posible macrosomía fetal. A pesar de que la ecografía posee un amplio margen de error en la estimación del peso fetal, la realización de ecografías seriadas puede contribuir a detectar el inicio de un crecimiento disarmónico.

Estudio Descriptivo de Diabetes Gestacional

Un estudio descriptivo y retrospectivo se realizó en mujeres de raza caucásica, con gestación única, controladas en la consulta de Alto Riesgo Obstétrico en el Complexo Hospitalario de Ourense, que desarrollaron una diabetes gestacional entre enero de 2001 y enero de 2004. El objetivo de este estudio fue la identificación de grupos de riesgo dentro de las pacientes diabéticas gestacionales para el desarrollo de complicaciones perinatales.

Metodología del Estudio

Para el estudio, se analizaron 133 historias, excluyendo 18 mujeres que finalizaron su gestación en otro centro, por lo que el estudio estadístico se realizó con 115 pacientes. Se recogieron los siguientes datos:

• Antecedentes familiares y personales: grado y línea de herencia de diabetes, edad al inicio de la gestación, historia de hipertensión arterial, enfermedad endocrina previa, diabetes gestacional previa, tabaquismo, número de gestaciones, partos y abortos previos, historia de infertilidad, fetos muertos y macrosómicos previos.
• Gestación actual: edad gestacional al diagnóstico de la diabetes gestacional, índice de masa corporal (IMC) al inicio de la gestación, determinación de fructosamina, hemoglobina glucosilada (HbA1c), TSH, anticuerpos antitiroideos y T4 libre.
• Patología gestacional asociada: desarrollo de enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), muerte fetal, alteraciones tiroideas, amenaza de parto prematuro.
• Seguimiento ecográfico: alteraciones en el crecimiento (exceso o defecto), alteraciones en el líquido amniótico (exceso, defecto).
• Tratamiento: dieta (kcal/día), edad gestacional de inicio de insulinoterapia y dosis máxima de insulina diaria requerida previa al parto.
• Finalización de la gestación: edad gestacional, finalización espontánea o programada por mal control metabólico, sospecha de RCIU, sospecha macrosomía, embarazo cronológicamente prolongado (ECP), rotura prematura de membranas (RPM), cesárea electiva, oligoamnios, hidramnios.
• Parto: vía y tipo de parto, peso del recién nacido, Apgar al minuto y a los 5 min, complicaciones maternas en el parto y puerperio (distocia de hombros, desgarro del canal del parto, hematoma, hemorragia en puerperio inmediato, anemia, patología puerperal infecciosa).
• Índice ponderal fetal de Rohrer: peso neto del recién nacido entre el peso medio (p50) para la edad gestacional y el sexo según las tablas de Lubchenco.
• Complicaciones fetales: ictericia, policitemia, hipoglucemia (leve o grave), hipocalcemia, síndrome de distrés respiratorio, traumatismos, infecciones, malformaciones.

Para el seguimiento ecográfico se utilizó el ecógrafo Philips HDI 4000, usando las curvas de crecimiento fetal de Hadlock. Se diagnosticó defecto de crecimiento cuando el perímetro abdominal estaba por debajo del percentil 10 y exceso de crecimiento si superaba el percentil 90. Los datos estadísticos se analizaron con SPSS v11.0, aceptándose un nivel de significación p < 0,05.

Resultados Descriptivos

La edad media de las pacientes fue de 32,89 años (IC del 95%, 23,30-42,47). El 53% de las mujeres tenían antecedentes familiares de diabetes. El 6,36% presentaba antecedentes personales de hipertensión arterial, y un porcentaje similar tenía historia de enfermedad endocrina previa.

El 40,9% de las mujeres eran primigestas, el 26,1% secundigestas, el 22,6% tercigestas, y el 10,4% tenían cuatro o más gestaciones previas. El 28,9% de los casos tenía historia de uno o dos abortos previos. La prevalencia de diabetes gestacional en el medio estudiado se situó en torno al 4,2%. El antecedente de diabetes gestacional incrementó el riesgo de presentar dicha patología en una gestación posterior a un 20,59% en esta serie.

La edad gestacional media al diagnóstico de la diabetes gestacional fue de 27,41 semanas (IC del 95%, 13,69-41,13) y el IMC medio al inicio de la gestación fue de 26,32 (IC del 95%, 16,28-36,36).

Los valores medios de la fructosamina al diagnóstico y próximos al parto fueron de 212,03 µmol/l y 209,14 µmol/l, respectivamente. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) al diagnóstico presentó un valor medio del 4,71%, y próximo al parto del 4,83%.

Todas las pacientes se trataron con una dieta de 2.000-2.300 kcal, y un 25,22% precisaron tratamiento con insulina. En estas últimas, la edad gestacional media de inicio de la insulinización fue de 29,41 semanas y la dosis media de insulina requerida al final de la gestación, de 14,79 unidades/día.

Un 24,3% de las mujeres presentó distintas patologías asociadas a la gestación, destacando:

• RCIU (12,2%)
• Hipotiroidismo (9,2%)
• Enfermedad hipertensiva de la gestación (6,2%)
• Amenaza de parto prematuro (6,1%)

El crecimiento fetal se consideró normal en un 71,3% de los casos; se sospechó un exceso de crecimiento en un 13,9% y un crecimiento deficiente en un 14,8%. La media del índice ponderal fetal para exceso de crecimiento fue 1,266 y para crecimiento deficiente fue 0,83. Se diagnosticó oligoamnios en un 18,3% e hidramnios en un 4,3%.

El IMC medio al final de la gestación fue de 29,12, y el 81,4% de las mujeres estaba por encima de 25.

Los motivos de finalización del embarazo incluyeron:

• Espontánea (40,7%)
• Mal control metabólico (17,7%)
• RCIU (10,6%)
• RPM (8%)
• Sospecha de macrosomía (5,3%)
• Indicación obstétrica (5,3%)
• Término-ECP (4,4%)
• Oligoamnios (3,5%)
• Preeclampsia (2,7%)
• Hidramnios (1,8%)

La edad gestacional media en el momento del parto fue de 38,37 semanas. Se produjo un parto eutócico en un 57,5% de los casos, partos instrumentales en un 11,5% y cesárea en un 31% de las gestantes.

Las complicaciones maternas durante o derivadas del parto incluyeron desgarro del canal del parto (8%), distocia de hombros (5,3%), hematoma (9,7%), pérdida hemática importante (6,2%) y un caso de endometritis puerperal.

En cuanto a los neonatos, un 11,5% tuvo un peso ≤ 2.500 g y un 3,6% ≥ 4.000 g. El índice ponderal fetal fue ≤ 0,8 en el 10,6% y ≥ 1,3 en el 7,1%. El índice de Apgar ≤ 6 se calculó en el primer minuto en un 2,7% y a los 5 min en un 1,8%.

La complicación neonatal más frecuente fue la hipoglucemia (49,1%), aunque más de la mitad de los casos fueron leves y asintomáticos. También se observó ictericia (25,9%) y dificultad respiratoria (18,8%), con 8 casos de distrés respiratorio moderado que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Otras complicaciones fueron policitemia (12,5%), hipocalcemia (4,5%), trauma obstétrico (2,7%) e infección neonatal (2,7%).

Análisis Estadístico Bivariante

El análisis estadístico reveló correlaciones significativas:

• Correlación positiva estadísticamente significativa entre la edad gestacional al diagnóstico de la diabetes y la edad gestacional al inicio del tratamiento con insulina (Pearson: 0,661, p < 0,000).
• Correlación negativa estadísticamente significativa entre la edad gestacional al diagnóstico y la dosis de insulina máxima requerida (Pearson: -0,338, p < 0,000).
• Correlación estadísticamente significativa entre el IMC al inicio de la gestación y la dosis de insulina previa al parto (Pearson: 0,247, p = 0,008).
• Relación estadísticamente significativa entre la dosis de insulina máxima previa al parto y el índice ponderal fetal (Pearson: 0,298, p < 0,005).
• Correlación estadísticamente significativa entre las complicaciones maternas durante el parto (suma de desgarro perineal, disminución de hemoglobina > 3 puntos, hematoma e infección) y las complicaciones neonatales observadas (Pearson: 0,207, p < 0,05).
• Aunque no fue estadísticamente significativa (p > 0,05), se observó una correlación negativa (Pearson: -0,177) entre el IMC al inicio de la gestación y la edad gestacional al diagnóstico de la diabetes, destacándose su significación clínica.

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